Атопический дерматит (экзема): причины и лечение

В 2006 году генетики из Данди нашли две «поломки» в гене белка филаггрина, которые носят примерно 9% людей европейского происхождения, и показали, что именно они сильно повышают риск атопического дерматита^[1]. С тех пор болезнь рассматривают прежде всего как проблему кожного барьера: аллергия часто приходит уже потом, через повреждённую кожу.

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит является хроническим воспалительным заболеванием кожи, при котором нарушается барьерная функция кожи и меняется работа иммунной системы. Внешне он проявляется зудящими, сухими, раздражёнными участками, которые могут трескаться, шелушиться и мокнуть. Он поражает людей любого возраста и этнического происхождения и занимает первое место среди кожных болезней по глобальному бремени^[2].

Слово «экзема» часто употребляют как синоним, но это более широкое понятие: так называют группу заболеваний со сходными проявлениями (воспаление, покраснение, зуд). Атопический дерматит является самой распространённой формой экземы, и именно он тесно связан с аллергическими болезнями и наследственной предрасположенностью^[2].

Болезнь протекает волнообразно: обострения сменяются ремиссиями. У одних симптомы держатся постоянно, у других исчезают на годы, а потом возвращаются. У взрослых и детей постарше сыпь чаще всего появляется на локтях, коленях и кистях, у малышей ещё и на лице^[3]. Нередко поражается шея, и тогда постоянный зуд шеи становится первой жалобой, но сыпь может появиться где угодно, в том числе на коже головы и вокруг глаз.

Почему возникает атопический дерматит

Болезнь развивается из-за сочетания наследственной предрасположенности, нарушения защитного слоя кожи и воспаления, которое запускают Т-лимфоциты (преимущественно по так называемому 2-му типу иммунного ответа)^[2].

Мутации в гене филаггрина встречаются примерно у 30% пациентов^[4]. Этот белок нужен для созревания верхнего слоя эпидермиса и удержания влаги. Когда его не хватает, кожа пересыхает и пропускает раздражители, микробы и аллергены. Носители таких мутаций чаще имеют более тяжёлое и длительное течение, а также аллергический ринит и астму^[5].

К этому добавляется гиперреактивность иммунной системы: она чрезмерно реагирует на безвредные вещества, например пыльцу, пылевых клещей, пищевые белки. Клетки выделяют цитокины, вызывающие покраснение, отёк и зуд.

Ещё один фактор: нарушение микробиома кожи. У людей с атопическим дерматитом на коже часто чрезмерно размножается золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), который поддерживает воспаление даже без явной инфекции^[4].

Из-за этих механизмов одного курса лечения недостаточно: болезнь требует постоянного контроля.

Что может провоцировать обострение (триггеры)

Обострения могут возникнуть внезапно, иногда без явного повода. Типичные триггеры перечисляют Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) и StatPearls^[3][4]:

• Климат и сезон: у многих симптомы ухудшаются зимой из-за сухого воздуха и перепадов температуры, у других летом из-за жары и пота.
• Пот и физическая нагрузка: влага и тепло раздражают кожу, а пот на воспалённых участках вызывает жжение и зуд.
• Аллергены: пыльца растений (у людей с сезонной аллергией обострение часто совпадает с цветением), шерсть животных, некоторые пищевые продукты, пылевые клещи. У чувствительных к клещам симптомы нередко усиливаются после уборки или на старых подушках.
• Уход и бытовая химия: мыло, парфюмированные средства, шампуни с ментолом, ароматизированные стиральные порошки и кондиционеры для белья.
• Синтетическая или грубая одежда: полиэстер, шерсть, вещи с грубыми швами и этикетками способны провоцировать зуд и покраснение.
• Инфекции: простуда, стафилококковая инфекция кожи, герпес.
• Стресс и переутомление: эмоциональная нагрузка является одним из частых скрытых триггеров.
• Гормональные изменения: у некоторых женщин симптомы меняются во время беременности или перед менструацией.

Дневник наблюдений (заметки в телефоне о новых средствах, погоде, питании) помогает заметить повторяющиеся закономерности.

Кто болеет чаще

В развитых странах атопический дерматит есть у 10–30% детей и 2–10% взрослых^[4].

Первый фактор: наследственность. Если у кого-то из родителей есть атопический дерматит, бронхиальная астма или аллергический ринит, ребёнок с большей вероятностью унаследует предрасположенность к этим состояниям. Последовательность, когда в раннем возрасте возникает дерматит, а затем присоединяются пищевая аллергия, бронхиальная астма или аллергический ринит, называют атопическим маршем. Такие сопутствующие болезни у людей с атопическим дерматитом действительно встречаются чаще^[2].

