Кашель после простуды: почему не проходит

Температура давно спала, нос снова дышит, вернулся аппетит. А кашель не отпускает: першит в горле, будит по ночам, заставляет выходить из комнаты посреди разговора. Проходит неделя, вторая, третья, и появляется тревожная мысль, что простуда «перешла во что-то серьёзное».

Чаще всего за этим стоит обычная причина: слизистая дыхательных путей восстанавливается после вируса медленнее, чем остальной организм. Однако свистящий вдох после приступа, одышка или кровь в мокроте указывают уже на другую историю, и эту границу полезно видеть заранее.

Что такое постинфекционный кашель

Так врачи называют кашель, который продолжается более трёх недель после острых симптомов инфекции верхних дыхательных путей, но не дольше восьми недель. По продолжительности его относят к подострому кашлю. Рентгенограмма грудной клетки при этом нормальная, то есть пневмонии нет, и в итоге кашель обычно проходит сам^[1]. Если инфекция была вирусной, говорят и о поствирусном кашле.

Это распространённое явление: по данным справочника StatPearls, такой кашель возникает почти у 25% людей после респираторной инфекции. Для взрослых границы таковы: острый кашель продолжается до 3 недель, подострый — от 3 до 8, хронический — более 8 недель. У детей до 14 лет хроническим считают кашель продолжительностью более 4 недель^[2].

Обычный кашель, который появляется во время простуды, проходит за несколько дней. Когда же он тянется дольше трёх недель, человек обычно описывает щекотание или раздражение в горле, которое снова и снова переходит в приступы кашля. Такой кашель может мешать привычной жизни, хотя и не угрожает ей^[3].

Как он проявляется

В целом человек чувствует себя здоровым: температуры нет, силы вернулись. Остаётся кашель, и у него есть несколько характерных признаков.

• Сухой или с мокротой. Чаще всего он сухой и царапающий, но после инфекции нижних дыхательных путей слизи может образовываться слишком много, и тогда кашель становится влажным.
• Щекотание в горле. Ощущение раздражения будто само провоцирует следующий приступ.
• Осиплость и частое прочищение горла. После приступов голос может звучать хрипло, а ощущение раздражения заставляет снова и снова покашливать.
• Приступы. Кашель накатывает волнами, порой такими, что его трудно остановить.
• Чувствительность к раздражителям. Холодный или сухой воздух, дым, духи, смех или громкий разговор легко вызывают новый приступ.

Затяжной кашель изматывает и сам по себе. Он нарушает сон, раздражает гортань, может вызывать боль в спине, грыжи, а также подтекание мочи при кашле. Возникает замкнутый круг: глубокий вдох после кашля ещё сильнее раздражает дыхательные пути и запускает следующий приступ^[4].

Почему кашель остаётся, когда вирус уже ушёл

Точный механизм до сих пор неизвестен. Самое распространённое объяснение таково: вирус вызывает сильное воспаление и повреждает целостность слизистой оболочки верхних или нижних дыхательных путей, а на её восстановление требуется время. Пока слизистая не зажила, слизь выделяется в избытке, а дыхательные пути и кашлевые рецепторы временно становятся сверхчувствительными. Каждое из этих изменений может поддерживать кашель^[1].

К этому добавляются две причины со стороны верхних отделов. Воспаление носа и околоносовых пазух (синусит) может сохраняться и после простуды, слизь стекает по задней стенке горла и раздражает её. Раньше это называли синдромом постназального затекания, теперь врачи говорят о кашлевом синдроме верхних дыхательных путей. Вторая причина связана с желудком: сильный кашель способен спровоцировать или усилить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, а заброс кислоты, в свою очередь, поддерживает кашель^[1].

Для кашля после COVID-19 исследователи предложили отдельную гипотезу. Коронавирус может затрагивать чувствительные волокна блуждающего нерва и вызывать в них воспаление, а это, вероятно, переводит кашлевой рефлекс в состояние повышенной чувствительности. Пока это предположение, которое объясняет, почему кашель после этой инфекции иногда тянется неделями и месяцами^[5].

Читайте:

Кашель: разновидности и причины

Кашель является одним из самых частых поводов обратиться к врачу. Иногда его вызывают даже таблетки от давле...

