Типы мигрени

Мигрень часто воспринимают как сильную головную боль, но врачи описывают ее как неврологическое заболевание с повторяющимися приступами. Чтобы разные врачи в разных странах говорили об одном и том же, Международное общество головной боли выпускает классификацию ICHD-3. В ней описано несколько типов мигрени, и некоторые из них вообще обходятся без боли в голове. Знать эти типы полезно, чтобы точнее описать врачу свои симптомы и не пропустить опасные признаки, которые лишь маскируются под мигрень.

Мигрень без ауры

Это самый распространенный тип. Диагноз ставят, если было не менее пяти приступов, каждый длился от 4 до 72 часов и имел как минимум два из четырех признаков: боль с одной стороны, пульсирующий характер, средняя или сильная интенсивность, усиление от обычной активности вроде ходьбы по лестнице. Во время приступа также должна быть тошнота или рвота либо одновременно чувствительность к свету и звукам^[1].

У детей и подростков приступы могут быть короче, от 2 часов, и чаще охватывают обе стороны головы. Односторонняя боль обычно появляется лишь в конце подросткового возраста^[1]. Мигрень без ауры нередко связана с менструальным циклом^[1].

Приступу могут предшествовать часы или даже сутки, когда человек уже чувствует себя иначе. Это продромальная стадия, и ее признаки стоит записывать в дневник вместе с самими приступами.

Приступ часто провоцируют определенные факторы, и у каждого человека они свои. В опросе более 1200 пациентов с мигренью о таких провокаторах сообщили 75,9%, а чаще всего они называли стресс, гормональные изменения, пропуск еды, смену погоды и нарушения сна^[2]. Типичные триггеры:

• стресс и переутомление;
• гормональные изменения, в частности перед месячными;
• пропуск приема пищи;
• недосыпание или, наоборот, слишком долгий сон;
• смена погоды и жара;
• резкие запахи и дым;
• яркий или мигающий свет;
• алкоголь;
• избыток кофеина^[3];
• отдельные продукты, например шоколад или выдержанные сыры.

Хуже всего доказана роль продуктов. В метаанализе исследований, где пациенты сами называли свои провокаторы, шоколад упоминали 13,9% людей, кофеин 12%, сыр 8%, однако реакция сильно различалась, так что отказываться от этих продуктов всем подряд не советуют^[4]. Тяга к сладкому бывает признаком продромальной стадии, поэтому шоколад, съеденный перед приступом, может оказаться первым симптомом, а не причиной^[5]. Вместе с тем почти четверть участников упомянутого опроса никаких провокаторов у себя не замечали^[2].

Мигрень с аурой

При мигрени с аурой перед головной болью или вместе с ней появляются обратимые неврологические симптомы, которые называют аурой. Классификация выделяет шесть видов ауры: зрительную, чувствительную, речевую, двигательную, стволовую и ретинальную. Каждый симптом длится от 5 до 60 минут, хотя бы один распространяется постепенно, в течение 5 минут и дольше, хотя бы один односторонний и хотя бы один «позитивный», например мерцание или покалывание^[6].

Чаще всего аура зрительная: более 90% людей с аурой хотя бы иногда видят мерцающие зигзаги, вспышки или слепые пятна^[6].

Аура похожа на транзиторную ишемическую атаку, однако имеет свои отличия. Симптомы ауры разворачиваются постепенно и часто «позитивные», тогда как при нарушении кровообращения они обычно возникают внезапно и сразу в полную силу. Критерии ICHD-3 именно поэтому и требуют постепенного распространения симптомов, ведь так лучше отличать мигрень от ишемической атаки^[6].

Аура без головной боли

Бывает и так, что аура появляется, а головная боль после нее так и не наступает. Раньше это называли ацефалгической мигренью, а в современной классификации это типичная аура без головной боли^[6].

Чаще всего так бывает у людей, которые уже переносили обычные приступы мигрени, но иногда аура без боли впервые появляется в зрелом возрасте. Если аура возникла впервые после 40 лет, состоит только из «негативных» симптомов, например выпадения половины поля зрения, или длится слишком долго либо слишком коротко, врач должен прежде всего исключить преходящее нарушение мозгового кровообращения. Без типичной головной боли распознать ауру сложнее, поэтому здесь часто нужно обследование^[7].

Коротко: аура мигрени нарастает постепенно, длится до часа и проходит полностью, а внезапная слабость, онемение или потеря речи без такого нарастания требуют немедленной помощи.