Около 60% случаев начинаются на первом году жизни^[4]. У младенцев это обычно красные пятна на щеках, животе, предплечьях. Кожа шершавая, ребёнок беспокойный, чешется, плохо спит.

У детей дошкольного и школьного возраста заболевание нередко становится хроническим с периодическими обострениями. Сыпь смещается на сгибы рук, колен, шею. У подростков на первый план выходят социальные аспекты: комплексы из-за внешности, изоляция, тревожность. Около 60% детских случаев проходит к 12 годам^[4].

Взрослые болеют реже, но дерматит может впервые появиться и во взрослом возрасте. У взрослых чаще поражаются кисти, веки, лицо, шея.

Чаще атопический дерматит встречается в высоких широтах, где меньше солнца и ниже влажность воздуха^[4]. Существует также гипотеза, что городской образ жизни и меньший контакт с микробами в раннем детстве повышают риск атопии, но убедительных доказательств для неё пока нет.

Типы и формы атопического дерматита

Проявления различаются в зависимости от возраста, длительности болезни и локализации.

Типичные варианты поражения:

• Нумулярная форма (дискоидная): круглые или овальные очаги, похожие на монеты. Чаще встречаются у взрослых, особенно на конечностях.
• Фолликулярная форма: мелкие зудящие узелки вокруг волосяных фолликулов, напоминающие «гусиную кожу».
• Пруриго (пруригинозная форма): плотные, очень зудящие узелки, которые расчёсывают до крови. Бывает у взрослых при тяжёлом хроническом течении.
• Эксфолиативная форма (эритродермия): покраснение и шелушение на большей части тела. Редкая, но опасная, требует медицинского наблюдения.
• Лихеноидная форма: утолщение кожи с усиленным кожным рисунком из-за постоянного расчёсывания.

По локализации:

• Лицо: у младенцев щёки и подбородок, у взрослых веки, кожа вокруг глаз, губы. Сыпь на веках (блефароэкзема) требует деликатного лечения.
• Сгибательные поверхности: локти, колени, запястья, самые типичные места у детей и подростков. Здесь часто появляются утолщение, шелушение, трещины.
• Кисти рук: у взрослых одна из самых частых локализаций, особенно у тех, кто работает руками или часто их моет. Возможны боль, трещины, инфекция.
• Кожа головы: в отличие от себорейного дерматита, преобладают сухость и зуд без жирных чешуек.
• Соски (экзема сосков): встречается у подростков, у женщин во время лактации или из-за натирания одеждой. Может быть единственной локализацией.

Вид сыпи зависит и от цвета кожи: на светлой она розовая или красная, на тёмной может быть темнее или светлее окружающей кожи, сероватой^[3]. Поэтому покраснение не всегда является надёжным признаком обострения.

Как проявляется атопический дерматит

У кого-то болезнь начинается с небольшого сухого пятна на сгибе локтя, у кого-то с внезапного зуда, который за несколько дней переходит в расчёсы и сыпь. Первые признаки часто путают с обычной сухостью или аллергией на еду.

• Сухость: даже вне обострения кожа тусклая, шершавая, «бумажная» на ощупь.
• Зуд: самый неприятный симптом, постоянный или периодический. Часто усиливается ночью, после душа или при потении.
• Покраснение и шелушение: кожа может трескаться, мокнуть или покрываться корками.
• Трещины и болезненность: особенно на пальцах, запястьях, около рта. Вода и мыло вызывают жжение.
• Утолщение кожи (лихенификация): в местах хронического зуда кожа становится грубее, темнее, с усиленным рисунком.
• Узелки или пузырьки: на пальцах рук или стопах могут появляться мелкие зудящие пузырьки, как при дисгидротической экземе.

У ребёнка это могут быть только красные щёки, у взрослого лишь сухая кожа на пальцах и зудящие веки. Некоторые люди становятся гиперчувствительными к прикосновениям, жаре, солнцу.

Коротко: зуд бывает первым и единственным симптомом ещё до появления сыпи. Чем раньше начать лечение, тем меньше расчёсов, инфекций и утолщения кожи.

Читайте:

Как не чесаться при атопическом дерматите и экземе?

Как не чесаться при атопическом дерматите и экземе: почему зуд и расчесывание подпитывают друг друга, какие д...

Как врачи ставят диагноз

Диагноз ставят клинически: по виду кожи, типичным местам сыпи, возрасту начала, длительности и связи с другими аллергическими состояниями^[6]. Лабораторного теста, который однозначно подтвердил бы диагноз, не существует.

