Рак кишечника (колоректальный): симптомы и скрининг

Среди всех видов рака колоректальный уносит больше жизней, чем любой другой, кроме рака легких: в 2022 году на него пришлось 9,3% онкологических смертей в мире, а по числу новых случаев (9,6%) он занял третье место^[1]. При этом это одна из немногих опухолей, которую можно перехватить еще до того, как она станет раком: обычно она годами развивается из полипа на слизистой оболочке кишки^[2], а полип врач может удалить во время колоноскопии.

Что такое колоректальный рак?

Колоректальный рак представляет собой злокачественное новообразование толстого кишечника. В этот отдел пищеварительной системы входят ободочная кишка, самый длинный участок толстого кишечника, и прямая кишка, которая завершает его перед анусом. Здесь всасывается вода, формируются каловые массы и выводятся из организма.

Подавляющее большинство колоректальных опухолей составляют аденокарциномы, то есть они происходят из железистых клеток слизистой оболочки^[2]. Чаще всего рак начинается с полипов, небольших доброкачественных образований, которые могут годами ничем себя не выдавать. Злокачественными становятся не все полипы, в основном аденомы, и это перерождение обычно длится много лет^[2]. Поэтому удаление полипов на ранней стадии работает как профилактика рака.

Когда рак уже возник в полипе, он постепенно прорастает вглубь стенки кишки, а затем может попасть в кровеносные и лимфатические сосуды и распространиться дальше^[2]. Чем раньше опухоль обнаружена, тем выше шансы на успешное лечение.

Симптомы колоректального рака

На ранних стадиях колоректальный рак обычно ничем себя не проявляет, поэтому болезнь может долго оставаться незамеченной. Многие обращаются к врачу лишь тогда, когда опухоль уже вызывает дискомфорт. Насторожить должны такие признаки^[3]:

• Изменение стула: нетипичные для человека диарея или запоры, их чередование, более частые или редкие походы в туалет, изменение формы кала (он может становиться узким, лентовидным).
• Ощущение неполного опорожнения: постоянный позыв к дефекации даже сразу после туалета.
• Кровь в кале или кровотечение из заднего прохода: кровь может быть ярко-красной или темной, вплоть до черного кала; более темная кровь чаще указывает на источник в верхних отделах кишечника.
• Боль и спазмы: боль в животе, вздутие, иногда уплотнение, которое можно прощупать.
• Снижение уровня гемоглобина: скрытое кровотечение приводит к железодефицитной анемии, которая проявляется усталостью, слабостью и одышкой.
• Необъяснимая потеря веса: человек теряет килограммы без изменения рациона или образа жизни.

Миф: кровь из заднего прохода почти всегда означает геморрой или трещину, которая дает боль в анусе, так что к врачу можно не идти. На самом деле: кровоточит и опухоль прямой кишки, а по внешнему виду крови причину не определить. Эти симптомы часто имеют и более безобидные объяснения, но проверить их у врача нужно; черный или темно-красный кал либо кровавая диарея являются поводом обратиться срочно, а сильное непрекращающееся кровотечение или крупные сгустки требуют скорой помощи^[3].

Причины и факторы риска

Колоректальный рак возникает из-за сочетания генетических факторов и внешних воздействий. У части людей болезнь вызывают унаследованные мутации, которые значительно повышают риск, но в большинстве случаев решающую роль играют возраст, питание и другие привычки.

Факторы риска, которые можно изменить

• Ожирение и лишний вес: особенно опасен жир в области живота. По метаанализу 2026 года, абдоминальное ожирение повышает риск колоректального рака на 31%, у мужчин сильнее, чем у женщин^[4].
• Малоподвижный образ жизни: у самых активных людей риск рака ободочной кишки на 24% ниже, чем у наименее активных (RR 0,76)^[5].
• Избыточное потребление красного и переработанного мяса: Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло переработанное мясо (колбасы, сосиски, ветчину, копчености) к канцерогенам группы 1, а красное мясо (говядину, свинину, баранину) к группе 2A, «вероятно канцерогенных»; риск растет вместе с количеством съеденного^[6].
• Курение: у людей, которые когда-либо курили, риск колоректального рака на 18% выше, чем у никогда не куривших, и он растет с числом сигарет в день и пачко-лет^[7].
• Алкоголь: умеренное употребление повышает риск на 21%, а четыре и более порции в день на 52%^[8].
• Сахарный диабет 2 типа: у людей с диабетом риск колоректального рака примерно на 30% выше^[9]; исследователи связывают это с высоким уровнем инсулина в крови, хотя механизм окончательно не доказан^[10].

