Кашель с кровью (гемоптизия): что означает и когда опасно

Когда человек замечает кровь в мокроте после кашля, первая реакция обычно страх. Статистика по большей части успокаивает: более 90% случаев кровохарканья легкие и имеют хороший прогноз^[1]. Опасность тяжелых случаев тоже иная, чем кажется. При сильном легочном кровотечении главная угроза для человека в том, что даже небольшой объем крови быстро заливает дыхательные пути и не дает дышать^[2]. Иногда кровь в мокроте является осложнением обычного бронхита, а иногда первым признаком серьезной болезни, которую надо вовремя выявить.

Что такое кровохарканье (гемоптизия)

Кровохарканье, или гемоптизия, это откашливание крови или мокроты с примесью крови. В быту говорят просто «кашель с кровью» или «харкать кровью». В отличие от кровотечений из носа или десен, источник крови здесь расположен в нижних дыхательных путях: в трахее, бронхах или легких. Чаще всего кровит одна из бронхиальных артерий, которые питают стенки бронхов^[1]. Кровь обычно смешана с мокротой, имеет розовый, ярко-красный или ржавый оттенок, бывает пенистой или с примесью слизи. Чаще всего это несколько прожилок или капель, но встречается и массивное кровохарканье.

Бывает, что кровь во рту при кашле идет вовсе не из легких. Если она стекает из носоглотки, например при носовом кровотечении, или сочится из десен при гингивите, врачи говорят о псевдокровохарканье, то есть ложном кровохарканье^[1]. Еще чаще путают кровохарканье и рвоту кровью (гематемезис). Эти состояния имеют разное происхождение и выглядят по-разному.

Разница с рвотой кровью

При кровохарканье кровь поступает из дыхательных путей, а при рвоте кровью из верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Рвотная кровь обычно темная, может содержать остатки пищи и напоминать «кофейную гущу», мокроты в ней нет^[3]. При кровохарканье кровь светлее, часто пенистая и появляется во время кашля. Эта разница помогает врачам быстрее понять, где искать источник кровотечения.

Характерные особенности крови при кровохарканье:

• она пенистая, потому что смешивается с воздухом и мокротой, пока проходит по дыхательным путям
• имеет ярко-красный или розовый цвет, иногда ржавый оттенок, когда кровь застаивается в легких
• выделяется во время кашля, обычно в небольшом количестве

Является ли кашель с кровью серьезной проблемой

Не каждый случай кровохарканья угрожает жизни. Врач оценивает две вещи: сколько крови и что вызвало кровотечение. В большинстве случаев кровь в мокроте не означает критического состояния, но некоторые ситуации требуют немедленной помощи. Настораживает даже однократное большое кровотечение, а также кровь на фоне снижения веса, лихорадки или боли в груди: так могут проявляться серьезные болезни легких или сердца.

Самое опасное массивное легочное кровотечение. Единого порога для него нет: массивным обычно считают кровохарканье от 100 мл за один раз или 300–600 мл за сутки, но на практике главное, угрожает ли кровотечение дыханию^[4]. Таких случаев около 5%, смертность среди них, по разным данным, достигает 6,5–38%, и чаще всего причиной смерти становится асфиксия, то есть удушье из-за крови в дыхательных путях^[4]. Умеренное кровохарканье тоже нельзя игнорировать, особенно если оно повторяется.

Признаки, по которым кровь в мокроте расценивают как серьезное предупреждение:

• количество: чем больше крови, тем выше риск, однако массивность врачи определяют прежде всего по угрозе дыханию^[4]
• повторение: кровохарканье, которое возвращается или не проходит, чаще имеет хроническую причину, и без ее лечения эпизоды обычно повторяются^[1]
• сопутствующие симптомы: одышка, боль в груди, высокая температура, потеря аппетита или веса требуют как можно более быстрого обследования^[3]

Причины кровохарканья

Возможных причин кровохарканья десятки: от инфекций до опухолей и болезней сосудов. В странах с хорошо развитой медициной чаще всего это респираторные инфекции, рак, бронхоэктазы и хроническая обструктивная болезнь легких, а там, где распространен туберкулез, именно он остается главной причиной^[5]. Бывает, что даже после полного обследования причину не находят: так происходит в 20–50% случаев^[1], и тогда кровохарканье называют криптогенным, то есть с неустановленной причиной.

