Ретинальна мігрень: причини, симптоми, лікування

Уперше про мігрень, що «гасить» зір в одному оці, написали ще 1882 року, але й понад століття потому лікарі сперечаються, наскільки часто вона трапляється насправді. Коли нейроофтальмологи перевірили опубліковані випадки, які автори назвали «ретинальною мігренню», лише 16 пацієнтів мали схожу картину, і тільки 5 відповідали всім міжнародним критеріям^[1]. Решта пояснювалися іншими причинами, зокрема судинними. Тому ретинальну (очну, сітківкову) мігрень вважають діагнозом виключення: спершу лікар має відкинути стани, які загрожують зору й життю, і лише потім говорити про мігрень^[2].

Що таке ретинальна мігрень

Ретинальна мігрень (очна або сітківкова мігрень) належить до типів мігрені з аурою. За Міжнародною класифікацією головного болю (ICHD-3) це повторювані напади зорових порушень лише в одному оці: мерехтіння, сліпа пляма (скотома) або тимчасова сліпота, які пов'язані з мігренозним головним болем і повністю минають^[2]. Зір після нападу відновлюється, а головний біль може початися під час зорових порушень, протягом години після них або взагалі не з'явитися.

Основні ознаки ретинальної мігрені можуть включати:

• Тимчасову сліпоту в одному оці (повну або часткову): її описують найчастіше^[3].
• Темні, сірі чи білі плями, іноді з мерехтливими спалахами^[3].
• Зигзагоподібні мерехтливі лінії трапляються рідко: «зубчаста» лінія, що повзе полем зору, типова для звичайної аури, яка народжується в корі мозку і зачіпає обидва ока^[2].
• Затуманення або потьмяніння зору в одному оці, наче зникла контрастність^[3].

Зорова фаза за критеріями триває від 5 до 60 хвилин, а найчастіше 5–20 хвилин; у деяких людей напади повторюються кілька разів на день^[3]. У найбільшому огляді 46 випадків хвороба починалася у віці від 7 до 54 років, у середньому близько 24 років, частіше в жінок^[2]. У більшості людей зір після нападів повністю відновлюється, але описані й випадки стійкої втрати зору, про що йтиметься в розділі про ускладнення.

Точних даних про поширеність ретинальної мігрені немає: за 15 років (2006–2020) у медичній літературі описали лише 12 випадків, які відповідають сучасним критеріям^[4]. Для порівняння, мігрень загалом протягом року має близько 17% жінок і 6% чоловіків^[5]. Частина людей не звертається до лікаря, бо напад минає швидше, ніж вдається потрапити на огляд. Інші сплутують звичайну ауру з «очною» мігренню, тож справжню частоту оцінити складно.

Відмінність від мігрені з аурою

Мігрень з аурою і ретинальна мігрень мають схожі зорові прояви, але головна відмінність одна: при ретинальній мігрені порушення виникають лише в одному оці. Звичайна аура зачіпає однакову половину поля зору обох очей, бо її джерело розташоване в зоровій корі мозку. Люди часто помилково вважають її «одноочною»: зовнішня (скронева) частина поля зору більша, тому здається, що «пливе» саме око з того боку^[2].

Перевірити це можна просто: під час нападу по черзі закрийте кожне око. Якщо мерехтіння видно, яке око не закривай, джерело в мозку і це типова аура. Якщо порушення повністю зникає, коли закрите одне конкретне око, проблема може бути в самому оці або його судинах, і це привід для термінового огляду^[6].

Коротко: під час зорових порушень по черзі закрийте кожне око; якщо розлад зникає тільки з одним закритим оком, потрібен терміновий огляд^[6].

Біль при ретинальній мігрені найчастіше виникає з того самого боку, що й порушення зору^[7]. Ретинальна мігрень за визначенням обмежується зоровими симптомами, а при мігрені з аурою можуть додаватися оніміння, поколювання чи порушення мовлення^[2]. Ще одна відмінність стосується характеру зорових явищ: при ретинальній мігрені частіше «зникає» частина зору (скотома, втрата верхньої чи нижньої половини поля зору), тоді як аура з кори зазвичай починається з мерехтливих зигзагів^[2].