Факторы риска, которые нельзя изменить

• Возраст: с возрастом риск колоректального рака растет. Миф: рак кишки бывает только у пожилых. На самом деле: анализ регистров 50 стран показал, что заболеваемость людей до 50 лет растет в 27 из них, причем в 20 странах быстрее, чем у старших^[11]; причину этого роста пока не выяснили^[10].
• Семейный анамнез: рак ободочной или прямой кишки либо полипы у родственников первой линии повышают вероятность болезни, особенно если родственнику диагностировали рак до 50 лет или болели несколько родственников^[10].
• Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит могут вызывать злокачественные изменения слизистой оболочки кишечника.
• Наследственные синдромы: некоторые генетические мутации, например синдром Линча, существенно повышают риск колоректального рака.

Даже несколько факторов риска не означают, что рак обязательно разовьется. Однако устранение изменяемых факторов и регулярный скрининг заметно снижают вероятность заболеть или пропустить опухоль.

Синдром Линча

У некоторых людей колоректальный рак развивается из-за наследственных генетических мутаций, которые передаются из поколения в поколение. Одно из самых распространенных таких состояний называется синдромом Линча. Риск рака ободочной и прямой кишки на протяжении жизни у носителей, по разным оценкам, достигает 50–80% и зависит от того, какой именно ген поражен^[12][10].

Для женщин синдром Линча также значительно повышает вероятность рака эндометрия (до 60%). Кроме того, он связан с раком желудка, яичников, тонкой кишки, мочевыводящих путей, желчных путей, поджелудочной железы, а также с опухолями сальных желез кожи^[12].

Если в семье были случаи колоректального рака в молодом возрасте, врач может посоветовать генетическое тестирование на этот синдром. Выявленная мутация позволяет начать регулярные обследования еще до появления симптомов, и тогда начало злокачественного процесса легче не пропустить.

Диагностика

Методы выявления колоректального рака условно делят на скрининговые и те, что применяют уже при наличии симптомов или подозрении на опухоль. Скрининг ищет рак у людей без каких-либо жалоб, когда опухоль еще ограничена слизистой оболочкой или ее вообще нет, а есть только полип. Людям со средним риском скрининг рекомендуют с 45 до 75 лет, а после 75 решение принимают индивидуально с врачом^[13].

Основные инструменты скрининга

• Анализ кала на скрытую кровь. Иммунохимический тест (FIT) обнаруживает даже незначительные примеси крови, которые могут указывать на полипы или опухоль; его повторяют ежегодно^[14].
• Анализ кала на аномальную ДНК опухолевых клеток. Тест ищет мутации, характерные для злокачественных образований; в крупном исследовании он выявил 92,3% раков против 73,8% для FIT и 42,4% предраковых изменений против 23,8%^[15]. Его повторяют раз в 3 года^[14].
• Жидкостная биопсия (анализ крови). Ищет в крови фрагменты ДНК опухоли. Тест на внеклеточную ДНК выявил 83,1% раков, но лишь 13,2% предраковых изменений^[16], поэтому полипы он в основном пропускает.

Если результат скрининга положительный или у человека уже есть подозрительные симптомы, следующим шагом становится колоноскопия. Это эндоскопическое исследование, при котором тонкую трубку с камерой вводят через прямую кишку в просвет толстого кишечника. Врач осматривает внутреннюю поверхность кишки, может удалить полипы или взять образец ткани (биопсию). Как самостоятельный скрининг колоноскопию людям без повышенного риска проводят раз в 10 лет^[14].

В рандомизированном исследовании NordICC с участием 84 585 человек в Польше, Норвегии и Швеции те, кого пригласили на колоноскопию, за 10 лет наблюдения заболели колоректальным раком на 18% реже, чем группа обычной помощи. Приглашение приняли лишь 42% участников, и снижение смертности от рака кишки в этом анализе не достигло статистической значимости^[17].

Коротко: NordICC оценивал приглашение на колоноскопию, а пришли на нее меньше половины приглашенных, так что защита от скрининга зависит прежде всего от того, проходит ли его человек на самом деле.