После каких инфекций кашель затягивается

Чаще всего подострый кашель у взрослых связан именно с перенесённой инфекцией. Вторая по частоте группа причин — обострение уже существующих заболеваний, например бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких^[6]. Остаточный кашель могут оставлять после себя:

• Простуда и другие ОРВИ. Аденовирус и другие возбудители ОРВИ дают больше всего таких случаев просто потому, что ими болеют чаще всего.
• Грипп. После гриппа кашель тоже может затянуться на недели.
• Бронхит и воспаление горла. Острый бронхит, фарингит или ларингит оставляют слизистую раздражённой.
• Инфекции у детей. Круп и бронхиолит тоже могут оставлять после себя затяжной кашель.
• Вирусная пневмония. После пневмонии кашель тоже бывает длительным.
• COVID-19. Кашель после коронавирусной болезни может сохраняться неделями или месяцами. В одном исследовании почти 2000 людей, перенёсших болезнь в стационаре, через год кашляли 2,5%^[7].

Отдельно стоит коклюш. Его вызывает бактерия, и именно он даёт самый тяжёлый постинфекционный кашель. Болезнь начинается как простуда с насморком, невысокой температурой и лёгким покашливанием, а через 1–2 недели появляются приступы кашля. Обычно они продолжаются от 1 до 6 недель, иногда до 10, и могут возвращаться с каждой новой респираторной инфекцией ещё много месяцев^[8]. Если приступы заканчиваются рвотой или свистящим вдохом, врач должен предполагать коклюш, пока не доказано обратное. Болезнь очень заразна, а антибиотик из группы макролидов помогает, если начать его на ранней стадии. От коклюша есть вакцина и для детей, и для взрослых^[1].

Что может скрываться под видом остаточного кашля

Инфекция иногда лишь проявляет болезнь, которой человек раньше не замечал. Тогда кашель не проходит, потому что связан уже не с вирусом.

• Бронхиальная астма. Её могли до сих пор не диагностировать. На неё указывают свистящее дыхание, кашель, одышка и ощущение сдавленности в груди, которые часто усиливаются ночью и рано утром. Обострение провоцируют холодный воздух, физическая нагрузка, аллергены, дым и вирусы^[9].
• Ларингофарингеальный рефлюкс. Содержимое желудка забрасывается до гортани и глотки. Типичные признаки: осиплость, ощущение комка в горле, небольшие трудности при глотании, хронический кашель и постоянное покашливание, чтобы «прочистить» горло. Изжогу при этом ощущают лишь около 35% людей, поэтому о рефлюксе часто не догадываются^[10].
• Обструктивное апноэ сна. Апноэ сна признали одной из причин хронического кашля. О нём стоит подумать, если кашель беспокоит преимущественно ночью, человек храпит и страдает рефлюксом. Дневная сонливость бывает не всегда. Лечение апноэ с помощью CPAP-терапии, по имеющимся данным, облегчает и кашель^[11].
• Аллергия. Сезонная аллергия или аллергический ринит тоже вызывают кашель из-за стекания слизи, и их легко спутать с затяжной простудой.

У детей ситуация несколько иная. В обзоре исследований в детском первичном звене затяжной кашель чаще всего объясняли повторными респираторными инфекциями (27,7%), астмой (в отдельных исследованиях — до 50,4% случаев кашля продолжительностью более трёх недель) и коклюшем (37,2%). Около 62% детей с затяжным кашлем всё ещё кашляли через два месяца после начала болезни^[12].

Как врач ставит диагноз

Постинфекционный кашель диагностируют методом исключения: сначала нужно убедиться, что за ним не стоит другая причина. Врач расспросит, когда начался кашель, каким он был в начале болезни, есть ли мокрота, одышка, изжога, храп, какие лекарства вы принимаете и курите ли. Затем послушает лёгкие и при необходимости назначит рентгенографию грудной клетки или анализ мокроты.

Нормальный снимок в сочетании с недавней инфекцией и продолжительностью кашля 3–8 недель даёт основания поставить диагноз постинфекционного кашля^[1]. Если же кашель продолжается более 8 недель, его уже считают хроническим. Тогда рентгенографию рекомендуют всем старше 15 лет, а причину ищут среди астмы, рефлюкса, болезней носа и пазух, побочного действия лекарств, ХОБЛ и, реже, опухолей^[2].

