Діабетична ретинопатія: симптоми і лікування

У 2020 році діабетична ретинопатія була приблизно в 103 мільйонів дорослих, тобто в кожної п'ятої людини з діабетом, а до 2045 року таких людей може стати 160 мільйонів^[1]. Більшість із них на початку нічого не помічає: ранні стадії хвороби зазвичай не болять і не змінюють зір^[2]. Перші скарги часто з'являються вже тоді, коли сітківку доводиться рятувати лазером чи ін'єкціями. Регулярний огляд очного дна дозволяє побачити хворобу на роки раніше, ніж її відчує сама людина.

Що таке діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія є ускладненням цукрового діабету, яке вражає сітківку ока і може призвести до втрати зору. Сітківка є тонкою світлочутливою оболонкою на задній стінці ока: вона перетворює світло на електричні сигнали і передає їх у мозок через зоровий нерв.

Коли рівень цукру в крові тривалий час залишається високим, дрібні кровоносні судини сітківки ушкоджуються. Через їхні стінки просочується рідина, з'являються крововиливи, а частина капілярів закривається. Сітківка отримує менше кисню, набрякає, і зір поступово погіршується.

Існує дві основні форми діабетичної ретинопатії: непроліферативна і проліферативна.

Непроліферативна діабетична ретинопатія

Це рання стадія хвороби. Стінки судин сітківки слабшають і стають проникними, на них утворюються мікроаневризми (крихітні випинання), з'являються дрібні крововиливи і ділянки набряку. Людина зазвичай не відчуває змін у зорі, хоча ушкодження вже триває. Ретинопатія не завжди стоїть на місці: за даними StatPearls, приблизно у 16% людей з легкою непроліферативною формою протягом чотирьох років розвивається проліферативна^[3].

Проліферативна діабетична ретинопатія

Ця форма небезпечніша і свідчить про прогресування хвороби. У відповідь на брак кисню в оці починають рости нові судини (неоваскуляризація), але вони тонкі й ламкі. Такі судини легко розриваються і спричиняють крововиливи у склисте тіло, тобто в прозорий гель, що заповнює око. Згодом навколо них утворюється рубцева тканина, яка тягне сітківку і може відшарувати її. Без лікування це часто закінчується значною втратою зору або сліпотою.

Основні причини та фактори ризику

Ураження сітківки розвивається через порушення кровопостачання під тривалою дією високого рівня глюкози. Головний чинник ризику: погано контрольований діабет, проте є й інші обставини, що підвищують імовірність ускладнення^[3].

Причини

Причини ретинопатії пов'язані з тривалою дією підвищеного цукру і ураженням дрібних судин:

• Порушений обмін вуглеводів: надлишок глюкози запускає в стінках капілярів сітківки хімічні реакції, що поступово руйнують їх.
• Хронічно високий цукор у крові: чим довше тримається гіперглікемія, тим вищий ризик. У дослідженні DCCT інтенсивне лікування діабету 1 типу протягом у середньому 6,5 року знижувало ризик появи та прогресування ретинопатії аж на 76% порівняно зі звичайною терапією^[4].
• Поєднання діабету з артеріальною гіпертензією: підвищений тиск додатково ушкоджує капіляри, тому контроль тиску прямо захищає очі.
• Інші ускладнення діабету: діабетична нефропатія (ураження нирок) належить до визнаних чинників ризику ретинопатії^[3], а діабетична нейропатія свідчить про те, що дрібні судини та нерви вже уражені по всьому тілу.

Фактори ризику

Окрім основних причин, імовірність ретинопатії підвищують:

• Артеріальна гіпертензія: підвищений тиск додатково навантажує судини сітківки і робить їх проникнішими^[3].
• Дисліпідемія: порушення рівня холестерину та тригліцеридів крові також входить до модифіковних (змінюваних) чинників ризику^[3].
• Вагітність при діабеті: під час вагітності ретинопатія може прогресувати, тому жінкам із діабетом 1 чи 2 типу оглядають очі ще до зачаття та в першому триместрі, а за потреби в кожному триместрі й до року після пологів^[5].
• Куріння: у метааналізі 73 досліджень куріння при діабеті 1 типу підвищувало ризик ретинопатії на 23%, а проліферативної форми на 48%; при діабеті 2 типу такого зв'язку не виявили^[6]. Втім, шкода куріння для серця, нирок і судин при діабеті велика, тож кидати варто за будь-якого типу.

Знаючи свої чинники ризику, легше домовитися з лікарем про частоту оглядів і цілі лікування.

Як розпізнати: симптоми та перебіг

Тривалий час хвороба розвивається без жодних ознак, і саме це робить її небезпечною. Скарги з'являються, коли уражено центр сітківки (макулу), почалися крововиливи або росте патологічна судинна тканина.

