Дослідження Women's Health Initiative з 27 347 учасницями на початку 2000-х зробило гормонозамісну терапію символом небезпеки. Проте після 18 років спостереження загальна смертність у групі гормонів становила 27,1%, у групі плацебо 27,6%, а в жінок 50–59 років гормони під час лікування впливали на смертність значно сприятливіше, ніж у 70–79-річних[1]. Вік на старті терапії виявився одним із головних чинників, що визначають її безпеку.
Рішення на користь або проти ГЗТ особисте: воно залежить від віку, часу від останньої менструації, супутніх хвороб, сімейного анамнезу та того, наскільки симптоми заважають жити. Ризики різняться залежно від типу гормонів, дози, тривалості, способу введення, віку на початку лікування і того, чи додають прогестоген[2].
Що таке гормонозамісна терапія?
ГЗТ частково заповнює нестачу статевих гормонів, яка настає під час менопаузи. Для цього використовують гормони, ідентичні до людських (естрадіол, мікронізований прогестерон), або їхні синтетичні аналоги.
Гормонозамісну терапію почали використовувати в середині ХХ століття, коли науковці пов'язали зниження рівня естрогену із симптомами менопаузи. Згодом з'явилися різні форми: таблетки, пластирі, гелі, спреї, вагінальні засоби, тож лікування стало можливо підбирати під конкретну жінку.
Ранні схеми частіше давали побічні ефекти через вищі дози й однаковий підхід до всіх пацієнток. Сучасні рекомендації спираються на кілька десятиліть клінічних досліджень, зокрема на довготривалі дані WHI[1].
Коли яєчники припиняють роботу, рівні естрадіолу та прогестерону падають, що викликає низку фізичних і психологічних змін. ГЗТ вводить ці гормони ззовні, зазвичай у дозах, достатніх для контролю симптомів. Це дозволяє:
- Зменшити симптоми менопаузи: припливи, нічну пітливість, сухість піхви, перепади настрою та інші. ГЗТ лишається найефективнішим лікуванням припливів[2].
- Запобігти остеопорозу: естроген гальмує втрату кісткової маси і знижує ризик переломів[2].
- Не шкодити серцю за раннього старту: ГЗТ, розпочата до 60 років, не підвищує ризику серцево-судинних хвороб; терапія самим естрогеном пов'язана з таким самим або нижчим ризиком ішемічної хвороби серця[3].
Види гормонів, що використовуються
При ГЗТ використовують кілька груп гормонів:
- Естрогени: найчастіше естрадіол (таблетки, пластир, гель, спрей), рідше кон'юговані естрогени. Естрадіол дає нижчий ризик тромбозу, ніж кон'юговані кінські естрогени[4].
- Прогестагени: мікронізований прогестерон, дидрогестерон, левоноргестрел у внутрішньоматковій системі та інші. Жінкам із маткою їх обов'язково поєднують з естрогеном, щоб захистити ендометрій[3].
- Комбінації естрогену і прогестагену: захищають від раку ендометрія; після гістеректомії рекомендують лише естроген[5].
Тиболон поєднує естрогенну, прогестагенну та андрогенну дію; він підходить лише жінкам, у яких остання менструація була понад рік тому[5]. Тестостерон (див. андрогени) лікар може додати при низькому лібідо, якщо сама ГЗТ не допомогла; для жінок це застосування поза інструкцією[3].
Переваги та можливості
Користь ГЗТ найбільша для жінок із вираженими симптомами, які починають лікування в перші роки після менопаузи.
Полегшення симптомів
Головна причина призначати ГЗТ: вона ефективніше за будь-які інші засоби зменшує вазомоторні симптоми і симптоми генітоуринарного синдрому[2]. За допомогою терапії можна:
- Зменшити частоту та інтенсивність припливів, що часто спричиняють дискомфорт і порушення сну.
- Полегшити нічну пітливість, яка заважає якісному відпочинку.
- Зменшити сухість у піхві, що позначається на комфорті статевого життя.
- Покращити настрій: естроген має антидепресивний ефект у жінок у перименопаузі, особливо з припливами, хоча для лікування депресії першою лінією лишаються антидепресанти і психотерапія[6].
- Покращити якість сну, яку часто руйнують нічні припливи; при стійкому безсонні потрібне окреме лікування.
Жінки, яким полегшили припливи та пітливість, краще сплять і зберігають звичну активність удень.
