Пробиотики и их влияние на здоровье человека

В Европейском союзе на йогурте нельзя просто так написать слово «пробиотик». Европейская комиссия считает его заявлением о пользе для здоровья, а Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) не одобрило ни одного такого заявления: все поданные заявки получили отрицательное заключение. В декабре 2024 года Европейский омбудсмен согласился, что доказательств для этого слова на этикетке пока не хватает^[1]. При этом пробиотики продают в капсулах, каплях, кисломолочных напитках и даже кремах. Между этими двумя фактами нет противоречия: отдельные штаммы в конкретных ситуациях действительно помогают, а большинство рекламных обещаний до сих пор не доказано.

Что такое пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые в достаточном количестве приносят пользу здоровью человека. Такое определение дали Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН и ВОЗ, а Международная научная ассоциация по пробиотикам и пребиотикам (ISAPP) подтвердила его в 2014 году^[2]. В быту их называют «полезными бактериями». Чаще всего пробиотики связывают с пищеварением, но исследователи изучают и их влияние на иммунную систему, слизистые оболочки, кожу и даже настроение. Совокупность микробов, живущих в кишечнике и на других поверхностях тела, называют микробиотой, в быту «микрофлорой». Ее нарушение специалисты называют дисбиозом, а в быту говорят «дисбактериоз», хотя в Международной классификации болезней такого диагноза нет.

Самые известные пробиотики являются бактериями, и именно они чаще всего встречаются в продуктах. Однако пробиотическими свойствами обладают и некоторые дрожжи, прежде всего Saccharomyces boulardii. Бактериофаги, то есть вирусы, избирательно уничтожающие определенные бактерии, пока изучают как отдельный экспериментальный подход, и на полках они не являются обычными пробиотиками. Все эти микроорганизмы объединяет одна идея: временно поддержать или восстановить равновесие микробных сообществ в разных частях тела. Еще одна деталь для тех, кто внимательно читает этикетки: в 2020 году микробиологи разделили род Lactobacillus на 25 родов^[3]. Поэтому Lactobacillus rhamnosus теперь может быть подписан как Lacticaseibacillus rhamnosus, а Lactobacillus reuteri как Limosilactobacillus reuteri. Это те же бактерии под новыми названиями.

Среди наиболее изученных и распространенных пробиотических микроорганизмов есть такие:

• бактерии рода Lactobacillus (лактобациллы), которые участвуют в брожении, образуют молочную кислоту, поддерживают кислую среду и подавляют рост вредных микроорганизмов^[4]
• бактерии рода Bifidobacterium (бифидобактерии), которые расщепляют сложные углеводы и образуют короткоцепочечные жирные кислоты, которыми питаются клетки стенки кишечника^[4]
• дрожжи Saccharomyces boulardii, которые хорошо переносят желудочную кислоту; это грибы, поэтому антибактериальные препараты на них не действуют; их изучали для профилактики диареи во время антибиотикотерапии^[5]

Кроме них, в исследованиях используют и другие микроорганизмы: Bacillus, Lactococcus, Streptococcus, а также Clostridium butyricum, вид клостридий, который не вызывает болезней^[5]. Как возможные пробиотики будущего изучают Akkermansia, Faecalibacterium и Roseburia, обычных обитателей здорового кишечника^[4].

Как действуют пробиотики в организме

После попадания в организм пробиотики взаимодействуют с микробиотой. Больше всего исследований касается кишечника, где микробы помогают переваривать пищу, тренируют иммунную систему и влияют на обмен веществ. Пробиотики не остаются там навсегда. Когда в исследовании добровольцам давали 11 штаммов и затем брали образцы со слизистой кишечника, бактерии проходили пищеварительный тракт живыми, но приживались не у всех: у части людей собственная микробиота их просто не пускала, и влияние на нее было временным и индивидуальным^[6].