Ранні ознаки

На початкових стадіях ретинопатія зазвичай безсимптомна, і її знаходять випадково під час огляду очного дна^[3]. Зміни, які людина помічає першими, зазвичай означають, що хвороба вже не на самому початку:

• «Мушки» або дрібні плями перед очима: при діабеті це не рання ознака. Темні плями чи «павутинки», що плавають у полі зору, найчастіше виникають через невеликий крововилив у склисте тіло з нових ламких судин^[2].
• Затуманення зору: розмитість чи викривлення зображення, часто через набряк макули^[7]. Чіткість може «плавати» і від коливань цукру в крові, тому затуманення зору завжди варто показати лікарю.
• Зниження яскравості та контрастності кольорів: кольори здаються тьмяними, вицвілими^[7].
• Гірший зір у сутінках: може з'явитися так звана куряча сліпота (гемералопія), коли в темряві бачити стає помітно важче^[7].

Багато людей списують такі зміни на втому чи вік. Огляд в офтальмолога здатен виявити ураження сітківки задовго до цього.

Коротко: добрий зір не доводить, що сітківка здорова. Ранню ретинопатію бачить лише офтальмолог під час огляду очного дна, тому планові огляди потрібні навіть без жодних скарг.

Пізні прояви

У міру прогресування хвороби симптоми стають вираженішими^[8]:

• Темні плями або «завіса» перед очима: виникають через масивніший крововилив у склисте тіло або набряк сітківки.
• Різке або поступове погіршення зору: предмети стають розмитими, контури втрачають чіткість.
• Викривлення прямих ліній: лінії здаються хвилястими або переламаними, що типово для набряку макули.
• «Спалахи» або мерехтіння світла: раптові блискавки в полі зору можуть сигналізувати про натяг або відшарування сітківки.
• Втрата частини поля зору: з'являються темні або «порожні» зони, де зображення немає.

На пізніх стадіях можлива раптова й значна втрата зору, особливо при відшаруванні сітківки або великому крововиливі у склисте тіло. Такий стан потребує термінової допомоги офтальмолога.

Методи діагностики

Вчасне виявлення ретинопатії вирішує долю зору. Людям із діабетом 1 типу перший повний огляд очей із розширенням зіниць рекомендують не пізніше ніж через 5 років після початку хвороби, а з діабетом 2 типу одразу під час встановлення діагнозу, бо до цього моменту діабет міг роками залишатися непоміченим^[5]. Далі за наявності будь-яких ознак ретинопатії огляд повторюють щонайменше раз на рік. Якщо ретинопатії немає під час одного чи кількох щорічних оглядів, а цукор у цільових межах, лікар може подовжити інтервал до 1–2 років^[5].

Первинний огляд

Під час первинного огляду офтальмолог оцінює зір і виключає інші хвороби очей:

• Перевірка гостроти зору (візометрія): визначення, наскільки чітко людина бачить об'єкти, за таблицями з літерами або символами.
• Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія): потрібне, щоб не пропустити глаукому. За метааналізом 47 досліджень, у людей із діабетом ризик глаукоми в 1,48 раза вищий^[9].
• Оцінка реакції зіниць на світло: перевірка роботи зорового нерва.
• Перевірка функції очних м'язів: оцінка рухливості очей і злагодженості їхніх рухів.
• Дослідження полів зору (периметрія): виявлення «випадінь» у полі зору, що можуть свідчити про ураження сітківки або зорового нерва.

Якщо лікар помічає ознаки ретинопатії чи інших хвороб, він призначає додаткові інструментальні дослідження.

Додаткові дослідження

Для точнішої оцінки стану сітківки та судин використовують методи візуалізації:

• Офтальмоскопія з розширенням зіниць: після крапель, що розширюють зіницю, лікар оглядає очне дно і бачить мікроаневризми, крововиливи, набряк та нові патологічні судини. Кілька годин після процедури зір буває розмитим, тож за кермо краще не сідати.
• Флюоресцентна ангіографія (ФАГ): у вену вводять барвник, який підсвічує судини сітківки на знімках. Так видно ділянки витоку рідини, зони без кровотоку та патологічні судини.
• Оптична когерентна томографія (ОКТ): безконтактне дослідження, що створює пошарові знімки сітківки. Воно особливо корисне для оцінки набряку макули (центральної зони сітківки, яка відповідає за читання й розпізнавання облич).

Перед оглядом варто подбати, щоб цукор був стабільним хоча б тиждень: різкі коливання глюкози самі по собі змінюють чіткість зору і можуть спотворити результат^[2].

Підходи до лікування

Лікування залежить від стадії хвороби, наявності набряку макули та загального стану людини. Офтальмологічні процедури завжди поєднують із контролем цукру, тиску і ліпідів: без цього навіть найсучасніші методи дають коротший ефект.

