Головная боль напряжения: симптомы и лечение

За год головная боль напряжения хотя бы раз случается почти у каждого третьего взрослого: в большом популяционном исследовании таких было 38,3%. Она редко валит с ног, однако 43,6% людей с этой болью говорили, что из-за нее хуже работают, учатся или справляются с домашними делами^[1]. Чаще всего приступ запускает стресс^[2], а лечение обычно сводится к обезболивающей таблетке. И именно в этой таблетке кроется ловушка.

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения является самым распространенным видом головной боли и относится к первичным, то есть она не вызвана другими заболеваниями^[3]. Боль тупая, сжимающая или ноющая, обычно с обеих сторон головы. Ее часто описывают как «обруч», который сдавливает лоб, виски и затылок^[4].

Интенсивность легкая или умеренная, поэтому большинство людей продолжает привычные дела^[5]. Однако частые или хронические эпизоды заметно ухудшают качество жизни: люди с хронической формой в среднем теряли 27,4 рабочего дня в год против 8,9 у тех, у кого были эпизодические приступы^[1].

Миф: головная боль напряжения возникает из-за того, что мышцы шеи и головы «зажаты». На самом деле: исследования не подтвердили, что причина в сокращении мышц; самая распространенная теория объясняет боль повышенной чувствительностью болевой системы^[2]. Точный механизм до сих пор неизвестен^[6].

Типы головной боли напряжения

В зависимости от того, сколько дней в месяц болит голова, боль напряжения делят на эпизодическую и хроническую. От этого зависит, достаточно ли таблетки во время приступа или нужна профилактика.

Эпизодическая головная боль напряжения

Эпизодическая головная боль возникает время от времени и по частоте бывает:

• Редкие эпизоды. Боль возникает в среднем реже раза в месяц, то есть меньше 12 дней в год^[7]. Такие случаи обычно связаны со стрессовой ситуацией, переутомлением или разовой физической перегрузкой.
• Частые эпизоды. Голова болит от 1 до 14 дней в месяц дольше 3 месяцев^[5]. Такие эпизоды часто связаны с постоянным стрессом или повторяющимися факторами, например недосыпанием или долгой работой в одной позе.

Один приступ длится от 30 минут до 7 дней^[5]. После него человек возвращается к обычному ритму, но частые эпизоды истощают и требуют внимания врача.

Хроническая головная боль напряжения

Хроническая головная боль напряжения более длительное и тяжелое для жизни состояние:

• Боль бывает 15 или более дней в месяц дольше 3 месяцев, то есть не меньше 180 дней в год; приступ может длиться часами, днями или вообще не проходить^[8].
• Приступы могут быть слабее, чем при мигрени, но именно их частота сильнее всего ухудшает качество жизни.

Хроническая форма встречается гораздо реже эпизодической: в течение года ее имели 2,2% взрослых^[1]. Она ограничивает трудоспособность, снижает социальную активность и истощает эмоционально. Боль становится частью будней, поэтому человеку нужны тщательная диагностика и продуманное лечение.

Этот тип боли нередко требует комбинированного подхода: профилактические лекарства, физиотерапия и психологическая поддержка.

Симптомы головной боли напряжения

Симптомы схожи для обоих типов, эпизодического и хронического. Различаются интенсивность и частота приступов.

Самые распространенные симптомы:

• Тупая или сжимающая боль легкой или средней интенсивности. Она не пронзительная и не пульсирующая, как при мигрени, а дает ощущение постоянного давления^[5].
• Ощущение давления с обеих сторон головы. Боль в основном симметричная, тогда как мигрень чаще болит с одной стороны. Если боль сосредоточена в одном месте, подсказки о причине дает расположение боли в голове.
• Чувствительность кожи головы. Голова болит сильнее, когда к ней прикасаются^[4].
• Дискомфорт в мышцах шеи и плеч. Болезненность этих мышц типична для головной боли напряжения^[2].
• Ощущение «обруча» вокруг головы. Это классическое описание, которое дает большинство людей с такой болью.
• Боль не усиливается при физической активности. Ходьба или подъем по лестнице ее не усиливают, в отличие от мигрени^[5].

Отличия от мигрени

В отличие от мигрени, боль напряжения редко сопровождается такими симптомами, как:

• Тошнота или рвота.
• Светобоязнь (фотофобия) или чувствительность к громким звукам (фонофобия).

При хронической головной боли напряжения возможна легкая тошнота или одна из этих чувствительностей (к свету или звуку), но не обе вместе. Умеренная или сильная тошнота и рвота для нее нетипичны^[8]. Пульсирующая боль спереди или с одной стороны головы, рвота или боль от света и звука скорее указывают на мигрень или кластерную головную боль^[4]. Боль в области лба и щек, которая усиливается при наклоне, бывает связана с синусовыми головными болями.