Основные механизмы действия пробиотиков, которые описывают исследователи^[4]:

• вытеснение патогенных микроорганизмов благодаря конкуренции за питательные вещества и место на слизистых оболочках
• выработка соединений, подавляющих рост вредных бактерий, в частности бактериоцинов, молочной и уксусной кислоты
• стимуляция образования защитной слизи и укрепление соединений между клетками стенки кишечника, что затрудняет проникновение токсинов и возбудителей в кровь
• влияние на иммунную систему: пробиотики взаимодействуют с иммунными клетками слизистой, которые учатся отличать вредные микробы от безвредных
• влияние на нейромедиаторы, такие как серотонин, дофамин и гамма-аминомасляная кислота: кишечные бактерии могут их вырабатывать или потреблять, но это показано преимущественно на животных, и имеет ли это значение для человека, еще предстоит выяснить^[7]; в небольшом пилотном исследовании 50 человек с депрессией пробиотик как дополнение к антидепрессантам дал обнадеживающие результаты, которые нужно проверить в крупных испытаниях^[8]
• участие в обмене веществ: у людей с диабетом 2 типа пробиотики в метаанализе более 30 исследований снижали гликированный гемоглобин в среднем лишь на 0,19%, поэтому они могут быть только дополнением к основному лечению^[9]

Через иммунные и биохимические сигналы микробиота кишечника связана с воспалением во всем теле, а пробиотики пробуют применять и непосредственно во рту, влагалище и на коже^[4]. Поэтому интерес к ним есть в гастроэнтерологии, стоматологии, гинекологии и дерматологии. Однако данные из лаборатории и исследований на животных еще не означают пользы в аптечной капсуле.

Где польза доказана лучше всего

Самые убедительные данные касаются профилактики диареи во время лечения антибиотиками. В Кокрейновском обзоре 33 исследований (6352 ребенка) такая диарея возникла у 8% детей, получавших пробиотики, против 19% в контрольных группах^[5]. В другом Кокрейновском обзоре 38 исследований с участием взрослых и детей пробиотики снижали риск диареи, вызванной бактерией Clostridioides difficile, с 3,2% до 1,6%^[10]. А вот при уже имеющейся острой инфекционной диарее в самых качественных исследованиях пробиотики не уменьшили долю людей, у которых она длилась 48 часов и дольше^[11].

При синдроме раздраженного кишечника британские рекомендации NICE советуют тем, кто хочет попробовать пробиотик, принимать его не менее 4 недель в дозе производителя и следить за эффектом^[12]. Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) рекомендует для детей только конкретные штаммы в конкретных ситуациях и призывает не использовать пробиотики без доказанной пользы^[13].

Миф: пробиотики после курса антибиотиков быстро «восстанавливают микрофлору». На самом деле: в исследовании, где восстановление микробиоты проверяли непосредственно в слизистой кишечника, смесь пробиотиков после антибиотиков даже замедляла возвращение собственных бактерий к привычному составу по сравнению с естественным восстановлением^[14]. Пользу от приема вместе с антибиотиком для профилактики диареи это не отменяет, но «перезагрузить» микробиоту капсулой не получится.

Коротко: пробиотик не является универсальным средством. Пользу имеет конкретный штамм в конкретной ситуации, лучше всего доказана профилактика диареи во время антибиотикотерапии.

Пробиотики за пределами пищеварительного тракта

Микробы живут в пищеварительном тракте, на коже, во рту, дыхательных путях и мочеполовой системе. В каждом из этих мест они образуют собственное сообщество, которое влияет на местную защиту от инфекций. Поэтому пробиотики пробуют применять и в этих зонах, но доказательств здесь пока меньше, чем для кишечника.

Читайте:

Пробиотики и сухие глаза: исследование открывает связь с микробиомом

Опыты на мышах показали, что кишечные бактерии влияют на состояние поверхности глаза, а пробиотик L. reuteri умен...