Міф: головний біль після аури буває завжди, тож без болю це точно не мігрень. Насправді: аура без головного болю добре відома: хоча б раз її мають 38% людей із мігренню з аурою^[8]. Ретинальні напади теж можуть минати без болю, але саме такі епізоди особливо ретельно перевіряють на судинні причини, тож розрізнити два стани і виключити небезпечні діагнози може тільки лікар^[2].

Симптоми

Симптоми ретинальної мігрені стосуються передусім зору. Людина раптом помічає, що одне око бачить погано або не бачить зовсім, тоді як друге продовжує бачити нормально.

Зорові прояви зазвичай охоплюють:

• Сліпі плями (скотоми), що частково закривають поле зору, або втрату верхньої чи нижньої половини зображення^[2].
• Яскраві мерехтливі точки або «спалахи»^[3].
• Зигзагоподібні лінії чи фігури, які переміщуються: їх зазвичай бачать при звичайній аурі мігрені, при ретинальній вони рідкісні^[2].
• Відчуття «розмитості», потьмяніння або втрати контрасту^[3].

Після або під час цих змін може з'явитися головний біль, пульсівний або ниючий, частіше з боку ураженого ока^[7]. Якщо одночасно болить голова і зір стає нечітким, причин буває багато, і мігрень лише одна з них.

Читайте:

Чому з’являється головний біль і нечіткий зір одночасно

Головний біль і нечіткий зір одночасно: які буденні причини дають таке поєднання, за якими хворобами очей, не...

До додаткових симптомів головного болю нерідко належать:

• Нудота та іноді блювання.
• Підвищена чутливість до світла (світлобоязнь, або фотофобія).
• Погіршена переносимість гучних звуків.
• Загальна слабкість і втома.

Оскільки порушення зору зачіпає одне око, ретинальну мігрень можуть сплутати з хворобами самого ока, зокрема з нападами закритокутової глаукоми, коли внутрішньоочний тиск різко підвищується, а також із набряком диска зорового нерва чи запаленням зорового нерва^[2]. Ці стани теж можуть давати короткі епізоди погіршення зору, тому тривалість нападу ще не доводить мігрень. Причини затуманення зору бувають різні, і розібратися в них може лише лікар.

Причини

Механізм ретинальної мігрені досі не з'ясований. Найпоширеніша гіпотеза пов'язує напад із короткочасним спазмом судин сітківки. 2013 року офтальмологи зняли відео очного дна 29-річної пацієнтки просто під час нападу: артерії та вени сітківки звузилися, диск зорового нерва зблід, а приблизно за півтори хвилини судини знову розширилися^[2].

Інша гіпотеза пов'язує напад із хвилею пригнічення активності нервових клітин, схожою на ту, що спричиняє звичайну ауру в корі мозку. Сітківка розвивається з тієї самої тканини, що й мозок, а в дослідах на тваринах таку хвилю вдавалося викликати і в сітківці^[2]. Частина фахівців узагалі вважає назву «ретинальна мігрень» невдалою, бо механізм може відрізнятися від мігренозного^[2].

Спадковість теж має значення: в огляді 46 випадків родичі з мігренню були приблизно в третини пацієнтів (30%)^[2]. Більшість людей із ретинальною мігренню раніше мали інші напади мігрені^[4].

Серед можливих провокувальних чинників називають стрес, гормональні зміни, порушення сну й зміни атмосферного тиску і погоди^[9]. Проте жоден із них не пояснює, чому ретинальна мігрень виникає лише в окремих людей.

