Що таке увеїт і як він впливає на зір

У великому дослідженні приблизно 40% людей, які прийшли до офтальмолога з гострим переднім увеїтом «без видимої причини», мали ще не виявлений запальний артрит хребта, і для багатьох саме червоне болюче око стає першим приводом звернутися до лікаря^[1]. Око в такій ситуації спрацьовує як рання сигналізація. Усередині нього майже немає вільного місця, тож навіть невеликий набряк змінює форму тканин, а разом із нею і чіткість зору^[2]. Увеїт якраз той випадок, коли здається, що «просто трохи пече», хоча насправді стан потребує уваги з перших днів.

Що таке увеїт

Увеїт означає запалення увеї, середньої оболонки ока, яку ще називають судинною. Вона лежить між білою оболонкою (склерою) і сітківкою та складається з трьох частин: райдужки, що дає очам колір, циліарного тіла, яке допомагає кришталику фокусуватися, і власне судинної оболонки (хоріоїдеї), що з'єднує сітківку зі склерою^[3]. Запалення часто зачіпає й сусідні структури ока, тому зір може помітно погіршитися. Передній увеїт у побуті та в багатьох довідниках називають іритом (іридоциклітом), тобто запаленням райдужки^[4]; простіше кажуть «запалення ока», хоча так називають і зовсім інші хвороби.

Увеїт буває гострим, коли з'являється раптово з різкими симптомами, і хронічним, коли триває довго. Іноді він минає швидко, але згодом повертається: загострення чергуються з періодами затишшя. Запалення може виникнути в одному оці або в обох^[3].

Медики виділяють чотири основні форми увеїту залежно від того, яка частина ока запалюється^[3]:

• Передній увеїт: уражені райдужка й циліарне тіло. Найпоширеніший і зазвичай найменш небезпечний варіант, симптоми помітні одразу.
• Проміжний увеїт: запалення циліарного тіла і склистого тіла, драглистої речовини, що заповнює око.
• Задній увеїт: страждають сітківка й хоріоїдея в задній частині ока, що прямо позначається на якості зору.
• Панувеїт: запалення охоплює всі частини увеї, від передньої до задньої, і може поєднувати ознаки всіх форм^[5].

При передньому увеїті зміни видно неозброєним оком: почервоніння, звужену зіницю. Проміжний і задній частіше проявляються лише «мушками» в полі зору або розмитістю, яку людина не завжди пов'язує з хворобою ока^[2]. Саме тому такий увеїт легко пропустити.

Щороку у світі реєструють близько 4 мільйонів нових випадків увеїту. Частіше хворіють дорослі, і з віком імовірність зростає^[2]; найбільше випадків припадає на вік від 20 до 60 років^[3]. Діти становлять від 2 до 20% усіх хворих^[2].

Симптоми увеїту

Ознаки увеїту залежать від того, яка частина ока уражена. Іноді вони дуже помітні: око болить, червоніє, не терпить світла. А буває, що зміни відбуваються глибоко всередині, і людина просто помічає, що «щось не так із зором». Симптоми можуть розвинутися за кілька годин чи днів або поступово, за тижні й місяці, а часом увеїт узагалі нічим себе не видає^[4].

Передній увеїт

Це найпоширеніша форма. Симптоми здебільшого виразні, і часто саме вони приводять людину до офтальмолога.

Основні ознаки, помітні вже на перших етапах:

• Біль в оці: найчастіше ниючий, глибокий, може посилюватися під час читання^[4]. Характерна підказка для лікаря: уражене око болить, навіть коли світло спрямовують у здорове; при кон'юнктивіті так буває рідко^[5].
• Почервоніння: найсильніше біля краю рогівки, кільцем навколо райдужки, а не рівномірно по всьому білку^[5].
• Світлобоязнь: яскраве світло спричиняє біль і дискомфорт, око може сльозитися^[4].
• Зміна зіниці: вона може звужуватися, втрачати круглу форму^[2] або злипатися з кришталиком; такі спайки називають синехіями^[5].
• Гіпопіон: білий осад у нижній частині передньої камери ока, тобто скупчення лейкоцитів. Він з'являється при тяжкому запаленні^[5].

