Лямблиоз: симптомы, причины, лечение

После вспышки лямблиоза в Норвегии ученые десять лет наблюдали за переболевшими. Спустя десятилетие синдром раздраженного кишечника был у 43% из них против 14% среди тех, кто не болел, а хроническая усталость у 26% против 11%^[1]. Так что «обычная диарея» от одноклеточного паразита порой напоминает о себе годами, хотя у многих людей лямблии живут в кишечнике вообще без симптомов.

Что такое лямблиоз

Лямблиоз (гиардиаз) вызывает микроскопический одноклеточный паразит Giardia lamblia, которого в научной литературе чаще называют Giardia duodenalis или Giardia intestinalis^[2]. Он поселяется в тонкой кишке, прикрепляется к ее стенке и мешает нормальному пищеварению и всасыванию пищи.

Паразит передается фекально-оральным путем: микроскопические частицы кала с цистами попадают в рот с водой, едой, с грязных рук или предметов. Чтобы заболеть, достаточно проглотить совсем немного цист^[3]. Лямблиоз встречается во всем мире: в богатых странах его выявляют у 2–7% людей, в бедных у 2–30%^[2]. Люди могут заражаться повторно или долго оставаться носителями, не зная об этом.

Симптомы лямблиоза

Лямблии могут жить в кишечнике без каких-либо заметных признаков, но даже тогда человек способен заражать других. Если симптомы появляются, то обычно через 1–2 недели после заражения и длятся 2–6 недель, иногда дольше^[3]. Дети болеют чаще, чем взрослые.

Основные проявления заболевания

Типичное начало: диарея несколько раз в день и нарастающая усталость. Самые распространенные симптомы^[3]:

• жидкий или кашицеобразный стул, иногда с периодами запора
• вздутие живота и газы
• спазмы, боль и урчание в животе
• ощущение усталости, снижение энергии
• отрыжка с неприятным запахом
• потеря жидкости, которая может привести к обезвоживанию
• снижение аппетита
• тошнота, иногда с рвотой
• изжога или ощущение тяжести в желудке
• потеря веса
• иногда незначительное повышение температуры
• жирный зловонный стул, который может всплывать в воде.

Кровь в кале для лямблиоза нехарактерна. Если она есть, врач будет искать другого возбудителя или другую причину^[2].

Опаснее всего обезвоживание: для младенцев оно может угрожать жизни, поэтому при частом жидком стуле у ребенка или беременной прежде всего нужно восполнять потерю жидкости^[4].

Причины и механизм заражения

Паразит существует в двух формах. Первая, активная (трофозоит), живет и размножается в тонкой кишке человека или животного. Вторая, циста, покрыта плотной оболочкой, «спит» и долго сохраняется вне организма.

Формирование цист

По пути через кишечник часть паразитов покрывается оболочкой и выходит наружу с калом уже в виде цист. Они устойчивы ко многим воздействиям и могут сохраняться неделями или даже месяцами, например в почве^[3]. Цисты попадают в воду, на поверхности, на овощи и фрукты, которые поливали или мыли загрязненной водой. К хлорированию они устойчивее, чем большинство бактерий, поэтому обычное обеззараживание воды не всегда их уничтожает^[2].

Основные пути инфицирования

Чаще всего заражение происходит из-за несоблюдения гигиены или через воду и пищу с цистами:

• случайное проглатывание воды из рек, прудов или колодцев без фильтрации
• употребление овощей или фруктов, вымытых неочищенной водой
• мытье рук после туалета или перед едой без мыла
• контакт с инфицированным человеком во время ухода
• прикосновение к анальной зоне во время полового или бытового контакта
• плавание в бассейне или водоеме, где вода могла быть загрязнена фекалиями.

Нередко первые симптомы появляются уже после возвращения из поездки, поэтому не всегда удается точно установить, где именно произошло заражение.

