Склерит: запалення оболонки ока

Іноді першим про хворобу суглобів чи судин «повідомляє» око. У великому дослідженні 500 людей зі склеритом у 38,7% запалення ока з'явилося раніше, ніж лікарі встановили системне захворювання, яке за ним стояло^[1]. Гострий біль в оці має багато причин, і склерит належить до тих, що загрожують зору. Тому сильний біль і почервоніння ока, які не минають, потребують огляду офтальмолога.

Читайте:

Хвороби очей: симптоми, причини, лікування

Проблеми із зором трапляються в будь-якому віці, від шкільної короткозорості до глаукоми в літньому віці. Які...

5 можливих причин затуманення зору

Затуманення зору, або «туман перед очима»: чим воно відрізняється від звичайної розмитості, за якими хвороба...

Що таке склерит

Склерит означає запалення склери, щільної білої оболонки ока, яку в побуті називають «білком ока». Склера складається з волокнистої тканини й утворює зовнішній каркас очного яблука, тож при склериті запалюється вся товща стінки ока. Зазвичай він проявляється сильним болем, що посилюється під час руху очей, і вираженим почервонінням^[2]. Без лікування запалення може пошкодити тканини ока настільки, що людина частково або повністю втратить зір^[3].

Типи склериту

Склерит розрізняють за місцем запалення і за формою ураження. Найчастіше уражається передня частина склери, яку можна побачити в дзеркалі: передній склерит становить переважну більшість випадків^[2]. Рідше виникає задній склерит, розташований глибше, позаду очного яблука. Без спеціального обстеження його легко пропустити, а оцінки його частки різняться від 2%^[2] до приблизно 10%^[3]. У серії з 500 хворих задній склерит мали 6,2%, і ці люди були в середньому молодшими (43,6 проти 54,4 року) та вдвічі частіше втрачали гостроту зору (29% проти 14,9%)^[4].

Крім локалізації, є ще одна класифікація: за формою ураження. Запалення може бути дифузним (поширеним), вузловим або некротизувальним (руйнівним). Ці варіанти мають різну силу симптомів і різну небезпеку для зору.

• Дифузний склерит: найчастіша форма, на неї припадає 45–61% переднього склериту^[2]. Запалення рівномірно охоплює велику площу склери і зазвичай супроводжується тривалим болем.
• Вузловий склерит: запалення обмежується окремою ділянкою, на якій видно ущільнення. Такий вузол добре помітний і болить при натисканні або русі очима.
• Некротизувальний склерит: найнебезпечніша форма, при якій тканина склери руйнується. Саме при ній найчастіше трапляються ускладнення (у 90% хворих) і супутні системні хвороби (у 80%)^[1]. Є й безболісний варіант, перфоративна склеромаляція (scleromalacia perforans): запалення майже не видно, а склера стоншується так, що крізь неї просвічує темна судинна оболонка^[2]. На цей тип припадає близько 4% усіх випадків склериту^[3].

Деякі форми перебігають агресивно й швидко погіршують стан ока. Інші розвиваються повільніше, але все одно потребують спостереження й лікування.

Хто хворіє та поширеність

Склерит може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше з'являється у людей від 47 до 60 років. У дітей він трапляється рідко: дані про них обмежуються описами окремих випадків^[2].

Жінки становлять 60–74% хворих^[2], що пов'язують із більшою поширеністю аутоімунних захворювань серед них. Натомість у чоловіків склерит частіше має інфекційне походження^[3].

За популяційними даними, щороку виявляють приблизно 4–6 нових випадків склериту на кожні 100 000 людей^[2]. У дослідженні в Північній Каліфорнії частота склериту становила 3,4 на 100 000 людино-років і зростала з віком^[5]. Це рідкісна хвороба, але задній склерит легко пропустити, тому погіршення зору разом із болем в оці потребує огляду навіть тоді, коли око не дуже червоне^[4].

Симптоми

Склерит зазвичай має чітко виражені прояви, які складно не помітити. Основний симптом: сильний глибокий біль в оці. Він часто посилюється вночі й може будити зі сну, а іноді віддає в інші ділянки обличчя^[3].

Інші поширені симптоми виглядають так:

• Почервоніння склери: білкова оболонка ока стає темно-червоною, іноді з синюшно-фіолетовим відтінком, який краще видно при денному світлі^[2].
• Набряк: тканини виглядають ущільненими або злегка випнутими.
• Сльозотеча: око постійно зволожене, навіть без подразнення.
• Світлобоязнь: світло спричиняє неприємні відчуття або біль^[3].
• Болючість при дотику: око болить, якщо легенько натиснути на нього через повіку^[2].
• Погіршення зору: можливе, особливо при задньому і некротизувальному склериті^[2].

На відміну від кон'юнктивіту, склерит не дає виділень, зате біль при ньому значно сильніший. Саме сила болю і те, що він не минає, допомагають запідозрити це захворювання.