Міф: червоне око, яке болить, це кон'юнктивіт, і він мине сам. Насправді: схожі симптоми дають також увеїт, глаукома, кератит, склерит і травма ока^[4]. Біль в оці, світлобоязнь, зміни зору чи дуже сильне почервоніння є приводом терміново звернутися до лікаря, а раптова втрата зору потребує невідкладної допомоги^[4].

Проміжний і задній увеїт

Коли запалення розвивається глибше, у склистому тілі чи сітківці, симптоми стають менш очевидними. Людині здається, що вона просто втомилася або що зір трохи «плаває». Проміжний увеїт зазвичай узагалі не болить^[5].

На які прояви варто звернути увагу^[2]:

• Плаваючі «мушки» перед очима (міодесопсії): темні цятки або ниточки, які рухаються разом із поглядом. Тривожно, коли їх раптом стає більше або вони помітніші, ніж зазвичай; іноді додаються спалахи світла на периферії зору^[4].
• Розмитість зору: зображення стає нечітким, ніби крізь туман; у побуті кажуть «пелена перед очима». Таке затуманення зору має й багато інших причин, тому без огляду їх не розрізнити.
• Випадіння частини поля зору: зникають окремі ділянки картинки, наче в полі зору з'являються «дірки».
• Зниження гостроти зору: важче читати або впізнавати обличчя на відстані, навіть в окулярах.

Симптоми можуть наростати поволі, і людина помічає проблему, лише коли сітківка чи зоровий нерв уже суттєво постраждали. Тому будь-яка з цих ознак, особливо раптова й в одному оці, є приводом не відкладати візит до офтальмолога.

Коротко: біль, почервоніння й світлобоязнь в одному оці або нові «мушки» з погіршенням зору потребують огляду офтальмолога найближчим часом, зазвичай протягом доби^[4].

Читайте:

Гострий біль в оці: основні причини

Гострий біль в оці: від чого він буває (соринка, ерозія рогівки, хімічні речовини, ультрафіолет, інфекції, сухі...

Можливі причини увеїту

Запалення увеї має багато причин, і знайти їх вдається не завжди. У 50–70% випадків лікарі ставлять діагноз «ідіопатичний увеїт», тобто причину встановити не вдалося^[2]. Але є й чималий перелік чинників, які можуть запустити або підтримувати цей стан.

Інфекційні фактори

Інфекції належать до найкраще вивчених причин. Інфекційний увеїт зазвичай уражає лише одне око^[2].

Найчастіші інфекційні причини^[2]:

• Віруси: вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи, який згодом спричиняє й оперізувальний лишай, цитомегаловірус, вірус краснухи. Цитомегаловірус уражає сітківку переважно в людей з ослабленим імунітетом^[5].
• Бактерії: Treponema pallidum, збудник сифілісу, і Mycobacterium tuberculosis, збудник туберкульозу; у регіонах, де поширені кліщі, ще й борелії, що спричиняють хворобу Лайма^[5].
• Грибкові інфекції: Candida (кандидоз) і плісняві гриби Aspergillus (аспергільоз).
• Паразити: токсоплазма (через недоварене м'ясо, ґрунт чи котячий послід), яка є провідною причиною заднього увеїту в більшості країн^[6]; токсокара (від собак), цистицерк (через недоварену свинину).

Читайте:

Очні паразити: види, симптоми та як уберегти зір

Очні паразити: які найпростіші, черви та кліщі здатні уразити око, як вони потрапляють в організм, за якими оз...

Системні захворювання

Іноді увеїт є частиною загального запального процесу в організмі, і тоді він частіше вражає обидва ока одночасно^[2].

До таких системних причин належать:

• Аутоімунні хвороби: системний червоний вовчак, саркоїдоз, хвороба Бехчета^[2], розсіяний склероз^[4], синдром Фогта-Коянагі-Харади^[3].
• Запальні артрити, пов'язані з геном HLA-B27: анкілозивний спондиліт (у побуті хвороба Бехтерєва), реактивний артрит, псоріатичний артрит, ювенільний ідіопатичний артрит^[2]. Приблизно 40% людей з анкілозивним спондилітом хоча б раз переносять гострий передній увеїт, який зазвичай раптово починається в одному оці^[1].
• Запальні захворювання кишківника: хвороба Крона, виразковий коліт.
• Рідкісні синдроми: синдром TINU (тубулоінтерстиціальний нефрит з увеїтом).