Коротко: диагноз постинфекционного кашля ставят только тогда, когда другие болезни уже исключены. Поэтому кашель дольше трёх недель стоит показать врачу, даже если в целом вы чувствуете себя хорошо.

Что помогает дома

Специфического лечения поствирусного кашля нет. Задача в том, чтобы уменьшить раздражение горла и не поддерживать кашлевой рефлекс, пока слизистая восстанавливается.

• Пейте достаточно жидкости. Вода, тёплые бульоны и чай уменьшают сухость и раздражение горла^[4].
• Попробуйте тёплый напиток с лимоном и мёдом. Он может действовать примерно как сироп от кашля, хотя доказательств немного. В чашку горячей воды добавляют половину лимона и 1–2 чайные ложки мёда, пьют тёплым. Маленьким детям горячие напитки не дают^[13].
• Увлажняйте воздух. Помогает чистый увлажнитель воздуха или испаритель с холодным паром, а также пар от горячего душа^[14]. Детям нельзя дышать паром над миской с кипятком^[15].
• Избегайте раздражителей. Дым, бытовые химические спреи, духи, освежители воздуха, пыль, острая пища и холодный сухой воздух провоцируют новые приступы^[4].
• Не курите. Курение усиливает симптомы простуды, поэтому в этот период от него стоит отказаться хотя бы временно^[15].
• Прерывайте позыв. Когда чувствуете, что вот-вот закашляетесь, глотните воды или сделайте «сухой» глоток, подышите через сложенные трубочкой губы. Этим приёмам обучают пациентов с хроническим кашлем, чтобы ослабить слишком чувствительный рефлекс^[4].
• Дышите животом во время разговора. Если кашель начинается, как только вы заговорили, расслабьте плечи, челюсть и язык, медленно вдыхайте через нос и выдыхайте через сомкнутые губы. Такие приёмы близки к дыхательным упражнениям, которые помогают и при других состояниях.

Когда кашель сильнее всего мешает ночью, пригодятся советы о том, как спать при простуде и насморке.

Читайте:

Как остановить кашель?

Кашель - естественный рефлекс организма, очищающий дыхательные пути от раздражителей и инфекций. Однако, ког...

Действительно ли помогает мёд

Мёд остаётся одним из немногих домашних средств с неплохой доказательной базой, хотя его исследовали при остром кашле, а не именно при остаточном. Обзор Cochrane 2018 года объединил шесть рандомизированных исследований с участием 899 детей старше одного года. Мёд, вероятно, уменьшает частоту кашля лучше, чем отсутствие лечения или плацебо, и действует примерно так же, как декстрометорфан. Преимущество было заметно в первые три дня, а затем разница с плацебо исчезала^[16].

Более широкий обзор 14 исследований инфекций верхних дыхательных путей показал, что мёд облегчает частоту и силу кашля лучше обычного ухода. Авторы всё же подчёркивают, что нужны более качественные плацебо-контролируемые испытания^[17]. Главное предостережение: детям до года мёд давать нельзя^[14].

Среди растительных средств от кашля популярна пеларгония. Её считают приемлемой для людей старше 12 лет, но доказательств пользы мало. Некоторые лекарства и травы опасны, например во время беременности, поэтому перед приёмом стоит прочитать инструкцию или посоветоваться с фармацевтом^[13]. А вот добавки витамина C вряд ли ускорят выздоровление: убедительных данных о том, что они помогают при простуде, нет^[15].

Какие лекарства может предложить врач

Оптимального лечения постинфекционного кашля не нашли, и честнее сказать об этом прямо. Систематический обзор рандомизированных исследований обнаружил только шесть работ: об ингаляционных флутиказоне и будесониде, сальбутамоле с ипратропия бромидом, монтелукасте, кодеине и других средствах. Ни одно из них не показало явной пользы для пациентов. К тому же большинство работ имели высокий или неясный риск систематической ошибки^[18]. Поэтому все варианты ниже стоит обсуждать с врачом.