Причини

У більшості випадків склерит виникає на тлі інших станів. Бувають і форми без встановленої причини (ідіопатичні), але приблизно в половини хворих знаходять аутоімунне захворювання, іноді ще не діагностоване на момент звернення. Найчастіше це ревматоїдний артрит і системні васкуліти, тобто запалення судин^[2]. У великій серії з 500 хворих супутню хворобу виявили в 35,8%^[1], тож частка залежить від того, кого і як ретельно обстежують. Склерит також нерідко з'являється після операцій на очах, наприклад після видалення птеригіума (крилоподібного розростання кон'юнктиви)^[2], або при застосуванні окремих препаратів.

Серед основних захворювань, які асоціюються зі склеритом^[3]:

• Ревматоїдний артрит: найчастіша супутня хвороба; у когорті 141 пацієнта зі склеритом він був у 22,7%^[6]
• Системний червоний вовчак
• Хвороба Крона і виразковий коліт (запальні захворювання кишківника)
• Синдром Шегрена
• Склеродермія
• Гранулематоз із поліангіїтом (раніше його називали гранулематозом Вегенера): системний васкуліт дрібних судин

Окрім аутоімунних станів, причинами можуть бути бактеріальні, вірусні або грибкові інфекції, на які припадає 4–10% випадків^[2]. Серед них сифіліс, вірус простого герпесу, оперізувальний лишай і хвороба Лайма^[6]. Найбільш несприятливий прогноз має грибкове ураження: у дослідженні інфекційного склериту воно в рази частіше закінчувалося втратою зору^[7]. Склерит також може з'явитися після травм ока^[3] або як рідкісна реакція на бісфосфонати, препарати для лікування остеопорозу^[2].

Діагностика

Склерит діагностує офтальмолог. Він оглядає око за допомогою щілинної лампи: під мікроскопом із вузьким пучком світла видно, на якій глибині розширені судини, чи є набряк, вузли або ділянки стоншення склери^[3]. Це стандартна процедура в офтальмології.

Щоб відрізнити склерит від легшого епісклериту, в око закапують краплі фенілефрину 2,5%, які звужують поверхневі судини. При епісклериті розширені судини бліднуть, і око помітно біліє, а при склериті глибокі судини майже не змінюються^[2].

Якщо є підозра на задній склерит, візуального огляду недостатньо. Потрібне ультразвукове дослідження ока (В-сканування), на якому видно потовщення задньої стінки ока понад 2 мм і характерну ознаку у формі літери «Т», а також комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія^[2].

Оскільки склерит часто пов'язаний із системними хворобами, лікар призначає аналізи крові: загальний аналіз, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок як показники запалення, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла, антитіла до цитоплазми нейтрофілів (маркер васкулітів), а за потреби тести на сифіліс і хворобу Лайма^[2].

Якщо склерит має інфекційне походження, лікар може взяти мазок виділень з ока для лабораторного аналізу. Це допомагає визначити тип збудника (бактерію, грибок або вірус) і підібрати відповідне лікування. У дуже рідкісних випадках, коли діагноз залишається неясним, проводять біопсію ділянки склери^[3].

Лікування

Склерит не минає сам і завжди потребує медичного лікування^[3]. Вибір методів залежить від форми, тяжкості й причини. Краплі зі стероїдами при склериті допомагають обмежено, тому основу лікування становлять ліки всередину. При легкому й помірному передньому склериті без некрозу спочатку призначають нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) у таблетках, наприклад ібупрофен, напроксен чи індометацин^[2].

Якщо протизапальних засобів недостатньо, призначають системні глюкокортикоїди (кортикостероїди, у побуті їх називають «гормонами»), наприклад преднізолон, які пригнічують запалення в усьому організмі. Курс зазвичай довший за тиждень: повну дозу приймають до місяця після стихання запалення, а потім поступово знижують^[2]. При повторному загостренні глюкокортикоїди можуть вводити внутрішньовенно, щоб швидше зняти запалення. Якщо встановлено, що склерит спричинений інфекцією, лікують саму інфекцію антибіотиками, противірусними або протигрибковими препаратами^[3].

У тяжчих формах, особливо при некротизувальному склериті, і тоді, коли запалення повертається після зниження дози глюкокортикоїдів, додають імуносупресанти, тобто ліки, що пригнічують надмірну активність імунітету. До них належать метотрексат, мікофенолату мофетил, азатіоприн і циклофосфамід, а наступним кроком стають біологічні препарати, такі як інфліксимаб, адалімумаб або ритуксимаб^[2]. Таке лікування офтальмолог проводить разом із ревматологом^[3]. Від нього залежить і загальний стан людини: у дослідженні 34 пацієнтів із ревматоїдним артритом і некротизувальним склеритом або виразкою рогівки за 10 років від судинних ускладнень померли 9 із 17 людей на звичайній протизапальній терапії і 1 із 17 на тривалій імуносупресії^[8].

Якщо запалення призвело до руйнування тканин, можливе хірургічне втручання: склеру укріплюють латкою з донорської тканини або пересаджують тканину^[3]. Такі операції відновлюють цілісність оболонки ока й запобігають її проривові, який без лікування може закінчитися втратою зору^[9].