Профілактика остеопорозу
Зниження рівня естрогену прискорює втрату кісткової тканини і підвищує ризик остеопорозу. ГЗТ сприяє утриманню кісткової маси та зменшує ймовірність переломів:
- Відновлення балансу кальцію в кістках: у дослідженні WHI мінеральна щільність стегнової кістки за 3 роки зросла на 3,7% проти 0,14% у групі плацебо[7].
- Покращення метаболізму кісткової тканини: естроген гальмує її руйнування.
- Зменшення ризику переломів хребта, стегна та зап'ястка: переломи мали 8,6% жінок на естрогені з прогестином і 11,1% на плацебо[7].
Захист кісток триває, поки жінка приймає гормони, і слабшає після відміни[3].
Інші переваги
Окрім зменшення симптомів та профілактики остеопорозу, ГЗТ може впливати на інші аспекти здоров'я, хоча докази тут слабші:
- Покращення настрою та загальної енергії: найчіткіше у жінок, яких виснажують припливи і поганий сон[6].
- Серце і судини: розпочата до 60 років терапія не підвищує ризику серцево-судинних хвороб і не впливає на смертність від них[3]. Для профілактики інфаркту ГЗТ не призначають.
- Покращення якості шкіри та волосся: системний і місцевий естроген збільшують вміст колагену, товщину, еластичність і зволоженість шкіри[8]; як косметичний засіб ГЗТ не застосовують.
- Когнітивні функції: чи впливає ГЗТ на ризик деменції, невідомо[3].
За правильного підбору препарату і режиму ГЗТ може бути довготривалою підтримкою, якщо для неї зберігаються показання.
Можливі ризики та побічні ефекти
Загальний огляд ризиків
Як і будь-яке лікування, ГЗТ має ризики, і вони сильно залежать від віку, форми та тривалості:
- Серцево-судинні захворювання: пероральний (але не трансдермальний) естроген дещо підвищує ризик інсульту; у жінок до 60 років базовий ризик інсульту дуже низький[3].
- Рак молочної залози: Міф: ГЗТ викликає рак грудей у всіх, хто її приймає. Насправді: 5 років терапії з 50 років додають приблизно 1 випадок раку на 50 жінок, які приймають естроген із щоденним прогестагеном, 1 на 70 при переривчастому прогестагені і 1 на 200 при самому естрогені; за 10 років надлишок приблизно вдвічі більший, вагінальні естрогени ризику не підвищують[9]. У дослідженні WHI сам естроген у жінок після гістеректомії навіть знизив захворюваність: 0,30% на рік проти 0,37% на плацебо[10].
- Тромбози: таблетки підвищують ризик венозної тромбоемболії (скориговане співвідношення шансів 1,58), а пластирі й гелі з ним не пов'язані (0,93)[4].
- Рак ендометрія: якщо жінка з маткою приймає естроген без прогестагену, ризик цього раку зростає[5].
Побічні ефекти
До найчастіших побічних ефектів ГЗТ належать:
- Нерегулярні вагінальні кровотечі: часті в перші місяці і зазвичай минають протягом 6 місяців; якщо кровотечі тривають довше, посилюються або з'явилися після тривалої перерви, слід звернутися до лікаря[11].
- Болі в грудях: чутливість і болючість молочних залоз типові для естрогену і прогестагену[11].
- Зміни настрою та відчуття здуття: перепади настрою частіше пов'язані з прогестагеном.
Інші можливі ефекти: головний біль, нудота, судоми в ногах, акне, свербіж шкіри. Більшість із них слабшає за кілька тижнів, тому лікарі радять продовжувати лікування щонайменше 3 місяці, перш ніж міняти препарат[11].
Як зменшити ризики
Для мінімізації негативних наслідків ГЗТ необхідно:
- Проводити ґрунтовну оцінку стану здоров'я: перед початком терапії лікар з'ясовує історію хвороб, ризик тромбозів і раку та підбирає схему.
- Підбирати дозу індивідуально: мета полягає в контролі симптомів за найменшого ризику; лікування регулярно переоцінюють[2].
- Регулярно консультуватися з лікарем: контроль ефективності та переносимості через 3 місяці після початку, далі щороку[3].
- Здоровий спосіб життя: відмова від куріння, контроль ваги та фізична активність знижують ризики, які додаються до гормональних.