Спостереження

На ранніх стадіях, коли ураження мінімальні, а зір збережений, лікар зазвичай обирає спостереження без процедур. При легкій і помірній непроліферативній ретинопатії огляди проводять кожні 6–12 місяців^[3].

• Контроль діабету: приймання призначених ендокринологом препаратів, харчування і підтримання цільового рівня глюкози.
• Регулярні обстеження: перевірка зору, огляд очного дна та оптична когерентна томографія.

Спостереження дозволяє вчасно помітити прогресування і перейти до активного лікування.

Ін'єкційна терапія

При набряку макули або активному рості патологічних судин препарат вводять тонкою голкою безпосередньо в око (інтравітреальна ін'єкція).

• Анти-VEGF препарати: ранібізумаб, афліберцепт, бевацизумаб та інші блокують судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF), білок, що змушує судини рости й протікати. Для більшості очей із набряком у центрі макули, який погіршує зір, саме вони є лікуванням першої лінії^[5].
• Кортикостероїди: зменшують запалення і набряк, але їх залишають на випадок, коли набряк зберігається попри анти-VEGF^[5]. У Кокранівському огляді дексаметазоновий імплант приблизно вчетверо підвищував ризик прогресування катаракти та потреби в краплях від підвищеного внутрішньоочного тиску; такі краплі знадобилися приблизно 4 з 10 пацієнтів^[10].

Ін'єкції роблять амбулаторно під місцевим знеболенням. Кількість і частоту введень лікар визначає за результатами ОКТ і перевірки зору.

Лазерне втручання

Лазерна фотокоагуляція полягає у точкових «опіках» сітківки лазером, щоб зупинити протікання судин і зменшити стимул для росту нових.

• Панретинальна лазерна коагуляція (ПРЛК): лазерні аплікації наносять по периферії сітківки, не зачіпаючи центр. Це класичне лікування проліферативної ретинопатії високого ризику, а анти-VEGF ін'єкції є обґрунтованою альтернативою^[5]. У дослідженні Protocol S ранібізумаб за 2 роки зберіг зір не гірше за лазер, а після лазера частіше звужувалося периферійне поле зору, частіше знадобилася вітректомія (15% проти 4%) і розвивався набряк макули (28% проти 9%)^[11].
• Фокальна або ґратчаста (grid) фотокоагуляція: прицільний лазер на ділянки протікання. Сьогодні при набряку в центрі макули він став методом другої лінії, а основним його застосуванням є набряк, що не зачіпає центр^[3].

Лазерна терапія зменшує ризик подальшого ушкодження сітківки і раптової втрати зору, хоча вже втрачений зір зазвичай не повертає.

Вітректомія

Вітректомія є мікрохірургічною операцією для тяжких випадків: при крововиливі у склисте тіло, який не розсмоктується, або рубцях, що тягнуть сітківку^[3].

• Суть операції: через мікророзрізи хірург видаляє склисте тіло, заповнене кров'ю або рубцевою тканиною.
• Замінник склистого тіла: порожнину ока заповнюють сольовим розчином, газом або силіконовою олією.
• Відновлення положення сітківки: газ чи олія притискають сітківку до задньої стінки ока, поки вона прилягає.

Результат вітректомії залежить від того, наскільки сильно ушкоджена сітківка і як вчасно зроблено операцію.

Профілактика

Більшість тяжких випадків діабетичної ретинопатії можна попередити або суттєво відтермінувати. Основа профілактики та сама, що й для інших ускладнень діабету: стабільний цукор, нормальний тиск, ліпіди під контролем і відмова від куріння.

Контроль рівня цукру

Стабільна глюкоза в цільових межах прямо захищає судини сітківки, що й показало дослідження DCCT. Людині з діабетом варто регулярно контролювати глюкозу глюкометром або сенсором і коригувати лікування разом із лікарем. Є й нюанс: занадто швидке зниження глікованого гемоглобіну (HbA1c) може тимчасово погіршити ретинопатію. Тому при посиленні лікування, зокрема на початку лікування агоністами рецепторів ГПП-1, наприклад семаглутиду, стан сітківки рекомендують перевірити^[5]. Це не причина відкладати лікування, а причина своєчасно показатися офтальмологу.

Коротко: якщо ви вже маєте ретинопатію і починаєте лікування, що різко знижує цукор, попросіть лікаря призначити огляд очного дна на старті, щоб не пропустити тимчасове погіршення.