Дополнительные методы диагностики

• Сигмоскопия: более короткий вариант колоноскопии, осматривает в основном сигмовидную и прямую кишку; как скрининг ее повторяют раз в 5 лет^[14].
• Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография): визуализация с помощью компьютерного томографа, которую повторяют раз в 5 лет^[14]. Она менее инвазивна, однако при обнаружении подозрительных участков все равно нужна обычная колоноскопия для биопсии.
• Пальцевое ректальное исследование: врач ощупывает прямую кишку пальцем в перчатке в поисках опухолевых образований.

После того как биопсия подтвердила рак, проводят КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, рентген, чтобы определить, насколько процесс распространился.

Стадии колоректального рака

Стадия рака ободочной и прямой кишки показывает, насколько далеко зашел процесс и вовлечены ли лимфоузлы и другие органы. Различают пять стадий, от 0 до IV. Нулевая стадия означает, что раковые клетки есть только в поверхностном слое слизистой, а IV стадия означает отдаленные метастазы.

Для определения стадии специалисты используют:

• Компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, таза, а иногда и грудной клетки.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно информативную для оценки прямой кишки и тазовых структур.
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионную томографию) для выявления активных метаболических очагов, где есть опухолевая ткань.
• Рентген, в частности грудной клетки, чтобы исключить метастазы в легкие.
• Биопсию лимфоузлов, если во время операции или других исследований обнаруживают увеличенные узлы.

Когда рак ограничен стенкой кишки и не перешел на лимфоузлы, лечение чаще всего удается; при отдаленных метастазах, например в печень или легкие, оно сложнее и длительнее.

Прогноз

Прогноз при колоректальном раке зависит от того, когда болезнь обнаружили. Если опухоль еще не вышла за пределы кишки, пятилетняя относительная выживаемость составляет 91,3%, после распространения на соседние лимфоузлы 75,2%. Однако на этом, локализованном этапе диагностируют лишь 34% случаев^[18].

Если опухоль уже дала отдаленные метастазы (в печень, легкие и т. д.), пятилетняя выживаемость снижается до 16,9%^[18]. Отдельный вопрос составляет рецидив: даже после успешной операции или других методов лечения рак может вернуться.

Поэтому после лечения назначают регулярное наблюдение (колоноскопию, анализы крови на онкомаркеры, КТ), чтобы вовремя выявить рецидив или новые полипы.

Методы лечения и медикаменты

Лечение рака ободочной и прямой кишки обычно комплексное и может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и/или медикаментозное лечение. Схему выбирают с учетом стадии, расположения опухоли, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Хирургическое вмешательство

Операция часто становится первым выбором на ранних стадиях колоректального рака. Существуют разные подходы:

• Удаление полипов во время колоноскопии (полипэктомия), если опухоль минимальна и расположена в пределах слизистого слоя.
• Резекция части ободочной или прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани. Затем, по возможности, концы кишки соединяют.
• Формирование стомы (колостомы), то есть отверстия на передней брюшной стенке. Стома бывает временной, пока заживает соединение кишки, или постоянной, если низко расположенная опухоль не позволяет сохранить естественный путь опорожнения.

Лучевая терапия

Облучение уничтожает раковые клетки или уменьшает их количество. Его чаще назначают при опухолях прямой кишки, которая лежит в тазу рядом с другими органами, поэтому локальное облучение здесь особенно уместно. Лучевую терапию проводят:

• До операции (неоадъювантная), чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление.
• После операции (адъювантная), чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива.

Медикаментозное лечение

Когда опухоль уже распространилась за пределы кишечника или вероятность распространения высока, применяют системную терапию.

Химиопрепараты останавливают размножение раковых клеток. Для лечения колоректального рака применяют^[19]:

• Фторурацил: антиметаболит, нарушающий синтез ДНК в раковых клетках.
• Капецитабин: препарат в таблетках, который в организме превращается во фторурацил.
• Оксалиплатин: соединение платины, вызывающее гибель опухолевых клеток.
• Иринотекан: ингибитор топоизомеразы I, блокирующий деление раковых клеток.

Эти препараты используют по отдельности или в комбинациях (например, FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX) в зависимости от конкретного случая.

Таргетные препараты действуют на специфические молекулы, которые поддерживают рост и выживание раковых клеток. В Украине применяются:

• Бевацизумаб: моноклональное антитело, блокирующее сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и мешающее опухоли образовывать новые сосуды.
• Цетуксимаб: моноклональное антитело, блокирующее рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и тормозящее рост опухолевых клеток.
• Панитумумаб: еще одно антитело против EGFR, которое используют при метастатическом колоректальном раке.