Підготовка до терапії
Консультація з лікарем
Перед початком гормонозамісної терапії лікар розпитує про особистий і сімейний анамнез (тромбози, рак грудей, інсульт, хвороби печінки), характер симптомів і очікування жінки, а потім пояснює ризики й переваги різних варіантів.
Необхідні аналізи та обстеження
Щоб визначити доцільність і безпеку ГЗТ, лікар може призначити:
- Гормональний профіль: у здорових жінок після 45 років менопаузу діагностують за симптомами, без аналізів; тест на ФСГ має сенс лише у 40–45 років або в молодших жінок[3].
- Гінекологічне обстеження: огляд і, за показаннями, УЗД органів малого таза.
- Мамографія та інші дослідження: обстеження молочних залоз за віковою програмою скринінгу, вимірювання тиску, за потреби ліпідограма.
Обстеження допомагає виявити протипоказання і вибрати форму лікування.
Види та форми прийому ГЗТ
Системна терапія
Системна терапія передбачає введення гормонів, що потрапляють у кровотік і діють на весь організм. Вона потрібна для лікування припливів, пітливості та інших загальних симптомів:
- Таблетки: одна з найпоширеніших форм, зручна у використанні та дозуванні.
- Пластирі: забезпечують поступове вивільнення гормонів через шкіру, без першого проходження через печінку.
- Гелі та спреї: наносяться на шкіру щодня і дають стабільніший рівень гормонів у крові.
Локальна терапія
Локальна гормонозамісна терапія лікує симптоми генітоуринарного синдрому: сухість піхви, подразнення, біль під час статевого акту[2]. Основні форми:
- Вагінальні креми: застосовуються безпосередньо до слизової оболонки для зволоження та відновлення еластичності тканин.
- Кільця та таблетки (свічки): вивільняють гормони безпосередньо у піхву, що мінімізує системний вплив.
Локальна терапія потребує значно нижчих доз гормонів; на припливи, настрій і сон вона не впливає[5].
Процедури та механізми введення гормонів
Вибір форми введення залежить від медичних показань, ризику тромбозів, особистих уподобань і мети лікування.
Таблетки та капсули
Таблетки дозволяють чітко дозувати препарати й легко змінювати схему лікування.
- Таблетки приймаються перорально, зазвичай один раз на день.
- Зручність у застосуванні робить цей метод найпоширенішим.
- Таблетки можуть спричиняти нудоту та інші скарги з боку шлунково-кишкового тракту.
- Пероральний естроген, на відміну від трансдермального, підвищує ризик тромбозів[4].
Пластирі та гелі
Пластирі та гелі забезпечують стабільний рівень гормонів завдяки поступовому надходженню через шкіру.
- Пластирі наклеюють на шкіру і змінюють раз на кілька днів.
- Гелі втираються в шкіру (на руки, живіт або стегна) щодня.
- Трансдермальний шлях оминає первинний метаболізм гормонів у печінці.
- Іноді можливе подразнення шкіри в місці нанесення.
Вагінальні засоби
Локальні препарати підходять для лікування сухості піхви чи дискомфорту під час статевого акту.
- Креми, кільця або вагінальні таблетки використовуються для місцевого застосування.
- Міф: вагінальний естроген так само небезпечний, як таблетки. Насправді: за 18 років спостереження в Nurses' Health Study його використання не підвищило ризику серцево-судинних хвороб, раку чи перелому стегна[12], а метааналіз не виявив зв'язку з раком грудей[9].
- Лікування можна продовжувати стільки, скільки потрібно: після відміни симптоми часто повертаються[3].
Переваги вибору форми введення
Кожен спосіб має свої переваги:
- Таблетки зручні для контролю регулярності прийому.
- Пластирі та гелі забезпечують стабільне вивільнення гормонів і не залежать від роботи шлунка.
- Вагінальні засоби ефективні для усунення місцевих симптомів, таких як сухість або подразнення.
Форму варто обирати разом із лікарем, зважаючи на симптоми, вік і фактори ризику.
Ризики та запобіжні заходи
Ризики ГЗТ залежать від конкретної жінки, тож рішення ухвалюють після обстеження і з подальшим контролем.
Індивідуальні фактори ризику
Рішення про застосування ГЗТ ухвалюють з урахуванням багатьох індивідуальних показників. Основні з них:
- Генетична схильність до раку: рак молочної залози в анамнезі або високий спадковий ризик потребують консультації спеціаліста з менопаузи, а лікування підбирають з урахуванням онкологічних рекомендацій[3].