Артеріальний тиск і ліпіди

Поряд із цукром велике значення має артеріальний тиск. У дослідженні UKPDS у людей із діабетом 2 типу жорсткіший контроль тиску (у середньому 144/82 проти 154/87 мм рт. ст.) знизив ризик мікросудинних ускладнень на 37%, переважно за рахунок рідшої потреби в лазерному лікуванні сітківки^[12]. Тому регулярно міряти тиск, знижувати артеріальний тиск і за потреби приймати антигіпертензивні препарати мають стати звичкою. Контроль холестерину і тригліцеридів важливий для серця і судин: лікар може призначити статини, а людям із дисліпідемією та ранньою ретинопатією додатково фенофібрат, який може сповільнити її прогресування^[5]. Допоможуть і дієти для зниження холестерину.

Загальний здоровий спосіб життя

Відмова від куріння, регулярний рух і збалансоване харчування допомагають утримувати в нормі вагу, тиск і глюкозу. Підійде звичайна ходьба, плавання або заняття на тренажерах. Основу раціону складають овочі, джерела білка і продукти з повільними вуглеводами; конкретні схеми зібрані в огляді найкращих дієт при діабеті.

Читайте:

Діабетична стопа: симптоми, лікування і догляд

Діабетична стопа: чому при діабеті страждають ноги, які бувають ураження стоп, за якими ознаками їх помітити, ...

Прогноз та інші пов'язані захворювання

Прогноз залежить від того, наскільки рано виявлено хворобу і як послідовно її лікують. На ранніх стадіях ретинопатію можна уповільнити або зупинити, якщо контролювати цукор і тиск та не пропускати огляди.

Прогноз при лікуванні

При вчасному виявленні та сучасному лікуванні (ін'єкції, лазерна коагуляція, вітректомія) зір здебільшого вдається зберегти або стабілізувати. Помітне покращення можливе, поки зміни в сітківці ще не стали незворотними. При запущеній ретинопатії і поганому контролі цукру прогноз значно гірший.

Ризики при відсутності лікування

Без лікування або при запізнілому зверненні можуть розвинутися серйозні ускладнення:

• Незворотна втрата зору: через відшарування сітківки або масивні крововиливи.
• Стійкий набряк макули: порушує центральний зір, ускладнюючи читання, водіння і розпізнавання облич.
• Рубцеві зміни в сітківці: утворюються після крововиливів і росту патологічних судин, роблячи порушення зору незворотними.

Інші пов'язані захворювання

При діабеті ретинопатія часто поєднується з іншими хворобами очей, які погіршують прогноз:

• Діабетичний макулярний набряк: накопичення рідини в центральній частині сітківки, головна причина втрати центрального зору при діабеті. За метааналізом, клінічно значущий набряк макули мають близько 4% людей із діабетом у світі^[1].
• Глаукома: ураження зорового нерва з поступовою втратою периферійного зору; ризик зростає приблизно на 5% з кожним роком після встановлення діабету^[9]. Її можна лікувати краплями, лазером або операцією.
• Катаракта: помутніння кришталика, яке при діабеті розвивається раніше і погіршує загальну якість зору.

Стратегії покращення прогнозу

Для збереження зору важливо дотримуватися комплексного підходу:

• Регулярні огляди в офтальмолога: огляд очного дна, ОКТ і за потреби ангіографія показують, як змінюється сітківка.
• Контроль цукру та артеріального тиску: стабільні показники сповільнюють ушкодження судин.
• Своєчасне лікування ускладнень: анти-VEGF ін'єкції та лазер, розпочаті вчасно, не дають хворобі дійти до незворотних змін.

Відновлення зору після лікування

Анти-VEGF ін'єкції, лазер і вітректомія можуть покращити зір або зупинити його погіршення. Повніше відновлення можливе на ранніх стадіях. Якщо ушкодження сітківки зайшло далеко, метою лікування стає утримати той зір, що залишився.

Коли звертатися до лікаря

Людям із цукровим діабетом потрібні планові огляди в офтальмолога, навіть коли зір здається нормальним. Проте є ситуації, коли чекати планового прийому не можна: при раптовій зміні зору, його розмитості, плямах чи «серпанку» звертатися треба одразу^[8].

Тривожні сигнали

• Раптова поява темних плям, «мушок» або «завіси» перед очима, що може свідчити про крововилив у склисте тіло.
• Спалахи чи «блискавки» в полі зору, які можуть сигналізувати про натяг або відшарування сітківки.
• Різке зниження гостроти зору, коли за короткий час предмети стають розмитими чи викривленими.
• Втрата частини поля зору, ніби збоку або згори опустилася темна шторка.
• Біль, почервоніння або погіршення зору в перші дні після ін'єкції в око.

Регулярність оглядів

Коли перебіг діабету погіршується, наприклад різко зростає глюкоза чи тиск, лікар може скоротити інтервали між оглядами. Так само частіше стежать за сітківкою, якщо на попередніх оглядах уже знайшли зміни, під час вагітності та після посилення цукрознижувальної терапії.