Тригери ретинальної мігрені

Тригерами (провокувальними чинниками) ретинальної мігрені можуть бути ті самі чинники, що й при інших формах мігрені. У великому опитуванні 1207 людей із мігренню тригери мали 75,9% учасників: найчастіше стрес (79,7%), гормональні коливання в жінок (65,1%), пропущені прийоми їжі (57,3%), зміни погоди (53,2%) і порушення сну (49,8%)^[9].

До найпоширеніших належать^[3]:

• Інтенсивний або тривалий стрес
• Куріння
• Гормональні контрацептиви
• Фізичне перенапруження, а також нахили тулуба
• Перебування на великій висоті
• Зневоднення
• Гіпоглікемія (низький рівень цукру в крові)
• Надмір тепла або перебування в задушливому приміщенні
• Зловживання алкоголем (на алкоголь як тригер мігрені вказували 37,8% опитаних)^[9]
• Надмірне споживання кофеїну (як тригер його називають близько 12% людей із мігренню)^[10]
• Порушення сну^[9]
• Підвищений артеріальний тиск (артеріальна гіпертензія).

Кожна людина має власну комбінацію тригерів. Для одних головним є стрес, інші реагують на зміну погоди або пропущений обід. Тригери нерідко діють разом: недоспана ніч, напружений день і пропущена їжа в сумі важать більше, ніж кожен чинник окремо.

Ускладнення

Здебільшого ретинальна мігрень минає без наслідків, але в медичній літературі описані випадки стійкої втрати зору. В огляді 46 пацієнтів таке ускладнення мали 21 (46%), і автори радили профілактичне лікування навіть при рідкісних нападах^[7]. Інші дослідники заперечують: жоден пацієнт зі стійкою втратою зору в їхньому огляді не відповідав суворим критеріям ретинальної мігрені, тож у таких випадках причиною, імовірно, були інші судинні хвороби^[1].

Серед ушкоджень, описаних у людей із діагнозом «ретинальна мігрень», зазначають^[2]:

• Оклюзію (закупорку) центральної артерії сітківки, яку називають «інсультом ока».
• Закупорку гілки артерії сітківки та локальну ішемію (порушення кровопостачання) сітківки.
• Оклюзію вен сітківки.
• Атрофію зорового нерва.
• Тривалу нестачу кисню в зоровому нерві або судинній оболонці ока (хоріоїдеї), що може залишити стійкий дефект зору^[3].

Ризик таких ускладнень вищий у людей із підвищеним артеріальним тиском, атеросклерозом, серпоподібноклітинною анемією або червоним вовчаком^[3]. Якщо зорові симптоми стали тривалішими, частішими чи не минають повністю, потрібне офтальмологічне обстеження. Будь-які судинні препарати варто приймати лише за погодженням із лікарем.

Діагностика

Ретинальну мігрень діагностують за описом нападів і лише після виключення інших причин минущої втрати зору в одному оці^[2]. Обстежити око саме під час епізоду вдається рідко. Якщо це вдалося, лікар може побачити звуження судин сітківки або підтвердити дефект поля зору^[3]. Тому корисно під час нападу закрити по черзі кожне око і потім намалювати, яку частину зору «вимкнуло»: малюнок пацієнта входить до міжнародних критеріїв діагнозу^[2].

Зазвичай пацієнта оглядають офтальмолог і невролог. Вони з'ясовують, як часто й скільки тривають напади, чи були раніше мігрень з аурою або без неї, супутні хвороби. Далі перевіряють поля зору, фотографують очне дно, роблять оптичну когерентну томографію (ОКТ, безконтактне сканування сітківки), а за потреби ультразвукове дослідження сонних артерій і аналізи крові на маркери запалення^[2].

Окремо виключають стани, що потребують негайного лікування: закупорку артерії сітківки, звуження сонної артерії, гігантоклітинний (скроневий) артеріїт^[2]. Гігантоклітинний артеріїт є найпоширенішим системним васкулітом (запаленням судин) у людей, старших за 50 років, і без швидкого лікування може призвести до сліпоти^[11]. Остаточний діагноз «ретинальна мігрень» ставлять лише тоді, коли інші причини виключено^[2].