В ротовой полости

Полость рта является сложной средой, где обитают сотни видов бактерий. Некоторые из них вызывают кариес, заболевания десен и неприятный запах изо рта. Пробиотики, в частности штаммы Lactobacillus и Streptococcus salivarius, в пастилках, таблетках для рассасывания или молочных продуктах могут подавлять Streptococcus mutans, основного возбудителя кариеса. В обзоре исследований у детей дошкольного возраста часть испытаний показала меньше кариеса, но эффект зависел от штамма, а результаты сильно различались^[15]. В метаанализе 10 исследований пробиотики вместе с обычной гигиеной уменьшали сернистые соединения, которые дают запах изо рта, но на количество зубного налета не повлияли^[16]. В небольшом рандомизированном исследовании 50 человек с новыми полными съемными протезами пастилки с пробиотиками уменьшали количество грибков Candida, возбудителей кандидоза полости рта (в быту тоже «молочница»), хотя после прекращения приема они начали возвращаться^[17]. Пробиотики не заменяют чистку зубов, зубную нить и фторсодержащую пасту.

На коже

Кожа является самым большим органом человека и имеет собственную микробиоту, которая участвует в защите от возбудителей и регуляции местного иммунитета. Нарушение этого равновесия связывают с акне, экземой, псориазом и другими заболеваниями кожи. Однако для лечения результаты пока скромные. В Кокрейновском обзоре 39 исследований (2599 участников) пробиотики внутрь почти не меняли симптомов экземы, которые оценивали сами пациенты или родители^[18]. В метаанализе 5 исследований пробиотики с лактобациллами не уменьшали количество высыпаний при акне по сравнению с плацебо или бензоилпероксидом^[19].

Миф: пробиотики лечат экзему. На самом деле: Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) прямо указывает, что доказательств лечения экземы пробиотиками нет^[20]. Другое дело профилактика: в метаанализе 11 исследований Lactobacillus rhamnosus, который получали мама во время беременности или грудного вскармливания либо сам ребенок, снижал риск атопического дерматита в первые 2 года жизни примерно на 40%^[21]. Кремы и сыворотки с пробиотиками или их экстрактами изучены значительно меньше, поэтому обещания «восстановить микробиом кожи» на этикетке пока лучше воспринимать осторожно.

В женской половой системе

Вагинальная микробиота чувствительна к гормональному фону, гигиене, приему антибиотиков. В норме в ней преобладают лактобациллы, которые поддерживают кислую среду и мешают размножаться возбудителям. Пробиотики с Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri или Lactobacillus crispatus изучают для восстановления этого равновесия, особенно после лечения антибиотиками или при рецидивирующих инфекциях. В рандомизированном исследовании 228 женщин вагинальный препарат с Lactobacillus crispatus после стандартного лечения бактериального вагиноза уменьшил долю рецидивов за 12 недель с 45% до 30%^[22], хотя ранний Кокрейновский обзор не нашел достаточных доказательств ни за, ни против пробиотиков при этом заболевании^[23]. При вагинальном кандидозе (молочнице) пробиотики как дополнение к противогрибковым средствам повышали частоту выздоровления в ближайшие недели, но долгосрочного преимущества не дали, а качество доказательств низкое^[24]. Для профилактики инфекций мочевыводящих путей Кокрейновский обзор значимой пользы не выявил, хотя и не исключил ее из-за малого количества исследований^[25]. Пробиотики применяют внутрь, а также в виде вагинальных капсул или суппозиториев.

Продукты, богатые пробиотиками

Многие люди получают живые микроорганизмы не из капсул, а из еды. Существуют как традиционные ферментированные продукты, так и изделия, специально обогащенные пробиотическими культурами. Живые микробы сохраняются только в продуктах, которые после брожения не нагревали.

Миф: любой ферментированный продукт является пробиотиком. На самом деле: ISAPP различает эти понятия: ферментированный продукт получают благодаря работе микробов, а пробиотиком можно назвать только микроорганизм с доказанной пользой для здоровья в исследованиях. Выпекание, пастеризация или копчение после ферментации уничтожают живые микробы^[26].