Самые известные критерии Hanifin & Rajka состоят из основных признаков (зуд, типичный вид и локализация сыпи, хроническое течение, атопия в личном или семейном анамнезе) и длинного перечня дополнительных. Более простые критерии UK Working Party требуют зуда плюс как минимум трёх признаков, например поражения сгибов, сухой кожи, начала в раннем возрасте или астмы либо сенной лихорадки в анамнезе^[6].

Иногда врач назначает биопсию кожи, если есть сомнения, не псориаз ли это, себорейный или контактный дерматит. Берётся маленький кусочек кожи и исследуется под микроскопом.

Что ещё может входить в обследование:

• Общий IgE: у многих пациентов повышен, но этот показатель неспецифичен и диагноза не ставит.
• Аллергопробы: кожные аллергопробы или анализ крови на аллергию. Положительный результат означает лишь сенсибилизацию и ещё не доказывает, что продукт или аллерген действительно вызывает сыпь.
• Микробиологическое исследование: при подозрении на вторичную инфекцию берётся мазок для определения бактерий или грибков.

Эти исследования назначают по необходимости. Основой диагноза остаются анамнез, вид кожи и динамика симптомов.

Как лечат атопический дерматит

Лечение состоит из нескольких уровней: базовый уход, противовоспалительные средства во время обострения, поддерживающая терапия в ремиссии, а при тяжёлом течении системные препараты. Опорой служат рекомендации Американской академии дерматологии 2023 года по местному^[7] и системному лечению^[8].

Базовый уход: основа всего

Без него любое другое лечение даёт временный результат. Что входит:

• Увлажнение: эмоленты как минимум дважды в день, даже без сыпи^[3], лучше всего в течение 3 минут после тёплого душа^[4]. Выбирайте средства без запаха и красителей. Рекомендации Американской академии дерматологии (AAD) дают увлажняющим средствам сильную рекомендацию^[7].
• Мягкое очищение: вместо мыла эмолент или мягкое средство без ароматизаторов, без трения мочалкой, вода тёплая, не горячая.
• Избегание триггеров: синтетической одежды, агрессивной химии, перегрева.

Местное лечение при обострении

Когда появляется активная сыпь, к уходу добавляются лекарства:

• Топические глюкокортикостероиды: быстро уменьшают воспаление, например гидрокортизон, метилпреднизолона ацепонат, мометазон. Силу препарата и длительность курса подбирает врач в зависимости от возраста и участка тела.
• Ингибиторы кальциневрина: негормональные такролимус и пимекролимус для деликатных участков (веки, лицо, шея, складки).
• Новые негормональные кремы: ингибитор ФДЭ-4 кризаборол и JAK-ингибитор руксолитиниб в форме крема. Вместе со стероидами и ингибиторами кальциневрина они получили сильную рекомендацию AAD^[7].
• Антисептики или антибиотики: только при вторичной инфекции (например, фузидовая кислота, хлоргексидин), иногда нужны системные антибиотики. Без признаков инфекции AAD не советует местных антимикробных средств и антигистаминных кремов^[7].

Миф: гормональные мази разрушают кожу, поэтому их лучше не использовать. На самом деле: в пятилетнем исследовании с более чем 1200 детьми, которые курсами использовали слабые и умеренные стероиды, зафиксировали лишь один случай истончения кожи^[9]. Страх перед стероидами распространён, и люди с ним примерно втрое чаще не выполняют назначенное лечение^[10], а нелеченый дерматит вредит коже гораздо больше.

Поддерживающая (проактивная) терапия

Когда симптомы исчезают, лечение не заканчивается. Проактивный подход состоит в том, чтобы опережать обострения:

• нанесение такролимуса дважды в неделю на типичные «проблемные зоны»
• или стероид средней либо высокой силы (в исследованиях флутиказона пропионат и метилпреднизолона ацепонат) дважды в неделю по схеме врача
• продолжение ежедневного увлажнения.

В метаанализе восьми плацебо-контролируемых исследований такой подход уменьшал количество обострений: для флутиказона относительный риск рецидива составил 0,46, для такролимуса 0,78^[11].