У дітей з ювенільним ідіопатичним артритом увеїт розвивається приблизно в 14% випадків^[7]. Він часто починається непомітно, без болю й почервоніння, а без лікування веде до катаракти, глаукоми й незворотної втрати зору^[8]. Тому таким дітям потрібні регулярні огляди в офтальмолога, навіть коли очі не турбують.

Коротко: якщо гострий увеїт повертається, а вранці болить і скутий поперек, варто показатися ревматологу: око іноді першим сигналізує про запальний артрит хребта.

Травми та втручання

Будь-яке пошкодження ока, зокрема операція, може запустити запалення, бо імунна система відновлює тканини саме через запальну реакцію^[2]. Після операції помірне запалення очікуване, і переднього увеїту після втручань лікарі бачать чимало^[5]; якщо ж воно затягується, потрібне лікування.

До можливих травматичних причин належать:

• Проникні поранення або тупі травми ока.
• Офтальмологічні операції: наприклад, з приводу катаракти або глаукоми.

Зрідка запалення в оці маскує пухлину, наприклад лімфому^[3].

Медикаменти

Інколи увеїт, переважно передній, є побічною дією ліків^[5]. Такі реакції трапляються нечасто, але про них варто знати.

Найвідоміші препарати, які можуть спричинити увеїт^[2]:

• Рифабутин: антибіотик, який застосовують при туберкульозі та інших мікобактеріальних інфекціях.
• Цидофовір: противірусний засіб для лікування цитомегаловірусної інфекції.
• Бісфосфонати: препарати проти остеопорозу. У невеликій серії випадків увеїт після золедронової кислоти з'являвся через 24–72 години після першої дози і повністю минав на краплях з кортикостероїдами^[9].
• Деякі очні краплі: зокрема з бримонідином, які застосовують при глаукомі.
• Деякі протипухлинні препарати: інгібітори тирозинкіназ, інгібітори контрольних точок імунітету, інгібітори BRAF/MEK, а також сульфаніламіди й ін'єкції в око проти судинного фактора росту (анти-VEGF)^[5].

Чи є увеїт заразним

Ні, сам увеїт не передається від людини до людини^[2]. Проте його можуть спричиняти заразні інфекції, а деякі з них переходять до людини від тварин. Токсоплазмою, наприклад, заражаються через недоварене м'ясо, забруднений ґрунт або котячий послід. Від іншої людини можна підхопити збудника, скажімо герпесу чи туберкульозу, але запалення в оці від цього розвивається далеко не завжди.

Ускладнення увеїту

Увеїт не та хвороба, яку можна «перетерпіти». Найтяжчі наслідки, аж до глибокої й незворотної втрати зору, бувають тоді, коли запалення вчасно не розпізнали або лікували недостатньо^[5]. Що довше триває запалення, то більше змін накопичується всередині ока.

Серед найпоширеніших ускладнень^[2]:

• Катаракта: помутніння кришталика, яке порушує чіткість зору. Виникає через саме запалення або через тривале лікування кортикостероїдами^[5].
• Глаукома: підвищення внутрішньоочного тиску, що ушкоджує зоровий нерв. Її теж можуть спричинити і запалення, і стероїди^[5]; вона може розвиватися без болю, тому й небезпечна.
• Макулярний набряк: скупчення рідини в центральній частині сітківки (жовтій плямі), яка відповідає за чіткий зір. Людина гірше бачить дрібні деталі й літери. Саме цей набряк найчастіше погіршує зір при увеїті^[5].
• Синехії: райдужка злипається з кришталиком або рогівкою. Через це зіниця втрачає рухливість і погано реагує на світло.
• Ураження зорового нерва: набряк і запалення можуть пошкодити нервові волокна, і тоді зір не відновлюється навіть після лікування увеїту.

Окремо слід згадати відшарування сітківки, критичний стан, коли сітківка відходить від задньої стінки ока^[5]. Воно може стати наслідком запущеного увеїту, особливо коли в оці з'являються рубці й набряки.