Эпизодическая и хроническая мигрень

У большинства людей эпизодическая мигрень, когда между приступами проходят дни или недели. Если же головная боль беспокоит 15 и более дней в месяц дольше трех месяцев подряд и как минимум 8 из этих дней имеют признаки мигрени, говорят о хронической мигрени^[8]. По обзору популяционных исследований, она есть примерно у 1,4–2,2% людей^[9].

Самой частой причиной того, что мигрень становится почти ежедневной, классификация называет чрезмерный прием лекарств от приступов. Примерно половина пациентов после отказа от избытка обезболивающих возвращается к эпизодической мигрени^[8]. Головную боль от избыточного приема лекарств диагностируют, если при уже имеющейся головной боли человек дольше трех месяцев принимает триптаны или комбинированные обезболивающие 10 и более дней в месяц, а простые обезболивающие, например парацетамол или ибупрофен, 15 и более дней^[10].

Коротко: если таблетки от головной боли приходится пить больше 10–15 дней в месяц, они сами могут поддерживать боль, и это повод обсудить с врачом профилактическое лечение.

Менструальная мигрень

О чистой менструальной мигрени говорят, когда приступы бывают только в промежутке от двух дней до месячных до третьего дня кровотечения, как минимум в двух из трех циклов, и никогда в другие дни. Если приступы случаются и в другие периоды цикла, это менструально-ассоциированная мигрень. То же касается кровотечений отмены во время приема контрацептивов или гормональной терапии^[11].

По обзору исследований, менструальная мигрень встречается примерно у 20–25% женщин с мигренью, а приступы вокруг месячных обычно тяжелее, чем в другие дни. Их связывают со снижением уровня эстрогена и высвобождением простагландинов^[12]. Подтвердить связь помогает дневник приступов на протяжении нескольких циклов^[11].

С возрастом картина меняется. В перименопаузе уровень эстрогена высокий и нестабильный, поэтому приступы часто становятся чаще и тяжелее, а менструальная мигрень встречается чаще. После менопаузы, когда эстрогена становится меньше, мигрень обычно ослабевает, хотя так бывает не у всех^[13].

Читайте:

Менструальная мигрень: почему болит голова перед месячными

Менструальная мигрень: что это такое, почему приступы совпадают с началом менструации, как отличить ее от обы...

Вестибулярная мигрень

При вестибулярной мигрени на первый план выходит не боль, а головокружение: ощущение вращения, шаткость, проблемы с равновесием. Для диагноза нужны как минимум пять эпизодов умеренных или сильных вестибулярных симптомов длительностью от 5 минут до 72 часов, мигрень в анамнезе и признаки мигрени как минимум в половине эпизодов: головная боль, чувствительность к свету и звукам или зрительная аура. Эти критерии пока вынесены в приложение классификации. Важно отличить ее от болезни Меньера, которую подтверждают проверкой слуха^[14].

Этот тип гораздо распространеннее, чем кажется. В опросе более 21 тысячи взрослых в США критериям вестибулярной мигрени соответствовали 2,7% участников, но лишь 10% из них слышали от врача, что головокружение связано с мигренью^[15].

Коротко: повторяющиеся приступы головокружения у человека с мигренью могут быть вестибулярной мигренью, которую часто не распознают.

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная мигрень встречается преимущественно у детей. Она проявляется приступами умеренной или сильной боли посередине живота или вокруг пупка, которые длятся от 2 до 72 часов и сопровождаются как минимум двумя признаками: потерей аппетита, тошнотой, рвотой или бледностью. Между приступами ребенок чувствует себя вполне здоровым^[16].

У большинства детей с абдоминальной мигренью со временем развивается обычная мигрень с головной болью^[16]. Диагноз ставят только после того, как врач исключит болезни пищеварительного тракта, ведь у боли в животе много других причин^[16].

Редкие формы, похожие на инсульт

Несколько форм мигрени с аурой встречаются редко, но пугают больше всего, потому что их симптомы напоминают нарушение мозгового кровообращения.

Мигрень со стволовой аурой

Мигрень со стволовой аурой, которую раньше называли базилярной, сопровождается как минимум двумя симптомами со стороны ствола мозга: невнятной речью, головокружением, шумом в ушах или снижением слуха, двоением, нарушением координации или помрачением сознания. Слабости в конечностях при этом нет. Часть этих симптомов бывает и при тревоге и гипервентиляции, поэтому диагноз требует внимательного осмотра невролога^[17].