Таргетную терапию назначают после молекулярно-генетического анализа опухоли, потому что от ее характеристик зависит, подействует ли препарат.

Иммунотерапия активирует иммунную систему пациента против рака. В Украине доступны:

• Ниволумаб: ингибитор контрольных точек иммунного ответа, который применяют, в частности, в сочетании с ипилимумабом^[19].
• Пембролизумаб: ингибитор контрольных точек для опухолей с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H). В исследовании KEYNOTE-177 при распространенном MSI-H раке он увеличил медиану выживаемости без прогрессирования до 16,5 месяца против 8,2 месяца на химиотерапии^[20].

Иммунотерапию выбирают с учетом генетических особенностей опухоли и состояния пациента.

Перечень доступных препаратов со временем меняется, поэтому актуальную информацию стоит уточнять у онколога, на сайте Национального института рака Украины или через сервис «Е-лики».

Профилактика

Полностью исключить колоректальный рак невозможно из-за наследственных и других неконтролируемых факторов, но риск можно существенно снизить.

Советы по профилактике:

• Отказаться от курения.
• Контролировать массу тела и обхват талии.
• Больше двигаться: регулярная ходьба, бег, плавание или фитнес.
• Ограничить алкоголь.
• Строить питание с учетом риска рака: меньше красного и переработанного мяса, больше овощей, фруктов, рыбы и цельнозерновых продуктов.
• Проходить скрининг: Совет ЕС советует людям со средним риском анализ кала на скрытую кровь (FIT) в 50–74 года^[21], в США — с 45 лет; речь идет о любом из перечисленных выше тестов, не обязательно о колоноскопии^[13]. При наследственной предрасположенности или воспалительных болезнях кишечника обследования начинают раньше и проходят чаще^[10].
• Аспирин для профилактики рака кишки имеет доказанную пользу у носителей синдрома Линча: в исследовании CAPP2 за 10 лет колоректальный рак развился у 9% участников, принимавших аспирин, и у 13% в группе плацебо^[22]. Общей популяции его с этой целью не назначают: людям от 60 лет без сердечно-сосудистых болезней начинать прием аспирина не рекомендуют из-за риска кровотечений^[23].

Читайте:

Молоко может снизить риск рака толстой кишки

Одно из крупнейших исследований питания показало: женщины, которые получали больше кальция, в том числе из мо...

Йогурт и колоректальный рак: что известно

Йогурт и колоректальный рак: что выяснило крупное исследование 2025 года о бифидобактериях в опухолях, почему ...

Осложнения

Без лечения колоректальный рак со временем дает осложнения. Чаще всего возникают:

• Кровотечение в пищеварительном тракте, приводящее к анемии и хронической усталости.
• Кишечная непроходимость, когда опухоль перекрывает просвет кишки. Это состояние, требующее неотложной операции.
• Перфорация (прорыв) стенки кишки, особенно если опухоль распадается или покрывается язвами.
• Метастазирование: раковые клетки попадают в лимфу или кровь и оседают в других органах, чаще всего в печени, но также в легких, мозге и других частях тела. Поражение печени может вызвать желтуху, поражение легких дыхательную недостаточность.
• Нарушения стула (недержание кала, понос) после операции или из-за поражения прямой кишки. Иногда они сохраняются длительное время и требуют специальной реабилитации.

Человеку с колостомой приходится учиться пользоваться калоприемником и ухаживать за стомой и кожей вокруг нее; медсестры и врачи помогают освоить эти навыки и адаптироваться к новым условиям жизни.

Связанные состояния

Некоторые болезни и состояния повышают вероятность колоректального рака. Прежде всего это:

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Людям с такими диагнозами колоноскопическое наблюдение начинают раньше и проводят чаще, чем остальным^[10], чтобы не пропустить злокачественное перерождение тканей.
• Сахарный диабет 2 типа, особенно с высоким уровнем инсулина и глюкозы: есть гипотеза, что избыток инсулина стимулирует рост потенциально злокачественных клеток.
• Ожирение. Гормональные изменения при избыточной массе тела могут способствовать предраковым изменениям, а малоподвижный образ жизни, который часто сопровождает ожирение, добавляет собственный риск.

Эти состояния не означают, что рак обязательно разовьется, но требуют более тщательного медицинского наблюдения.