• Аптечные средства от кашля. Обзор Cochrane 29 исследований с участием 4835 людей с острым кашлем не нашёл убедительных доказательств ни «за», ни «против» безрецептурных средств. Противокашлевые препараты, гвайфенезин и сочетания антигистаминных с сосудосуживающими давали противоречивые результаты, а сами антигистаминные у взрослых действовали не лучше плацебо^[19]. Такие средства не останавливают кашель, а разве что немного уменьшают его^[13].
• Ипратропия бромид. Это рецептурный ингаляционный препарат. Клинические рекомендации профессионального общества пульмонологов 2006 года допускают, что он может помочь^[1]. Однако в упомянутом выше систематическом обзоре сочетание сальбутамола с ипратропием явной пользы не показало^[18].
• Ингаляционные кортикостероиды. В небольшом исследовании с участием 72 пациентов беклометазон за 11 дней уменьшал частоту кашля быстрее плацебо^[20]. В то же время справочник StatPearls отмечает, что ингаляционные стероиды и бронхолитики при постинфекционном кашле в целом не помогают^[2]. Данные противоречивы, поэтому это решение врача.
• Кортикостероиды в таблетках. Их изучают, поскольку воспаление при постинфекционном кашле похоже на то, что бывает при обострении астмы. В рандомизированном исследовании с участием 204 взрослых проверяют 5-дневный курс в сравнении с плацебо^[18]. Пока это не стандартное лечение.
• Монтелукаст. В обзоре 14 исследований (1372 пациента) все работы сообщали о пользе, но их качество было низким, и авторы не смогли сделать твёрдый вывод^[21].

Отдельно об антибиотиках. Постинфекционный кашель вызывает не бактерия, поэтому антибиотики здесь не нужны. Исключение составляют бактериальный синусит и ранняя стадия коклюша^[1]. Лишний курс не ускорит выздоровление, зато может вызвать побочные реакции от сыпи до тяжёлой аллергии и способствует устойчивости бактерий^[14].

Осторожно с лекарствами для детей

Безрецептурные средства от кашля и простуды не рекомендуют детям младше 6 лет: они могут вызывать серьёзные, иногда опасные для жизни побочные реакции. Леденцы от кашля не дают детям младше 4 лет^[14]. В обзоре Cochrane противокашлевые, антигистаминные препараты и их сочетания у детей действовали не лучше плацебо^[19].

Кодеин от кашля и простуды противопоказан детям младше 12 лет и не рекомендован подросткам 12–18 лет с проблемами дыхания. Его нельзя принимать кормящим женщинам и людям, чей организм очень быстро превращает кодеин в морфин^[22]. Для детей врачи обычно предлагают наблюдение в течение 2–4 недель, пока кашель не пройдёт сам^[2].

Заразен ли такой кашель

Остаточный кашель сам по себе не означает, что вы всё ещё заразны: его поддерживает раздражённая слизистая, а не вирус. Простуда заразна за несколько дней до появления симптомов и, по осторожной оценке, до тех пор, пока не пройдут все симптомы. Обычно это 1–2 недели, у малышей дольше^[15]. Поэтому на третьей-четвёртой неделе кашля риск заразить других уже невелик, но обычную гигиену — кашлять в локоть и мыть руки — никто не отменял. Исключение составляет коклюш: он очень заразен, поэтому свистящий вдох и приступы с рвотой требуют осмотра^[1].

Читайте:

Простуда пройдет сама по себе или пора обращаться к врачу?

Пятый день, кашель не проходит, а выделения из носа пожелтели. Подождать, пока простуда пройдет сама, или уже з...

Сколько ждать и когда обращаться к врачу

Чаще всего поствирусный кашель проходит сам за несколько дней или недель. Большинство случаев кашля проходит за 3–4 недели^[13]. Поэтому, если остальные симптомы уже исчезли за обычные одну-две недели простуды, кашлю можно дать ещё немного времени^[15]. Кашель, который не проходит более 8 недель, уже не считают постинфекционным: он требует поиска другой причины.

Курильщикам старше 45 лет стоит обратиться к врачу, если кашель появился недавно или изменил свой характер: в справочнике StatPearls это один из тревожных признаков, требующих обследования, в том числе чтобы не пропустить рак лёгких^[2].