Факторы риска

Заразиться лямблиозом может каждый, но в некоторых ситуациях риск выше. Среди них тесный контакт с больным, особенно в детских коллективах, ослабленный иммунитет, путешествия и походы^[3]. Повышенную осторожность следует проявлять, если:

• вы планируете поездку в регионы с плохой санитарией или ограниченным доступом к чистой воде, где без защиты от микробов в путешествиях легко заболеть
• пьете сырую воду из природных источников во время походов, кемпинга или отдыха на природе
• ухаживаете за маленькими детьми, работаете в детском саду или ухаживаете за людьми, которые уже болеют лямблиозом
• имеете ослабленный иммунитет
• не всегда соблюдаете правила личной гигиены, например редко моете руки после туалета.

От собак и кошек человек заражается лямблиями редко: животных обычно поражают другие разновидности паразита^[3]. Мыть руки после контакта с животными все равно нужно, ведь от них передаются другие паразиты, в частности возбудители токсокароза.

Диагностика лямблиоза

Диагноз подтверждают анализом кала. Паразит выделяется с калом неравномерно, поэтому при обычной микроскопии может понадобиться три образца, собранных с интервалом 2–3 дня^[2]. Врач также учитывает симптомы, поездки, контакты с больными, прежде чем назначить обследование.

Подходы к диагностике

• Анализ кала на антиген лямблий (иммуноферментный анализ, ИФА кала, или экспресс-тест): выявляет белки паразита и точнее микроскопии^[2].
• ПЦР кала (полимеразная цепная реакция, поиск ДНК паразита): чаще находит лямблии уже в одном образце, чем микроскопия^[2].
• Микроскопия кала на цисты и трофозоиты: доступна, но менее чувствительна, поэтому ее повторяют, если первый результат отрицательный, а симптомы сохраняются.
• Эндоскопия с биопсией (осмотр тонкой кишки зондом со взятием кусочка ткани): нужна редко, когда анализы кала не дают ответа, а врач ищет другие причины хронической диареи.

Миф: анализ крови на антитела к лямблиям показывает, есть ли у человека лямблиоз. На самом деле: серологические тесты на антитела IgG и IgM к лямблиям не подходят для диагноза^[2]. Положительный результат такого анализа без симптомов и без подтверждения в кале не является основанием для противопаразитарного лечения.

Коротко: лямблиоз подтверждают анализом кала на антиген или ПЦР; анализ крови на антитела для этого не годится.

Если анализы отрицательные, а симптомы сохраняются, врач продолжает обследование: похожие жалобы дают синдром раздраженного кишечника, лактозная непереносимость и другие болезни пищеварения.

Лечение инфекции

Лямблиоз с симптомами лечат противопротозойными препаратами, которые уничтожают паразита в кишечнике. Лечение быстрее облегчает состояние и снижает риск заразить близких. Бессимптомное носительство лямблий у взрослых обычно не лечат. Исключения составляют, например, повторные случаи в одной семье или неудачное предыдущее лечение^[2].

Коротко: если лямблии нашли в кале «случайно», а жалоб нет, взрослому курс лекарств обычно не нужен; решение принимает врач.

Побочные эффекты

Самый известный препарат метронидазол, который обычно принимают несколько дней^[2]. Он хорошо действует на лямблии, но может вызывать побочные реакции^[5]:

• металлический привкус во рту или обложенный язык (самое типичное)
• тошнота, которую уменьшает прием лекарства после еды
• рвота
• диарея
• редко: пожелтение кожи или глаз, нечеткое или двоящееся зрение
• кожные высыпания; отек губ и затрудненное дыхание означают тяжелую аллергию, которая требует неотложной помощи
• очень редко: спутанность сознания, галлюцинации, нарушения речи, а также необычная сильная усталость, синяки, кровоточивость десен.

Во время приема метронидазола и еще 2 дня после последней дозы нельзя употреблять алкоголь: сочетание вызывает тошноту, боль в животе, приливы жара, сердцебиение^[5].