Наиболее вероятные причины кровохарканья в зависимости от природы поражения:

• Бронхит: самая распространенная причина, особенно при сильном кашле, раздражающем слизистую^[3]; сюда же относятся обострения при хронической обструктивной болезни легких
• Пневмония: воспаление легочной ткани (в быту «воспаление легких»), вызванное бактериями или вирусами
• Туберкулез: хроническая инфекция, которую в народе когда-то называли «чахоткой»; кровохарканье при ней часто возвращается, а последствия перенесенного туберкулеза могут кровить и после лечения. В обзоре исследований эмболизации туберкулез и его последствия составляли около трети всех случаев кровохарканья^[6]. Заподозрить туберкулез помогают сопутствующие признаки: длительный кашель, лихорадка, ночная потливость, слабость и похудение^[7]
• Бронхоэктатическая болезнь: стойкое расширение бронхов с постоянным выделением мокроты; в том же обзоре это самая частая причина, 27% случаев^[6]
• Муковисцидоз (кистозный фиброз): наследственная болезнь, при которой образуется вязкая мокрота и часто повторяются инфекции
• Тромбоэмболия легочной артерии: внезапная закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбом, в быту говорят «оторвался тромб»^[3]; когда тромб в крупной артерии, одышка или частое дыхание бывают в 92% случаев^[8]
• Сердечная недостаточность: кровь застаивается в легких, может развиться отек легких с ржавой мокротой^[3]; в быту это иногда называют «водой в легких», хотя так же говорят и о жидкости вокруг легких, а это уже другое состояние
• Васкулит или системная красная волчанка: аутоиммунные болезни, при которых иммунная система поражает сосуды, в том числе мелкие сосуды легких, и кровь заполняет легочные альвеолы^[9]; при гранулематозе с полиангиитом легкие поражены примерно в 90% случаев^[10]
• Рак легких: из всех симптомов этой болезни именно кровохарканье теснее всего связано с диагнозом^[11]; риск выше после 40 лет и у людей, которые курят или курили, ведь курение повреждает бронхи годами
• Механическое повреждение: после бронхоскопии, травмы грудной клетки или из-за инородного тела в дыхательных путях
• Прием антикоагулянтов: эти препараты, например варфарин, повышают риск кровотечения из слизистой дыхательных путей^[3]; в быту их называют «разжижающими кровь», хотя кровь от них жиже не становится: они замедляют ее свертывание
• Интенсивный кашель: в частности при гриппе или коклюше сильные приступы кашля могут вызывать мелкие разрывы капилляров

Коротко: немного крови в мокроте во время простуды чаще всего связано с инфекцией. Однако людям от 40 лет с кровохарканьем без понятной причины британские рекомендации NICE советуют направление по ускоренному маршруту обследования на рак легких^[12].

Читайте:

Почему рак лёгких встречается даже у тех, кто никогда не курил?

Почему раком лёгких иногда заболевают люди, которые никогда не курили? Исследователи обнаружили редкий насл...

Кровохарканье у детей

У детей кашель с кровью бывает нечасто, и чаще всего он легкий и проходит сам^[13]. Причины у них другие, чем у взрослых: на первом месте острые инфекции нижних дыхательных путей. В систематическом обзоре, охватившем 171 ребенка, конкретную причину нашли в 89% случаев, чаще всего это были пневмония, бронхит и туберкулез легких; болезни сердца составили около 6%, опухоли около 4%^[14]. У малышей кровь в мокроте бывает также из-за врожденных пороков сердца и аллергии на белок коровьего молока, а у детей постарше из-за васкулитов, опухолей бронхов и бронхоэктазов^[15].

Как врачи определяют причину

Сначала врач выясняет, насколько сильное кровотечение и стабильно ли состояние человека: измеряет давление и пульс, считает частоту дыхания, проверяет насыщение крови кислородом^[1]. Чтобы найти источник кровотечения, он подробно расспрашивает и осматривает пациента. Его интересует количество крови, частота и длительность эпизодов, другие симптомы: лихорадка, боль в груди, одышка, похудение. Учитывают и факторы риска: курение, употребление наркотиков, перенесенные инфекции, хронические болезни, лекарства.

Далее назначают обследования в зависимости от предполагаемой причины и общего состояния. Их задача подтвердить или исключить опасные состояния и точно определить место кровотечения.