Самые распространенные пищевые источники живых микроорганизмов:

• йогурт с живыми культурами: содержит заквасочные бактерии Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus и Streptococcus thermophilus; в ЕС разрешено только одно заявление о пользе таких культур: живые культуры йогурта улучшают переваривание лактозы у людей, которые плохо ее усваивают, если в 1 г продукта их не менее 100 миллионов^[1]
• кефир: ферментированный молочный напиток, в котором вместе живут разные молочнокислые бактерии и дрожжи; состав промышленного кефира заметно отличается у разных производителей^[27]
• сыры с живыми культурами: например, брынза или традиционный фермерский сыр; беременным NHS советует избегать мягких сыров из непастеризованного молока, если их не прогрели до горячего состояния^[28]
• квашеные овощи: капуста, кимчи, морковь или огурцы, заквашенные без уксуса; маринады с уксусом и пастеризованный рассол живых бактерий не содержат^[26]
• ферментированные соевые продукты: мисо, темпе, натто, распространенные в азиатских кухнях; темпе обычно жарят или варят, а мисо добавляют в горячий суп, поэтому живых микробов в готовом блюде остается мало
• комбуча: ферментированный чай, который готовят с симбиотической культурой бактерий и дрожжей
• квас: традиционный напиток на основе ржаного хлеба или свеклы, если его не пастеризовали
• некоторые ферментированные мясные продукты: сыровяленые колбасы вроде салями, которые не проходили термической обработки

Чтобы получить живые микроорганизмы из таких продуктов, смотрят на способ изготовления. Если йогурт или квашеную капусту пастеризовали после брожения, большинство микробов погибает. В ЕС производитель йогурта может написать «содержит живые йогуртовые культуры», а одно слово «живой» без пояснений на этикетке не разрешено^[1]. Ферментированные продукты полезны и как часть разнообразного рациона, а для самих бактерий кишечника важна еще и еда с клетчаткой и другими пребиотиками.

Пробиотики в виде добавок

Если получать пробиотики из еды неудобно, альтернативой становятся биологически активные добавки. Они позволяют выбрать конкретный штамм и дозу и продаются во многих формах: капсулы, таблетки, порошки, жидкости, жевательные пастилки или капли для детей. Однако NHS напоминает, что пробиотики обычно относятся к пищевым продуктам, поэтому не проходят такой строгой проверки, как лекарства. Поэтому не всегда можно быть уверенным, что в продукте есть заявленные бактерии, что их достаточно и что они доживут до кишечника^[20].

При выборе пробиотика обращают внимание на несколько ключевых характеристик:

• надпись вроде «живые и активные культуры» сама по себе ничего не гарантирует; надежнее, когда производитель гарантирует количество живых микроорганизмов до конца срока годности
• название конкретного штамма после названия вида, например Lactobacillus rhamnosus GG или Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, потому что эффекты разных штаммов отличаются и исследования проводят именно со штаммами^[13]
• количество колониеобразующих единиц (КОЕ): в рекомендациях Министерства здравоохранения Италии минимумом для временного заселения кишечника считают 1 миллиард живых бактерий одного штамма в сутки^[29], но лучше ориентироваться на дозу, которую проверяли в исследованиях именно этого штамма.

Не менее важны условия хранения. Часть пробиотиков стабильна при комнатной температуре, другие требуют холодильника, поэтому инструкцию производителя читают внимательно: тепло, влага и свет уменьшают количество живых микроорганизмов. Особенно чувствительны к этому жидкие формы и открытые порошки.

Универсальных пробиотиков не существует: эффект зависит от цели, возраста, состояния здоровья и даже рациона. Микробы из капсулы рекламных слоганов не читают, поэтому ориентироваться стоит на название штамма и данные исследований; популярность бренда здесь мало что значит.

Побочные эффекты и предостережения

Для большинства людей со здоровой иммунной системой пробиотики безопасны и не вызывают неприятных побочных эффектов^[20]. В Кокрейновском обзоре 37 исследований побочные эффекты в группах пробиотиков встречались даже немного реже, чем в контрольных: 10,9% против 12,2%^[10]. Однако в начале приема кишечник может реагировать на новые микроорганизмы.