Другие варианты медикаментов

Метронидазол не единственный вариант. Врач может предложить другие средства^[2]:

• тинидазол, который принимают однократно
• нитазоксанид
• альбендазол, эффективный примерно как метронидазол и обычно лучше переносится.

В сетевом метаанализе 60 рандомизированных исследований тинидазол чаще метронидазола и альбендазола полностью освобождал кишечник от паразита и с учетом побочных эффектов признан самым эффективным^[6]. Конкретный препарат и дозу определяет врач, особенно для детей и беременных.

У части людей после лямблиоза временно страдает усвоение молочного сахара: недостаток фермента лактазы выявляют у до 40% больных. Поэтому после лечения иногда советуют не употреблять молоко и молочные продукты как минимум 2 недели^[2].

Если симптомы возвращаются, врач сначала проверяет, не произошло ли повторное заражение от близких или из окружающей среды и был ли курс полным. Контрольный анализ кала делают не раньше чем через 2 недели после последней дозы^[4].

Осложнения и долгосрочные последствия

У большинства людей лямблиоз проходит после лечения. Однако часть людей еще недели или месяцы ощущает симптомы уже после того, как паразит уничтожен^[4]. Затяжная инфекция нарушает усвоение питательных веществ (мальабсорбция), что приводит к потере веса и слабости.

Последствия в детском возрасте

Детям хронический лямблиоз особенно вредит. Если болезнь длится долго, могут возникать:

• задержка роста и набора веса из-за плохого усвоения пищи^[2]
• худшие показатели мышления: в исследовании в Перу дети, которые в первые 2 года жизни переносили лямблиоз чаще одного раза в год, в 9 лет имели в среднем на 4 балла более низкий показатель интеллекта, хотя это лишь связь без доказанной причины^[7]
• хроническое истощение, если ребенок заражается снова и снова.

Другие возможные осложнения

У некоторых людей даже после исчезновения паразита остаются длительные нарушения:

• постинфекционный синдром раздраженного кишечника: боль, вздутие, нерегулярный стул^[1]
• хроническая усталость, которая с годами постепенно ослабевает, но может сохраняться и через 10 лет^[1]
• лактозная непереносимость, обычно временная^[2]
• крапивница: в отдельных исследованиях лямблии чаще находили у людей с хронической крапивницей, но причинная связь не доказана^[8]
• боль в мышцах: фибромиалгию через 10 лет после вспышки диагностировали чаще у переболевших, но эта связь объяснялась синдромом раздраженного кишечника и хронической усталостью^[9].

Профилактика

Лямблиоз встречается по всему миру, чаще всего там, где не хватает чистой воды и канализации. Ежегодно фиксируют более 280 миллионов случаев заболевания с кишечными симптомами^[10], а часть инфицированных не имеет жалоб и незаметно заражает других.

Меры предосторожности

Чтобы не заразиться лямблиозом, следует соблюдать простые правила^[11]:

• тщательно мыть руки с мылом после туалета, перед едой, после смены подгузников и контакта с животными
• пить только кипяченую или очищенную воду: кипячение в течение 1 минуты надежнее всего уничтожает лямблии (высоко в горах кипятят 3 минуты)
• в поездках, где безопасность еды сомнительна, выбирать блюда, прошедшие термическую обработку, а сырые овощи и фрукты мыть только чистой водой
• использовать безопасную воду для мытья посуды и чистки зубов
• не глотать воду во время купания, не плавать при диарее, детей с диареей не водить в садик, пока она не пройдет.

Если приходится пользоваться родниковой или колодезной водой, ее кипятят или пропускают через фильтр, сертифицированный для задержания цист (стандарты NSF 53 или 58)^[11]. Спиртовой антисептик для рук подходит как запасной вариант, когда нет воды и мыла: в лабораторном исследовании спирты в концентрациях, как в санитайзерах, уничтожали 85–100% цист лямблий^[12].

Читайте:

Понос (диарея): первая помощь и что делать

Первая помощь при диарее: что пить и сколько, как отпаивать ребенка, нужны ли пробиотики и диета, какие лекарс...