Ці ускладнення не з'являються за день, тому реагувати на симптоми треба одразу, не чекаючи, поки все «саме пройде».

Як діагностують увеїт

Поставити діагноз «увеїт» може тільки офтальмолог після спеціального огляду. Зовнішніх ознак часто замало, особливо коли запалення глибоко в оці. Тому потрібні прилади, які дають змогу зазирнути всередину ока й оцінити оболонки, сітківку, зоровий нерв і внутрішньоочний тиск^[2].

Ось що зазвичай включає обстеження:

• Щілинна лампа: спеціальний мікроскоп з яскравою вузькою смугою світла, у якому видно навіть окремі запальні клітини в рідині передньої камери ока, осади на рогівці, зміну форми зіниці^[5].
• Огляд очного дна з розширеною зіницею: після крапель, що розширюють зіницю, лікар оглядає склисте тіло й сітківку; це безболісно^[3].
• Оптична когерентна томографія (ОКТ): пошарові знімки сітківки, на яких видно набряк або рубцеві зміни на ранній стадії.
• Тонометрія: вимірювання внутрішньоочного тиску, щоб не пропустити глаукому.
• Оцінка зору: стандартна перевірка гостроти зору за таблицею. Це базова точка, з якою потім порівнюють результат лікування.
• Аналізи крові: допомагають виявити інфекції, маркери запалення або аутоімунні захворювання^[2].
• Флюоресцеїнова ангіографія: у вену вводять барвник і фотографують очне дно; зміни в тому, як барвник заповнює судини, підказують причину увеїту.
• МРТ або рентген: наприклад, рентген грудної клітки чи МРТ головного мозку, якщо є підозра на системне захворювання або ураження нервової системи^[2].

Набір обстежень залежить від конкретного випадку. Іноді все обмежується оглядом і аналізом крові, а іноді потрібна серія складних досліджень. Лікар не «перестраховується»: увеїт часто є лише частиною ширшої проблеми, і її джерело треба знайти. Людину з гострим переднім увеїтом, особливо з геном HLA-B27, варто розпитати про біль у попереку запального характеру й інші ознаки артриту хребта^[1].

Лікування увеїту

Причин увеїту багато, і кожна потребує свого підходу, тому лікування завжди підбирають індивідуально. Зазвичай поєднують ліки, які знищують інфекцію, якщо вона є, знімають запалення, розслаблюють м'язи ока й зменшують біль^[4]. Усе залежить від форми, тяжкості й того, як швидко людина звернулася по допомогу.

Знеболення і краплі, що розширюють зіницю

Увеїт часто болить через спазм м'язів усередині ока. Щоб зменшити біль, призначають краплі-циклоплегіки, які тимчасово знерухомлюють райдужку^[2], наприклад гоматропін чи циклопентолат; вони розслаблюють циліарний м'яз і розширюють зіницю^[5]. Розширена зіниця менше стикається з кришталиком, тож нижчий і ризик синехій.

Протизапальні препарати

Центральне завдання лікування полягає в тому, щоб приборкати запалення, поки воно не спричинило незворотних змін у структурі ока.

Для цього застосовують кілька типів ліків:

• Кортикостероїди: основний варіант. Їх призначають у краплях (наприклад, преднізолону ацетат або дексаметазон), при тяжкому запаленні закапують навіть щогодини^[5]. Також використовують ін'єкції в око чи навколо нього, таблетки, а якщо інше не допомагає, імплант, який поступово вивільняє ліки^[3]. В огляді Cochrane імплант рідше давав повторні загострення, ніж стандартне лікування, але операція з приводу катаракти після нього знадобилася приблизно втричі частіше^[10]. Стероїди підвищують ризик катаракти й глаукоми, тому під час лікування потрібні регулярні огляди^[3].
• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): наприклад, ібупрофен чи диклофенак, допомагають зменшити біль і запалення^[2], але при увеїті вони лише доповнюють основне лікування.
• Імуносупресанти: препарати, які пригнічують активність імунної системи, використовують при тяжкому, хронічному або рецидивному увеїті^[4]. В огляді Cochrane метотрексат трохи частіше, ніж мікофенолату мофетил, дозволяв узяти запалення під контроль і зменшити дозу стероїдів^[11].
• Біологічні препарати: інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП)^[4], насамперед адалімумаб. У метааналізі він на третину знижував ризик невдачі лікування порівняно з плацебо, хоча частіше давав реакції в місці уколу^[12].