Самые распространенные временные нежелательные эффекты:

• вздутие живота: ощущение напряжения или переполненности после еды
• повышенное газообразование: из-за активного брожения в кишечнике
• послабление стула: особенно в первые дни приема
• незначительный дискомфорт или урчание в животе.

Обычно эти симптомы проходят, когда кишечник привыкает, и не требуют прекращения приема. Их можно уменьшить, если начать с меньшей дозы и постепенно дойти до рекомендуемой.

Вместе с тем есть группы людей, которым пробиотические добавки могут навредить. Риск связан с ослабленной иммунной системой или катетерами и другими медицинскими устройствами в теле, через которые микробы могут попасть в кровь.

К таким категориям относятся:

• недоношенные новорожденные: в 2023 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупредило, что пробиотики в больницах вызывали у таких детей тяжелые инфекции, в том числе одну смерть, и с 2018 года поступило более двух десятков сообщений о побочных реакциях^[30]; при этом в неонатальных отделениях пробиотики изучают для профилактики некротизирующего энтероколита, тяжелого воспаления кишечника у недоношенных: в Кокрейновском обзоре 60 исследований они снижали его риск^[31], а ESPGHAN условно допускает лишь два конкретных варианта и только при строгом контроле качества и безопасности^[32]; поэтому такое решение принимает только неонатолог
• пациенты отделений интенсивной терапии, а также пожилые люди с тяжелыми болезнями: в исследовании в отделении интенсивной терапии детской больницы пациенты, получавшие пробиотик, чаще имели бактериемию Lactobacillus (бактерии в крови), а генетический анализ показал, что эти бактерии происходили именно из капсулы^[33]
• люди с тяжелыми хроническими болезнями, которые принимают иммуносупрессанты
• пациенты с центральными венозными катетерами, искусственными сердечными клапанами или после сложных операций

В таких случаях, хотя это бывает редко, микробы из пробиотика могут попасть в кровь и вызвать бактериемию или сепсис (в быту «заражение крови»). Поэтому людям с хроническими болезнями или ослабленным иммунитетом NHS советует посоветоваться с врачом перед приемом любых пробиотических добавок^[20].

Как правильно употреблять пробиотики

Чтобы пробиотик принес пользу, мало выбрать качественный продукт, его нужно еще правильно употреблять. На количество микробов, которые дойдут до кишечника, влияют время приема, условия хранения, регулярность и даже еда рядом. Не все штаммы одинаково устойчивы к желудочному соку, поэтому детали имеют значение.

Распространенный совет принимать пробиотик натощак объясняют тем, что желудок тогда якобы менее кислый. На самом деле натощак желудочный сок самый кислый, а еда временно его нейтрализует. В лабораторной модели пищеварительного тракта бактерии лучше всего выживали, когда капсулу давали во время еды или за 30 минут до нее, особенно с едой, содержащей немного жира (овсянка с молоком); через 30 минут после еды бактерий выживало значительно меньше. Дрожжам Saccharomyces boulardii время приема было безразлично^[34].

Многие современные добавки имеют кислотоустойчивую оболочку или микрокапсулы, которые защищают бактерии от желудочного сока. Такие препараты меньше зависят от еды, поэтому главное в них регулярность: прием ежедневно примерно в одно и то же время.

Пробиотики не заселяют кишечник навсегда. Они действуют лишь до тех пор, пока их принимают, а после прекращения состав микробиоты постепенно возвращается к прежнему состоянию^[6]. Поэтому, если пробиотик помогает, эффект сохраняется только при регулярном употреблении. Для профилактики диареи в исследованиях пробиотик обычно давали во время курса антибиотиков^[5].

Пробиотик легче сделать привычкой, если связать его с постоянным ежедневным действием: завтраком, чисткой зубов или приемом других лекарств. Так проще не пропускать дозы и оценить, есть ли эффект.