Кластерная головная боль: симптомы и лечение

Человек с кластерной головной болью может годами ходить по врачам, прежде чем услышит правильное название своей болезни. В опросе 1134 пациентов в США диагноза ждали в среднем более 5 лет, и лишь 21% получили его при первом обращении^[1]. При этом приступ, который люди называют самой сильной болью в жизни, часто удается снять за четверть часа обычным медицинским кислородом^[2].

Что такое кластерная головная боль

Кластерная головная боль относится к первичным, то есть она сама является болезнью, а не симптомом другой. Это один из самых интенсивных видов головной боли: внезапная, очень сильная и односторонняя. Приступы идут сериями, которые называют «кластерами» (от английского cluster, гроздь). Без лечения каждый приступ длится от 15 минут до 3 часов и повторяется с частотой от одного раза через день до 8 раз в сутки^[3].

Болеет примерно 0,1% людей, то есть один человек из тысячи^[4]. Мужчин среди пациентов традиционно втрое больше, а первые приступы чаще всего появляются в 20–40 лет^[3]. Более новые данные показывают меньшую разницу между полами: части женщин раньше ошибочно ставили мигрень^[4].

Особенности кластерной головной боли:

• Ремиссии и активные периоды. Активный период обычно длится 1–2 месяца^[5], а затем наступает ремиссия на месяцы или годы. Примерно у 10–15% людей таких перерывов нет, и врачи говорят о хронической форме^[3].
• Локализация боли. Боль сосредоточена вокруг или позади одного глаза, над бровью или в виске^[3]. Она настолько интенсивна, что люди описывают ее как невыносимую.

Из-за экстремальной силы боли кластерную головную боль иногда называют «суицидальной». В том же американском опросе мысли о самоубийстве были у 55% пациентов, а почти каждый пятый потерял работу из-за приступов^[1].

Причины кластерной головной боли

Точная причина кластерной головной боли до сих пор неизвестна^[6]. Исследования указывают на несколько механизмов, которые работают вместе.

Основные факторы:

• Дисфункция гипоталамуса. Гипоталамус (участок мозга, который управляет суточными ритмами, сном и гормонами) работает как внутренние часы. Его вовлечение объясняет, почему приступы приходят в один и тот же час суток и в определенные времена года^[5]. По современным данным, гипоталамус скорее усиливает или ослабляет боль, чем сам запускает приступ^[5].
• Тригеминально-вегетативный рефлекс и CGRP. Во время приступа одновременно включаются тройничный нерв, отвечающий за чувствительность лица, и парасимпатические нервные волокна. Первый дает боль, вторые вызывают слезотечение, насморк и покраснение глаза с той же стороны^[5]. Болевой сигнал передает в том числе CGRP (пептид, связанный с геном кальцитонина), вещество из окончаний тройничного нерва: его уровень в крови во время приступов растет, а лекарства, блокирующие CGRP, помогают при эпизодической форме^[5].
• Генетическая предрасположенность. Примерно в 5% случаев болезнь передается в семье^[3]. В итальянском исследовании у родственников первой линии риск заболеть был в 39 раз выше, чем в общей популяции^[7].

Дополнительные факторы:

• Сезонные изменения. Многие пациенты замечают обострения весной и осенью. Даже поисковые запросы о кластерной боли в Google за 10 лет учащались именно в эти времена года^[8]. Вероятно, гипоталамус реагирует на изменение продолжительности светового дня.
• Реакция на внешние триггеры. Во время активного периода приступ надежнее всего провоцируют алкоголь и нитроглицерин^[3]. Роль нитритов в копченостях или яркого света подтверждена значительно слабее.
• Курение. Среди людей с кластерной болью курильщиков очень много: в немецкой группе из 246 пациентов курили 65,9%^[9]. Контакт с табаком связан с более тяжелым течением и переходом в хроническую форму^[10], так что вред курения для таких людей еще ощутимее.

Механизмы болезни еще изучают, но открытие роли CGRP уже дало новый класс лекарств для профилактики.

Симптомы кластерной головной боли

Распознать кластерную боль среди других видов помогают несколько признаков. Во время приступа она всегда односторонняя.

Основные симптомы:

• Интенсивная, резкая, жгучая или пронизывающая боль. Локализуется позади глаза, в области лба или виска^[6].
• Цикличность приступов. Приступы часто приходят в один и тот же час, чаще всего ночью: в опросе пациентов пик приходился на промежуток от полуночи до 3 часов ночи^[1]. Ночные приступы бывают и при гипнической головной боли, поэтому самостоятельно ставить себе диагноз по этому признаку не стоит.

Дополнительные проявления со стороны боли^[3]:

• Слезотечение на стороне боли.
• Покраснение глаза.
• Опущение века (птоз) или сужение зрачка.
• Заложенность или насморк в одной ноздре.
• Покраснение или повышенная потливость лица.