Краплі з кортикостероїдами призначає лише офтальмолог після огляду: спершу треба переконатися, що запалення не спричинене інфекцією, яку потрібно лікувати окремо^[4].

Антиінфекційне лікування

Якщо причина в конкретному збуднику, лікування спрямовують саме на нього^[5]. При токсоплазмозі призначають протипаразитарні засоби, при туберкульозі протитуберкульозні антибіотики, при герпетичному увеїті противірусні препарати (ацикловір, валацикловір). Ліки не взаємозамінні: противірусні не діють на бактерії, грибки чи паразитів^[2], а антибіотики не діють на віруси.

Якщо увеїт тяжкий або постійно повертається, можуть знадобитися лазерне лікування, кріотерапія (тимчасове заморожування частини ока) чи операція^[4], зокрема видалення склистого тіла (вітректомія)^[5]. Хірургічне втручання потрібне й тоді, коли вже розвинулися ускладнення: катаракта, відшарування сітківки, глаукома.

Навіть коли симптоми зникли, контрольні огляди обов'язкові: офтальмолог перевіряє, чи діє лікування, чи немає побічних ефектів і ускладнень^[4]. Без такого контролю запалення може повернутися.

Прогноз і перебіг

Увеїт має дуже різний перебіг. Здебільшого він швидко минає на лікуванні, але згодом може повернутися^[4]. Гострий передній увеїт зазвичай добре відповідає на краплі з кортикостероїдом і засобом, що розширює зіницю, без додаткової терапії^[1]. В інших людей він переходить у хронічну форму або супроводжує інше захворювання, яке постійно «підкидає дров у вогонь».

Що впливає на прогноз^[2]:

• Своєчасність діагностики: що раніше виявити увеїт і почати лікування, то вищі шанси зберегти зір повністю.
• Локалізація запалення: передній увеїт зазвичай менш небезпечний, ніж задній чи панувеїт^[3].
• Причина: якщо вдалося знайти причину й вилікувати її, увеїт може минути разом із нею.
• Загальний стан організму: супутні хвороби, зокрема ослаблений імунітет, ускладнюють перебіг.

У тяжких випадках, коли увеїт триває довго або дає ускладнення, можлива часткова втрата зору або навіть сліпота. За оцінками американських офтальмологів, увеїт стоїть за 2,8–10% випадків юридичної сліпоти^[13], а найчастіше хворіють люди працездатного віку.

Добра новина полягає в тому, що за ранньої діагностики й лікування ризик тривалих проблем із зором значно нижчий^[2]. Головне не ігнорувати симптоми, не лікуватися самостійно і не відкладати повторні огляди: іноді найменші зміни сигналізують про нове загострення.

Чи можна запобігти увеїту

Повністю вберегтися від увеїту, на жаль, неможливо: багато причин виникають непередбачувано або досі незрозумілі^[2]. Проте дещо зробити можна, щоб знизити ризик або вчасно помітити проблему.

Ось що справді має сенс:

• Захищайте очі: захисні окуляри на виробництві, під час занять спортом або роботи з хімікатами зменшують ризик і тяжкість травм^[2].
• Лікуйте інфекції: вчасно лікована інфекція не встигає поширитися чи ускладнитися^[2]. Щоб не заразитися токсоплазмозом, добре готуйте м'ясо, мийте овочі й працюйте з ґрунтом у рукавичках^[14].
• Проходьте обстеження регулярно: огляд очей раз на 1–2 роки, а якщо є аутоімунні чи запальні захворювання, то частіше, як порадить лікар^[2].
• Дбайте про загальне здоров'я: насамперед киньте курити. Куріння підвищує ризик увеїту^[3]: у дослідженні запалення ока в курців траплялося у 2,2 раза частіше, ніж у тих, хто ніколи не курив^[15].

Профілактика не гарантує, що увеїт не виникне. Зате людина, яка знає свої ризики й ранні ознаки, помітить зміни тоді, коли лікування дає найкращий результат.