Для этого применяют такие методы:

• Рентгенография органов грудной клетки: первое обследование, на снимке видны воспаление, опухоли или жидкость, хотя чувствительность метода ограничена^[1]. Миф: если рентген легких чистый, кровь в мокроте можно не обследовать. На самом деле: в исследовании почти 9 тысяч человек, которым делали рентген, рак легких в течение года выявили у 2,9% тех, кто кашлял кровью, тогда как для других симптомов этот показатель не достигал 1%. Авторы поддерживают срочное направление при необъяснимом кровохарканье независимо от результата снимка^[16]
• Компьютерная томография: вместе с контрастированием сосудов (КТ-ангиографией) это основной метод, который показывает и причину, и сосуд, который кровит^[1]
• Бронхоскопия: осмотр дыхательных путей изнутри гибкой трубкой с камерой, позволяет найти источник кровотечения или удалить сгустки
• Общий анализ крови: показывает уровень гемоглобина, признаки воспаления или анемии
• Коагулограмма: оценивает свертываемость крови, что важно при приеме антикоагулянтов или длительных кровотечениях
• Анализ мокроты: помогает выявить инфекции, в частности микобактерии туберкулеза
• Анализ мочи и оценка работы почек: помогают выявить системные васкулиты, которые поражают одновременно легкие и почки^[17]

Как лечат кровохарканье

Тактика зависит от тяжести состояния и выявленной причины. При большой кровопотере или быстром ухудшении самочувствия пациента сначала стабилизируют: обеспечивают дыхание, останавливают кровотечение, поддерживают работу сердца и сосудов. В критических ситуациях это делают в отделении интенсивной терапии, и первоочередная задача здесь защитить дыхательные пути и не дать крови попасть в здоровое легкое^[2].

После стабилизации главное устранить источник кровотечения. Если кровь накапливается в дыхательных путях, ее удаляют, чтобы она не закупорила бронхи. Ограниченное поражение лечат точечными вмешательствами, а кровохарканье из-за инфекции или системной болезни требует лекарств. Лечение причины обязательно, потому что без него кровотечение часто возвращается^[1].

Используют такие подходы к лечению:

• Бронхоскопия: позволяет удалить сгустки и вдохнутые остатки крови, которые мешают дыханию, а также временно изолировать кровоточащий бронх^[2]
• Эмболизация бронхиальных артерий: врач через катетер закрывает сосуд, который кровит. По сводным данным, сразу кровотечение останавливается в среднем у 94% пациентов, но в течение года примерно у каждого четвертого оно возвращается^[6]
• Транексамовая кислота: препарат, который тормозит растворение кровяных сгустков, используют для временного контроля кровотечения. В рандомизированном исследовании с ингаляциями транексамовой кислоты кровохарканье полностью исчезло в течение пяти дней у 96% пациентов против 50% в группе плацебо; лучше всего изучены легкие и умеренные случаи^[18]
• Антибиотики: показаны при пневмонии, туберкулезе (для него существуют отдельные противотуберкулезные схемы) или гнойном бронхите
• Глюкокортикоиды: гормональные противовоспалительные препараты; при васкулите или волчанке с кровоизлиянием в легкие их часто сочетают с иммуносупрессивными лекарствами^[9]
• Хирургическое вмешательство: при злокачественных опухолях или когда лекарства и эмболизация не остановили кровотечение^[1]

Когда обращаться к врачу

Однократное небольшое количество крови без других симптомов обычно не требует скорой помощи, но показаться врачу после любого эпизода кровохарканья следует как можно скорее^[3]. Особенно опасно, когда кровь появляется внезапно, в большом количестве или вместе с другими симптомами.

Немедленно обращаться за помощью нужно в таких ситуациях:

• вы начали кашлять кровью после травмы или удара в грудь: это может указывать на повреждение сосудов или легочной ткани
• крови больше, чем несколько пятен или прожилок: Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует сразу вызвать скорую или ехать в приемное отделение, причем не за рулем^[19]
• кровь в моче или кале, в частности черный липкий кал, как при мелене: возможно системное поражение сосудов или кровотечение в пищеварительном тракте
• кровохарканье повторяется или не проходит: даже небольшое количество крови может быть признаком хронического процесса
• одновременно есть затрудненное дыхание, очень частый пульс, боль в груди или верхней части спины^[19], высокая температура или сильная усталость: так могут проявляться воспаление, опухоль, тромб или болезнь сердца

Пока ждете осмотра, запишите, сколько было крови, какого цвета, сколько раз она появлялась и в какой момент (при кашле, рвоте или после чистки зубов). С этих вопросов врач начнет расспрос. Возьмите с собой лекарства, которые принимаете^[20], или их список, и обязательно скажите об антикоагулянтах.