Гемиплегическая мигрень

Гемиплегическая мигрень отличается тем, что во время ауры возникает обратимая слабость в руке или ноге. Обычно она проходит в течение 72 часов, но у некоторых людей сохраняется неделями. Бывает семейная форма, связанная с мутациями генов CACNA1A, ATP1A2 или SCN1A, и спорадическая, без больных родственников^[18].

Ретинальная мигрень

Ретинальная мигрень вызывает повторные приступы мерцания, слепых пятен или слепоты только на один глаз. Это крайне редкая причина кратковременной потери зрения на один глаз, поэтому врач должен сначала исключить другие, более опасные причины, в частности нарушение кровотока в сосудах глаза^[19].

Бывает и наоборот: часть людей, которые жалуются на нарушение зрения в одном глазу, на самом деле имеют обычную зрительную ауру. Она возникает в коре мозга и затрагивает одну и ту же половину поля зрения обоих глаз, просто человек замечает ее с одной стороны. Различить их помогает проверка полей зрения, а также рисунок, на котором пациент после объяснений врача показывает, что именно видел каждый глаз во время приступа^[19].

Опасны ли триптаны при гемиплегической мигрени и мигрени со стволовой аурой? Этот вопрос до сих пор обсуждают. Людей с такими формами не включали в исследования триптанов, а в инструкциях эти препараты для них противопоказаны^[20]. Вместе с тем в ретроспективных исследованиях пациентов, которые все же получали триптаны, инсультов или инфарктов не зафиксировали^[20][21]. Решение принимает невролог. Доказательств пока мало.

Мигренозный статус

Так называют изнурительный приступ, который длится более 72 часов. Короткие облегчения до 12 часов после лекарств или сна его не прерывают^[22]. Такой приступ часто связан с чрезмерным приемом обезболивающих. Если человек три месяца и дольше принимает их слишком часто, врач может диагностировать еще и головную боль от избыточного приема лекарств^[22]. Приступ, который не проходит трое суток, требует медицинской помощи, а не очередной таблетки дома.

Как лечат мигрень

Для большинства типов мигрени подход похожий и состоит из двух частей: снять приступ и, если приступы частые, уменьшить их количество. Для снятия приступа Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует сочетать триптан с нестероидным противовоспалительным средством или парацетамолом, а при необходимости добавлять противорвотное средство, даже если тошноты нет. Опиоиды и препараты спорыньи для лечения мигрени не рекомендуют^[23].

Если приступы частые, врач предлагает профилактику. Первой линией NICE называет топирамат или пропранолол, альтернативой амитриптилин, а также курс акупунктуры. Рибофлавин в дозе 400 мг в день может уменьшать частоту и силу приступов. Необходимость профилактики пересматривают через полгода^[23]. Более новые препараты, моноклональные антитела к CGRP, в метаанализе заметно чаще плацебо уменьшали количество приступов как минимум вдвое, примерно так же, как и топирамат, причем топирамат чаще отменяли из-за побочных эффектов^[24].

Чтобы врач мог подобрать лечение, полезно не менее 8 недель вести дневник: частоту, длительность и силу приступов, сопутствующие симптомы, все принятые лекарства, возможные провокаторы и связь с менструацией^[23].

У отдельных типов есть свои особенности:

• при менструальной мигрени NICE предлагает в дни ожидаемого приступа короткий курс фроватриптана или золмитриптана^[23];
• женщинам с мигренью с аурой обычно не назначают комбинированные гормональные контрацептивы^[23];
• во время беременности для снятия приступа рекомендуют парацетамол^[23];
• при вестибулярной мигрени пробуют те же профилактические средства и вестибулярную реабилитацию, и все они в исследованиях давали улучшение, но качественных доказательств, позволяющих выбрать лучший вариант, пока нет^[25][26];
• при абдоминальной мигрени у детей начинают с объяснения, избегания триггеров, поведенческой терапии и изменений в питании, а лекарства рассматривают только тогда, когда это не помогает^[27].

Коротко: приступ лучше всего снимать сочетанием триптана с противовоспалительным или парацетамолом, а при частых приступах стоит подумать о профилактике, а не о большем количестве таблеток.

Читайте:

Мигрень: как распознать и лечить

Мигрень — не просто сильная головная боль, а неврологическая болезнь с приступами, тошнотой и чувствительно...

Немедленно обратитесь за помощью, если слабость, онемение, нарушения речи или зрения появились впервые, возникли внезапно, а не нарастали постепенно, длятся больше часа или сочетаются с нарушением сознания. Так же опасны внезапная «громовая» головная боль, самая сильная в жизни, и потеря зрения на один глаз. Мигрень можно диагностировать только после того, как исключены инсульт и другие опасные причины^[6].