Симптомы обычно ослабевают после отдыха, тепла или холода на напряженные мышцы^[9] или упражнений на расслабление. Если же боль держится долго или изменила свой характер, врач должен исключить другие причины.

Читайте:

Головная боль и мигрень: какая разница?

Обычная головная боль или мигрень? Отличить их можно по нескольким признакам, и от этого зависит, какие лекар...

Причины и факторы риска

Точная причина головной боли напряжения не установлена^[2]. Вот что чаще всего провоцирует приступы:

• Стресс. Эмоциональное напряжение и тревога являются самыми частыми триггерами как головной боли напряжения, так и мигрени у людей из разных стран^[10]. К боли предрасполагают также депрессия и тревожные расстройства^[3].
• Недостаток сна. Недосыпание, бессонница и апноэ сна относятся к возможным триггерам^[3].
• Физическое перенапряжение. Плохая осанка и долгое пребывание в одной позе (например, за компьютером) нагружают шею и плечи^[3]. Сюда же относятся проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, из-за которых бывает боль в челюсти.
• Переутомление глаз. Долгий взгляд в экран или работа с мелкими деталями может спровоцировать боль^[3].
• Употребление алкоголя, табака или кофеина. Среди частых причин Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) называет кофеин и советует ограничить чай, кофе и колу^[4]. Для алкоголя и курения связь слабая: метаанализ 7 исследований не нашел достоверной ассоциации этих привычек с головной болью напряжения^[11].
• Инфекционные заболевания. Простуда, грипп и другие инфекции тоже вызывают головную боль, но это уже отдельная, вторичная головная боль, связанная с инфекцией. Высокая температура вместе с ригидностью (скованностью) шеи требует неотложной помощи.

Факторы риска:

• Пол. Женщины страдают эпизодической головной болью напряжения чаще мужчин во всех возрастных группах^[1]. Связано ли это с гормональными колебаниями, убедительно не доказано.
• Возраст. Чаще всего такая боль встречается в 30–39 лет, как у женщин, так и у мужчин^[1]. С возрастом она становится реже, поэтому новая головная боль, впервые появившаяся после 50 лет, считается тревожным признаком, и ее обследуют на другие причины^[6].

Диагностика

Диагноз «головная боль напряжения» ставят по описанию боли и исключению других причин. Врач расспрашивает, когда боль началась, как часто бывает, что ее усиливает и что помогает, и проводит осмотр^[9]. Если картина типичная и тревожных признаков нет, дополнительные обследования обычно не нужны. Поводом для обследования служат так называемые «красные флаги»: внезапное начало, неврологические симптомы, лихорадка, новая боль в пожилом возрасте^[12].

Методы диагностики:

• Физический осмотр. Проверка болезненности мышц головы и шеи, подвижности шеи.
• Неврологическое обследование. Проверка рефлексов, чувствительности, силы, координации и зрения помогает исключить серьезные заболевания нервной системы.
• МРТ или КТ. Назначают только для исключения таких состояний, как опухоль или кровоизлияние в мозг^[9].

Лечение головной боли напряжения

У лечения три задачи: снять боль во время приступа, уменьшить частоту приступов и не допустить, чтобы боль стала хронической. Лучше всего работает сочетание лекарств и немедикаментозных методов.

Медикаментозное лечение

• Безрецептурные обезболивающие препараты. Ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие нестероидные противовоспалительные средства являются средствами первого выбора при эпизодической боли^[13]. Эффект скромнее, чем обещает реклама: из каждых 22 человек, принявших парацетамол 1000 мг, только один избавляется от боли за 2 часа именно благодаря препарату, а не плацебо^[14]. Среди простых обезболивающих лучшие результаты показали ибупрофен и диклофенак калия^[15]. Комбинации с кофеином (около 130 мг) действуют сильнее, чем один анальгетик^[16], но являются средством второго выбора^[13]. Ацетилсалициловую кислоту не дают детям и подросткам до 16 лет из-за риска синдрома Рея, редкого, но тяжелого поражения мозга и печени; при беременности первым выбором является парацетамол^[4].
• Антидепрессанты. Амитриптилин, трициклический антидепрессант, является препаратом первого выбора для профилактики хронической головной боли напряжения; препараты второго выбора миртазапин и венлафаксин^[13]. Амитриптилин назначают для уменьшения боли даже тогда, когда депрессии нет, начиная с 10–25 мг в сутки^[6]. Эффект накапливается медленно: принимать лекарство обычно приходится несколько месяцев, прежде чем оно начнет действовать^[4]. Польза профилактических препаратов часто ограничена, а побочные эффекты могут мешать лечению^[13].
• Миорелаксанты. Эти препараты расслабляют мышцы, и их до сих пор иногда советуют при головной боли напряжения. Однако европейские клинические рекомендации EFNS прямо указывают, что миорелаксанты, как и триптаны и опиоиды, при головной боли напряжения применять не следует^[13]. Доказательств эффективности мало, а риск привыкания есть^[6].