Коротко: склерит лікують переважно ліками всередину, від протизапальних таблеток до глюкокортикоїдів та імуносупресантів, бо самі краплі з ним зазвичай не справляються; при некротизувальній формі зволікання загрожує і зору, і загальному здоров'ю.

Прогноз

Легкий і помірний склерит при лікуванні зазвичай має добрий прогноз для зору^[2]. Якщо ж склерит не лікувати, запалення може поширитися й ушкодити тканини ока настільки, що настане часткова або повна втрата зору. Найбільшу небезпеку становлять некротизувальний і задній склерит^[2], а найагресивніше перебігає їх поєднання, некротизувальний задній склерит^[3].

Ускладнення в серії з 500 хворих мали 45% людей зі склеритом. Серед них погіршення зору (15,8%), периферична виразка рогівки, тобто кератит із руйнуванням краю рогівки (7,4%), і підвищений внутрішньоочний тиск (14,2%)^[1], який з часом може пошкодити зоровий нерв, як при глаукомі. Серед можливих наслідків також катаракта і стоншення склери чи рогівки^[2].

Навіть при ефективному лікуванні склерит рідко буває ізольованою проблемою. У багатьох випадках він пов'язаний з іншими хронічними, насамперед аутоімунними, хворобами, тому прогноз залежить і від контролю над основним захворюванням^[3]. Склерит може повертатися, тож людям з аутоімунними хворобами радять регулярно перевіряти очі в офтальмолога, який знає цю проблему^[9].

Профілактика

Склерит часто виникає як ускладнення інших станів, тому в багатьох випадках запобігти йому неможливо^[3]. Проте прості правила зменшують ризик інфекції та травми ока, особливо для тих, хто носить контактні лінзи або переніс операцію на очах.

Щоб знизити ймовірність подразнення та інфекцій, варто дотримуватися кількох правил^[3]:

• Захист очей: використовуйте захисні окуляри або щитки при роботі з хімікатами, у майстернях або під час контактних видів спорту.
• Гігієна рук: мийте руки перед тим, як торкатися обличчя або очей, особливо якщо користуєтеся лінзами.
• Догляд за лінзами: очищайте їх відповідно до інструкції, зберігайте в чистому контейнері, не перевищуйте терміни носіння.

Ці поради не гарантують повного захисту, але зменшують ризик інфікування й додаткового подразнення очей. Людям з аутоімунними захворюваннями найбільше допомагає контроль основної хвороби і ранній огляд офтальмолога при перших очних симптомах.

Життя зі склеритом

Будь-які зміни в очах, особливо біль, почервоніння чи набряк, не варто залишати без уваги. Це особливо стосується людей з ревматоїдним артритом, вовчаком, васкулітом чи іншими аутоімунними захворюваннями. Симптоми склериту можуть посилюватися поступово, тому чекати, поки дискомфорт стане нестерпним або погіршиться зір, не можна.

Сильний біль і почервоніння ока потребують термінового огляду: зверніться до офтальмолога (у побуті кажуть «окуліста») того ж дня^[10]. Невідкладна допомога потрібна, якщо разом із червоним оком погіршився зір, з'явилися хвилясті лінії чи спалахи, боляче дивитися на світло, око стало дуже темно-червоним або одна зіниця більша за іншу^[10]. У людини з аутоімунною хворобою склерит може сигналізувати про загострення системного процесу, тому про очні симптоми варто повідомити й ревматолога.

Часті питання

У чому різниця між склеритом і епісклеритом?

Епісклерит уражає епісклеру, тонкий зовнішній шар тканини на поверхні склери. Він минає зазвичай сам^[3], а біль при ньому слабкий або його немає. Епісклерит трапляється приблизно в 12 разів частіше за склерит: 41 випадок на 100 000 людино-років^[5]. Склерит глибший, дає сильний біль, болючість при дотику і може ушкодити око. Остаточно їх розрізняє офтальмолог, зокрема за тим, чи бліднуть судини після судинозвужувальних крапель.

Чим відрізняється склерит від увеїту?

Увеїт вражає судинну оболонку ока (увею), розташовану під склерою. Обидва стани можуть спричиняти біль і почервоніння, але зачіпають різні частини ока. Вони нерідко поєднуються: передній увеїт розвинувся в 26,4% хворих на склерит^[1], і це ускладнює діагностику.

Як відрізнити склерит від кон'юнктивіту?

Кон'юнктивіт виникає, коли запалюється кон'юнктива, тонка слизова оболонка, яка покриває склеру й внутрішню поверхню повік. Він спричиняє почервоніння, сльозотечу, свербіж і виділення, а замість болю людина відчуває печіння чи «пісок» в оці^[11]. Склерит, навпаки, дає сильний глибокий біль і не супроводжується виділеннями. Почервоніння очей без сильного болю буває й при інших станах, наприклад при очній розацеа.