Характерные особенности:

• Приступы начинаются внезапно и так же быстро заканчиваются^[6].
• Боль локализуется с одной стороны головы, хотя изредка при следующих приступах сторона может меняться.
• Пациенты часто испытывают беспокойство: ходят по комнате, раскачиваются, не могут сидеть или лежать. Так вели себя во время приступов 67,9% пациентов^[9].

Такую боль стоит показать неврологу уже после первых приступов, потому что схему лечения подбирают под конкретную форму болезни.

Как кластерная головная боль отличается от других видов головной боли?

Кластерную боль часто путают с мигренью, головной болью напряжения или синуситом, и именно это затягивает диагноз.

Мигрень

• Мигрень часто сопровождается пульсирующей болью, которая локализуется преимущественно на одной стороне головы.
• Приступы мигрени обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету (фотофобия) и звукам (фонофобия).
• Эти симптомы встречаются и при кластерной боли: в группе из 246 пациентов свето- или звукобоязнь во время приступов была у 61,2%, тошнота или рвота у 27,8%^[9]. Отличают ее более короткие приступы, боль вокруг глаза со слезотечением и насморком с той же стороны и беспокойство. Человек с мигренью обычно стремится лечь в тишине и темноте.

Головная боль напряжения

• Головная боль напряжения обычно умеренная или тупая и ощущается с обеих сторон головы, часто как сдавливание «обручем».
• Она не имеет острой локализации и не сопровождается другими выраженными симптомами.
• Боль при кластерном приступе всегда односторонняя, и ее интенсивность намного выше, чем при головной боли напряжения.

Синусовая боль

• Синусовая боль является симптомом синусита и вызывается воспалением в околоносовых пазухах.
• Она сопровождается ощущением давления в области носа, лба и щек, часто вместе с выделениями из носа, повышенной температурой и общим недомоганием.
• С воспалением кластерная боль не связана и имеет резкий, жгучий характер боли, которая локализуется преимущественно вокруг одного глаза.
• Насморк при кластерной боли длится только во время приступа и исчезает вместе с болью, тогда как при синусите выделения держатся днями.

Коротко: если односторонняя боль у глаза каждый день приходит в один и тот же час, с той же стороны слезится глаз и закладывает нос, а человек не может усидеть на месте, это повод проверить именно кластерную головную боль.

Триггеры кластерной головной боли

Приступы могут запускать определенные факторы, которые называют триггерами. Они различаются у разных людей, но некоторые встречаются особенно часто.

Основные триггеры:

• Алкоголь и табак. Половина пациентов в немецкой группе называли алкоголь триггером приступов^[9], а в американском опросе чаще всего приступ провоцировало пиво^[1]. Табачный дым тоже относится к известным провокаторам^[6].
• Яркий свет. Некоторые люди связывают приступы с солнцем или вспышками, но убедительных данных об этом мало.
• Температурные изменения. Часть пациентов замечает приступы после горячей ванны, сауны или в перегретом помещении. Изменения погоды в опросе тоже часто называли триггером^[1].
• Еда с нитритами. Колбасы или ветчину с консервантами иногда называют провокаторами, однако доказательств этого немного.
• Медикаменты. Классический провокатор нитроглицерин: во время активного периода проба с ним вызывала приступ у 80,6% пациентов^[11]. Описаны и приступы после силденафила, средства от эректильной дисфункции^[12].
• Сильные запахи и физическая нагрузка. Духи, краска, лак для ногтей, бензин, а также интенсивные упражнения^[6].

Большинство триггеров действуют только во время активного периода^[3]. В ремиссии тот же бокал вина обычно проходит без последствий.

Лечение кластерной головной боли

Лечение преследует две цели: быстро снять приступ и не допустить новых в течение активного периода^[13]. Обычные обезболивающие здесь не годятся, поэтому нужны специфические средства.