Другие методы

• Фототерапия: узкополосное UVB-облучение для людей с частыми рецидивами, которым не помогает местное лечение. Проводится в медучреждении, AAD даёт условную рекомендацию^[8].
• Системная терапия: при среднетяжёлом и тяжёлом течении AAD настоятельно рекомендует биологические препараты дупилумаб и тралокинумаб и таблетированные JAK-ингибиторы упадацитиниб, аброцитиниб и барицитиниб; системные кортикостероиды (таблетки, уколы) не рекомендованы^[8]. Дупилумаб уменьшает зуд и улучшает качество жизни, а среди побочных эффектов чаще встречается конъюнктивит^[12]. Более новый биологический препарат лебрикизумаб через 16 недель дал улучшение EASI-75 у 52–59% пациентов против 16–18% в группе плацебо^[13].
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): аллергенные уколы или сублингвальные формы рассматривают только при доказанной связи с определённым аллергеном (например, клещами домашней пыли). Доказательства эффективности при экземе ограничены и низкого качества^[14].
• Ванны с разведённым отбеливателем: при среднетяжёлом и тяжёлом течении, вероятно, уменьшают тяжесть на относительные 22%^[15]. Пропорцию и частоту должен определить врач.
• Пробиотики: по данным Кокрейновского обзора 39 исследований, они почти не влияют на симптомы экземы^[16].

Особенности лечения у младенцев

У детей до 1 года подход очень деликатный. Основу составляют:

• ежедневное увлажнение эмолентами без ароматизаторов
• минимизация купаний с моющими средствами
• отказ от ароматизированных кремов и влажных салфеток со спиртом
• ограничение контактов со «старыми» подушками, покрывалами, мягкими игрушками, где живут пылевые клещи
• исключение продуктов только по медицинским показаниям, а не «на всякий случай».

Миф: экзему вызывает еда, поэтому диета её вылечит. На самом деле: в метаанализе 10 рандомизированных исследований элиминационные диеты дали лишь незначительное улучшение, а необоснованное исключение продуктов может повысить риск настоящей пищевой аллергии^[17]. Пищевая аллергия при атопическом дерматите встречается, но подтверждает её врач, например пероральной пищевой пробой. Не меняйте рацион ребёнка или свой во время грудного вскармливания без рекомендации врача^[3].

Стероидные мази младенцам назначают с учётом возраста, участка тела и минимальной эффективной силы. Препараты для взрослых им не подходят.

Как ухаживать за кожей ежедневно

Регулярный уход, подобранный под конкретного человека, уменьшает количество обострений. Даже чистая на вид кожа остаётся уязвимой, поэтому крем нужен и без сыпи.

• Ежедневное увлажнение без пауз: наносите эмолент лёгкими движениями без растирания, по направлению роста волос на слегка влажную кожу.
• «Правильная» вода: короткий тёплый, не горячий душ. Бытовой умягчитель жёсткой воды в рандомизированном исследовании с участием детей не дал никакой дополнительной пользы по сравнению с обычным уходом^[18].
• Моющие средства без пены: выбирайте продукты без ароматизаторов. Средства с «эффектом скрипа» обезжиривают кожу и разрушают защитный слой.
• Одежда из мягких натуральных тканей: хлопок лучше пропускает воздух. Избегайте грубых швов, тесных манжет и синтетики, вызывающей трение и перегрев. Ткани, пропитанные эмолентом, легче воспламеняются, поэтому держите их подальше от открытого огня^[3].
• Домашняя среда: увлажнитель воздуха в отопительный сезон, без перегрева помещения, меньше ковров, тяжёлых штор, старых подушек.
• Гигиена рук: частое мытьё рук является распространённым триггером. После мытья наносите крем, зимой не выходите на улицу без перчаток.

Уход должен быть простым и предсказуемым: несколько проверенных средств вместо постоянных экспериментов с новыми баночками.

Осложнения атопического дерматита

Большинство осложнений связаны с расчёсыванием, длительным воспалением или запоздалым лечением.

• Вторичная инфекция: расчёсы открывают кожу для стафилококков и стрептококков^[4]. Участок краснеет, отекает, болит, появляются жёлтые корки или гнойнички; у детей возможна температура.
• Экзема Капоши (герпетическая экзема): редкое, но опасное осложнение, когда на повреждённую кожу попадает вирус простого герпеса. Раннее лечение ацикловиром уменьшает последствия^[4]. Пузырьки, боль, высокая температура и плохое самочувствие требуют срочной медицинской помощи^[3].
• Лихенификация (утолщение кожи): кожа становится грубой, с чётким рисунком, меняет цвет. Часто на сгибах, шее, предплечьях.
• Поражение век: при длительном течении вокруг глаз возможны изменения пигментации, отёки, реже хронический конъюнктивит.
• Изменения ногтей: ломкость, продольные борозды, истончение или дистрофия ногтевых пластин, особенно если поражены кончики пальцев.