- Стан серцево-судинної системи: при підвищеному ризику тромбозів перевагу надають трансдермальним формам, бо ризик тромбоемболії з ними нижчий, ніж із таблетками[3].
- Наявність або відсутність матки: жінкам після гістеректомії призначають лише естроген, оскільки прогестаген потрібен саме для захисту ендометрія.
- Вік: для жінок до 60 років або в межах 10 років після менопаузи без протипоказань співвідношення користі й ризику сприятливе; пізніший старт підвищує абсолютні ризики ішемічної хвороби серця, інсульту, тромбозів і деменції[2].
- Індивідуальна чутливість до гормонів: у деяких жінок побічні ефекти виражені сильніше, тоді допомагає зміна прогестагену, дози або форми.
Моніторинг під час терапії
Безпека ГЗТ значною мірою залежить від регулярного медичного спостереження. Основні етапи моніторингу:
- Періодичні візити до лікаря: перший контроль через 3 місяці, далі щороку, якщо немає приводу для раннішого візиту[3].
- Аналізи крові: рутинний контроль рівнів гормонів не потрібен, ефективність оцінюють за симптомами; тести слини на гормони не відображають їхнього рівня в крові[13].
- Обстеження молочних залоз: мамографію проходять за віковою програмою скринінгу; про нові ущільнення в грудях слід повідомляти одразу.
- Ультразвукове дослідження органів малого таза: потрібне при кровотечах, що тривають понад 6 місяців від початку лікування, посилюються або з'являються після тривалої перерви[11].
Стратегії зменшення ризиків
Щоб мінімізувати потенційні ризики, лікарі рекомендують кілька стратегій:
- Періодична переоцінка замість обов'язкових перерв: довше лікування має бути обґрунтоване, наприклад стійкими припливами, і його доцільність регулярно переглядають[2]. Відмінити ГЗТ можна поступово або одразу: поступове зниження дози зменшує повернення симптомів лише в перші тижні[3].
- Адаптація доз: підбір дози, яка контролює симптоми, з корекцією в разі побічних ефектів.
- Вибір безпечних форм ГЗТ: важить і тип гормонів: серед таблеток найменший ризик тромбозу дало поєднання естрадіолу з дидрогестероном (співвідношення шансів 1,18), найбільший кон'юговані естрогени з медроксипрогестероном (2,10)[4].
- Інтеграція здорового способу життя: регулярна фізична активність, збалансоване харчування, відмова від куріння та обмеження алкоголю.
- Комбінація з немедикаментозними методами: при легких симптомах сухості піхви спершу пробують лубриканти та вагінальні зволожувачі[2].
Додаткові запобіжні заходи
Жінкам, які отримують гормонозамісну терапію, слід враховувати кілька рекомендацій:
- Не змінюйте дозу чи форму препарату без консультації з лікарем.
- Повідомляйте лікаря про нові симптоми: кровотечі після 6 місяців лікування, сильний головний біль, біль чи набряк ноги, біль у грудях.
- Міф: «біоідентичні» гормони з аптек індивідуального виготовлення безпечніші за звичайні препарати. Насправді: такі суміші не проходять тих самих перевірок якості, їхня доза може коливатися від партії до партії, а переваг перед зареєстрованими ліками не доведено[13].
- Міф: ГЗТ не можна приймати довше 5 років. Насправді: жорсткої межі немає; тривалість обговорюють з лікарем, зважаючи на симптоми й ризики, і переглядають рішення щороку[2].
Коротко: рутинні аналізи на гормони, обов'язкові перерви і межа у 5 років застаріли: ГЗТ контролюють за симптомами і щорічно переглядають, чи користь досі переважає ризики.
Альтернативи гормонозамісній терапії
Гормони підходять не всім: протипоказаннями можуть бути гормонозалежний рак, тромбози чи серцево-судинні хвороби, а частина жінок просто не хоче приймати гормони[14].
Немедикаментозні методи
Немедикаментозні підходи ґрунтуються на змінах способу життя і психологічних методах.
- Зміна способу життя: схуднення може зменшити припливи у жінок із надмірною вагою[14]. Регулярні фізичні навантаження та достатнє споживання кальцію підтримують кістки, а відмова від куріння й обмеження алкоголю знижують серцево-судинний ризик.