Медикаментозное лечение

• Кислородная терапия. 100% кислородом дышат через маску без возвратного дыхания (с мешком-резервуаром) со скоростью 12–15 л/мин в течение 15–20 минут от начала приступа^[13][14]. В рандомизированном исследовании через 15 минут боли не было после 78% приступов, которые лечили кислородом, и лишь после 20% с воздухом^[2]. Серьезных побочных эффектов не наблюдали.
• Триптаны. Для приступа подходят только быстрые формы: инъекция суматриптана 6 мг под кожу и назальные формы, в частности спрей золмитриптана^[15][13]. Таблетки всасываются слишком медленно для приступа, который длится меньше часа, поэтому их для этого не используют^[6]. Триптаны тормозят передачу болевого сигнала в системе тройничного нерва.
• Верапамил. Главное средство профилактики на время кластера, в дозе от 240 мг в сутки^[13]. Он может нарушать сердечный ритм, поэтому перед началом лечения делают ЭКГ, а при высоких дозах врачи нередко повторяют ее^[16]. Эффект развивается постепенно, за несколько недель.
• Кортикостероиды. Короткий курс преднизолона (или другого гормона в равноценной дозе) служит «мостиком»: он быстро уменьшает число приступов в начале кластера, пока верапамил еще не подействовал^[13][17].
• Литий. Запасной вариант профилактики^[13]. Переносят его хуже: почти половина пациентов прекращает прием лития или топирамата из-за побочных эффектов, тогда как верапамила лишь 18%^[18].
• Блокада большого затылочного нерва. Инъекция кортикостероида с анестетиком под кожу затылка. Это один из лучше всего доказанных методов профилактики^[15], его часто используют как еще один «мостик»^[13].
• Галканезумаб. Моноклональное антитело против CGRP, которое вводят раз в месяц, показано только при эпизодической форме^[13]. В исследовании частота приступов уменьшилась вдвое и больше через 3 недели у 71% пациентов против 53% в группе плацебо^[19].

Коротко: кислород и триптаны гасят отдельный приступ, а верапамил, гормоны или блокада нерва уменьшают число приступов за весь кластер. Обычно нужны оба подхода одновременно.

Нейростимуляция и хирургическое лечение

Когда лекарства не помогают, врач может предложить другие методы:

• Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва. Это не операция: портативное устройство прикладывают к шее, и оно посылает слабые электрические импульсы. Метод действует при эпизодической форме, но не при хронической^[13], и уступает кислороду и инъекции суматриптана^[20].
• Радиочастотная абляция тройничного нерва. Разрушение части нерва не входит в стандартное лечение. С появлением нейростимуляции роль таких вмешательств при кластерной боли уменьшилась^[21].

Альтернативные методы

• Акупунктура. Убедительных доказательств ее пользы именно при кластерной боли нет, и заменить кислород или триптаны она не может.
• Биологическая обратная связь (биофидбэк). Метод обучения контролю физиологических реакций, например, напряжения мышц или сердцебиения. Он может помочь справляться со стрессом, но не останавливает приступ.

Подход к лечению

Невролог подбирает схему с учетом формы болезни (эпизодическая или хроническая), частоты приступов и сопутствующих заболеваний. Многие люди до сих пор не получают надлежащего лечения^[9], поэтому стоит прямо спрашивать врача о кислороде и инъекционных триптанах.

Профилактика кластерной головной боли

Лекарства для профилактики описаны выше. Сам человек во время активного периода может уменьшить число провокаций.

Основные меры профилактики:

• Отказ от алкоголя и табака. На время кластера от алкоголя лучше отказаться полностью, даже от небольших доз.
• Регулярный график сна. Стабильный режим помогает не сбивать суточные ритмы, с которыми связаны ночные приступы.
• Ведение дневника головной боли. Записывайте время, длительность приступа, возможный триггер и то, что помогло. Врачу это облегчит диагноз и оценку профилактики.

Другие советы:

• Избегайте перегрева и резких запахов, если замечали, что они провоцируют приступы.
• Особой диеты не существует: ограничивать продукты с нитритами имеет смысл тем, кто заметил такую связь.
• Практикуйте методы управления стрессом, например медитацию или дыхательные упражнения: они помогают легче переносить болезнь.

Когда обращаться к врачу?

Обращение к врачу обязательно в следующих случаях:

• Первый приступ или подозрение на кластерную боль. Нужен осмотр невролога и МРТ головного мозга, чтобы исключить другие причины^[4]. Похожую боль иногда дают опухоли в области гипофиза или расслоение сонной артерии, и поздний дебют болезни, в частности после 50 лет, относится к тревожным признакам^[22].
• Увеличение частоты или интенсивности приступов. Если приступы становятся чаще или длительнее, план лечения нужно пересмотреть.
• Появление необычных симптомов. Нечеткое или двоящееся зрение, онемение или слабость в руке или ноге, болезненная кожа головы, боль в челюсти при жевании требуют срочного осмотра: так может проявляться височный (гигантоклеточный) артериит. Если веко опустилось или зрачок сузился впервые в жизни, вызывайте скорую по номеру 103 или 112^[6].
• Неэффективность обезболивающих. Парацетамол и ибупрофен при кластерной боли не действуют^[6]. Если не помогают и назначенные лекарства, нужна коррекция терапии.
• Мысли о самоубийстве. Если из-за боли появляются такие мысли, скажите об этом врачу или близким либо позвоните на линию Национальной психологической ассоциации 0 800 100 102 или «Ла Страда-Украина» 116 123, а при опасности на 112. Поможет и заранее составленный план безопасности при суицидальных мыслях.

Читайте:

Громовая головная боль: причины, симптомы и риски

Громовая головная боль: что это такое, чем она отличается от мигрени, какие опасные состояния могут за ней сто...