Коротко: таблетка хороша для редких приступов. Если же голова болит часто, ежедневное обезболивающее может само поддерживать боль, и помогает профилактика: амитриптилин, КПТ, биофидбек.

Немедикаментозные методы

Эти методы стоит рассматривать всегда, хотя научная база для большинства из них ограничена^[13].

• Физиотерапия. Расслабляющие упражнения для шеи и плеч, массаж и упражнения для осанки могут быть полезны при частой боли, хотя убедительных доказательств их эффективности нет^[13]. Массаж особенно помогает, когда болят напряженные мышцы затылка, шеи и плеч^[9].
• Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и обучение релаксации, скорее всего, эффективны^[13]. КПТ учит замечать мысли и реакции, которые усиливают стресс и боль, и менять их.
• Акупунктура. Систематический обзор Cochrane 2016 года (12 исследований, 2349 участников) показал, что при частой эпизодической или хронической боли акупунктура уменьшает частоту приступов. Как минимум вдвое реже голова стала болеть у 51% участников после настоящей акупунктуры и у 43% после имитации, то есть значительная часть эффекта связана с самой процедурой. Качество доказательств умеренное или низкое^[17]. Как именно действует акупунктура, достоверно неизвестно.
• Биофидбек. Это метод, который с помощью датчиков показывает человеку его физиологические реакции (например, напряжение мышц или пульс) и учит сознательно их снижать. Биофидбек по данным электромиографии (записи активности мышц) имеет доказанное действие при головной боли напряжения^[13].

Другие рекомендации

• Частый прием обезболивающих вызывает медикаментозно-индуцированную головную боль (раньше ее называли «рикошетной»). Ее диагностируют, когда голова болит 15 и более дней в месяц на фоне регулярного избыточного приема лекарств дольше 3 месяцев^[18]. Для простых обезболивающих граница составляет 15 и более дней приема в месяц, а основное лечение заключается в отмене препарата, которым злоупотребляли^[6].
• Техники релаксации (медитация, глубокое дыхание) помогают снизить уровень стресса^[9].
• Регулярный сон и питание помогают предотвратить частые приступы; если боли способствует бессонница, стоит изменить привычки сна^[4].

Лечение, которое учитывает и тело, и эмоциональное состояние, дает лучший результат. При частых или хронических болях врач поможет подобрать профилактику.

Профилактика головной боли напряжения

Предотвратить приступы помогают простые меры:

• Ведите дневник головной боли. Записывайте дату, длительность, силу боли, обстоятельства и принятые лекарства^[4]. Без записей люди плохо распознают свои триггеры: в одном эксперименте участники видели связь там, где просто было больше дней с болью, и игнорировали дни, когда триггер был, а голова не болела^[19].
• Следите за режимом сна. Ложитесь и просыпайтесь в одно и то же время.
• Контролируйте стресс. Практикуйте йогу, медитацию или другие расслабляющие техники^[4].
• Поддерживайте правильную осанку. Хорошая осанка не дает мышцам перенапрягаться^[9]; помогут эргономичное рабочее место и низкая твердая подушка^[4].
• Ограничьте кофеин и алкоголь. Кофеин входит в число частых причин головной боли напряжения^[4].
• Двигайтесь больше. Физические упражнения NHS относит к расслабляющим занятиям, которые облегчают головную боль напряжения^[4].

Когда обращаться к врачу?

Запишитесь к врачу, если:

• Голова болит несколько раз в неделю или боль сильная^[4].
• Голова болит 15 и более дней в месяц.
• Приступы стали сильнее, изменили характер или не проходят после обезболивающих.
• Новая головная боль впервые появилась после 50 лет^[6].
• Кашель, чихание, наклон или физическое напряжение усиливают боль^[20], или она меняется в зависимости от положения тела, например усиливается лежа^[12].
• Вместе с головной болью появилась боль в челюсти при жевании или болезненность кожи головы: здесь нужен срочный осмотр^[20].

Немедленно вызывайте скорую (103), если головная боль:

• Началась внезапно и сразу стала невыносимой («как удар грома»)^[20].
• Сопровождается онемением или слабостью в лице или теле, нарушением речи, равновесия, зрения, спутанностью сознания или судорогами^[20].
• Сочетается с высокой температурой и ригидностью шеи, особенно если есть сыпь, которая не бледнеет под стаканом: это возможные признаки менингита.
• Появилась после травмы головы^[20].

Эти «красные флаги» помогают отличить привычную боль напряжения от опасной головной боли^[12].