- Техніки релаксації і психотерапія: когнітивно-поведінкова терапія та клінічний гіпноз зменшують вплив припливів[14], а КПТ допомагає і при зниженому настрої чи тривозі в менопаузі[3]. Йога, медитація і дихальні вправи покращують самопочуття, але для лікування припливів не рекомендовані через брак доказів[14].
- Використання охолоджувальних засобів: вентилятор, прохолодна спальня і шаровий одяг роблять припливи стерпнішими, хоча частоту їх не зменшують[14].
Фармакологічні альтернативи
Деякі лікарські засоби не містять гормонів, але зменшують прояви менопаузи.
- Антидепресанти: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та серотоніну й норадреналіну зменшують припливи і рекомендовані жінкам, яким не підходить ГЗТ[14].
- Селективні модулятори естрогенових рецепторів (СМЕР): ралоксифен застосовують для лікування й профілактики остеопорозу; менопаузальних симптомів він не полегшує. Припливи є його частим побічним ефектом, як і підвищений ризик тромбозів[15].
- Інші препарати: габапентин, оксибутинін і новий негормональний препарат фезолінетант зменшують припливи; клонідин серед рекомендованих варіантів не значиться[14].
Локальні засоби
Для полегшення сухості піхви та інших місцевих проявів менопаузи використовують і негормональні засоби.
- Вагінальні зволожувачі та лубриканти: зволожують слизову оболонку, зменшують подразнення та дискомфорт під час статевих контактів. Вони доступні у вигляді кремів, гелів або супозиторіїв.
- Фітотерапія: ізофлавони (зокрема з червоної конюшини) і клопогін (чорний кохош) можуть зменшувати припливи, але їхня безпека не встановлена і описані взаємодії з ліками[3]. Женьшень та інші рослинні добавки для лікування припливів не рекомендують[14].
Додаткові підходи
Існують також методи, які допомагають через покращення загального стану здоров'я:
- Акупунктура: докази суперечливі. Огляд для Міжнародного товариства менопаузи вважає дані обнадійливими, але переважно низької якості[16], а The Menopause Society акупунктуру для лікування припливів не рекомендує[14].
- Дієтичні добавки: кальцій і вітамін D підтримують кістки; для вітаміну D є докази помірної якості щодо зниження ризику переломів і висока впевненість у безпеці[16]. Омега-3 жирні кислоти серед засобів від припливів не рекомендовані[14].
Читайте:
Підсумок
Для більшості здорових жінок до 60 років або в перші 10 років після менопаузи ГЗТ лишається найефективнішим способом позбутися припливів і водночас захищає кістки. Абсолютний ризик раку грудей залежить від складу і тривалості лікування та найменший при терапії самим естрогеном, пластирі й гелі не підвищують ризику тромбозів, вагінальний естроген можна використовувати довго. Тим, кому гормони протипоказані, допомагають негормональні засоби з доведеною дією: СІЗЗС, габапентин, фезолінетант, когнітивно-поведінкова терапія.
Джерела16
- Дослідження. Manson JE. та ін. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA, 2017.
- Довідник. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2022.
- Довідник. Recommendations | Menopause: identification and management | Guidance | NICE.
- Дослідження. Vinogradova Y. та ін. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ, 2019.
- Types of hormone replacement therapy (HRT). NHS.
- Довідник. Maki PM. та ін. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Perimenopausal Depression: Summary and Recommendations. J Womens Health (Larchmt), 2019.
- Дослідження. Cauley JA. та ін. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA, 2003.
- Огляд. Archer DF. Postmenopausal skin and estrogen. Gynecol Endocrinol, 2012.
- Мета-аналіз. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet, 2019.
- Дослідження. Chlebowski RT. та ін. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA, 2020.
- Side effects of hormone replacement therapy (HRT). NHS.
- Дослідження. Bhupathiraju SN. та ін. Vaginal estrogen use and chronic disease risk in the Nurses' Health Study. Menopause, 2018.
- Mayo Clinic
- Довідник. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2023.
- Raloxifene: MedlinePlus Drug Information. MedlinePlus.
- Мета-аналіз. Maunder A. та ін. Complementary therapies for management of menopausal symptoms: a systematic review to inform the update of the International Menopause Society recommendations on women's midlife health. Climacteric, 2026.