Лікування

Через рідкість хвороби доказових протоколів лікування ретинальної мігрені немає, і рекомендації спираються на описи окремих випадків^[2]. Короткі епізоди часто взагалі не потребують ліків для зняття нападу, бо минають раніше, ніж препарат подіє^[3]. Для полегшення головного болю пацієнтам, за спостереженнями, допомагають звичайні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)^[4]. Людям із частими нападами невролог може запропонувати профілактику.

До можливих методів відносять:

• Уникнення очевидних тригерів (корекцію способу життя).
• Блокатори кальцієвих каналів (наприклад, верапаміл, ніфедипін): їх застосовували в описаних випадках, але порівняльних досліджень бракує, тож це не загальновизнаний стандарт і вибір лишається за неврологом^[3][2].
• Ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах: за спостереженнями, вона може зменшувати тяжкість нападів; приймати її постійно можна лише за призначенням лікаря^[3].
• Протиепілептичні препарати та, в окремих випадках, трициклічні антидепресанти (нортриптилін) за призначенням невролога^[3][2].
• Триптани, алкалоїди ріжків (ерготамін) і бета-адреноблокатори при мігрені з минущою втратою зору зазвичай не застосовують: вони звужують судини й теоретично можуть посилити нестачу крові в оці^[3][2].

Кожен препарат має побічні ефекти й протипоказання, тому схему підбирають індивідуально. Окрім ліків, допомагають регулярний сон і харчування та способи знизити стрес, адже саме ці чинники найчастіше провокують напади мігрені^[9].

Профілактика

Профілактика ретинальної мігрені передусім полягає у виявленні та уникненні власних тригерів. Щоденник, у якому записують дату й час нападу, обставини, емоційний стан і харчування, допомагає побачити закономірності.

Для прикладу, у щоденнику можна фіксувати:

• Раціон і споживання потенційно провокувальних продуктів (кава, алкоголь).
• Рівень стресу або неспокою.
• Якість і тривалість нічного сну.
• Будь-які помітні гормональні зміни в жінок, наприклад зв'язок нападів із менструацією, як при менструальній мігрені.

Через кілька місяців записів часто стає видно, що напади збігаються з певними обставинами, і їх можна уникати або готуватися заздалегідь. Куріння, підвищений артеріальний тиск і гормональні контрацептиви належать до чинників ризику, тож жінкам із такими нападами варто обговорити з лікарем вибір контрацепції^[3].

Прогноз

У більшості людей ретинальна мігрень перебігає сприятливо: зорові порушення минають, а з роками напади часто стають рідшими й слабшими^[3]. Водночас назвати її повністю безпечною не можна: описані випадки стійкої втрати зору, хоча дослідники досі сперечаються, чи спричинила їх саме мігрень^[7][1].

Людям із повторюваними епізодами варто регулярно спостерігатися у фахівця, щоб вчасно помітити зміни й скоригувати лікування.

Коли звертатися до лікаря

Перший епізод втрати зору в одному оці слід вважати невідкладним станом, доки лікар не доведе протилежне^[6]. Така «минуща сліпота» (амавроз) може бути транзиторною ішемічною атакою, тобто попередженням про інсульт, або початком закупорки центральної артерії сітківки, яка є невідкладним станом^[12].

Викликайте швидку за номером 103 або 112, якщо^[13][14]:

• раптово перестали бачити одним або обома очима, навіть якщо зір повернувся за кілька хвилин;
• перед оком наче опустилася «завіса» або темна пелена^[2];
• втрата зору поєднується зі слабкістю чи онімінням половини тіла, перекошенням обличчя або порушенням мовлення;
• раптово з'явився сильний біль в оці;
• вам понад 50 років і разом зі змінами зору з'явився новий головний біль, особливо в ділянці скроні^[11].

Не сідайте за кермо, щоб доїхати до лікарні: попросіть когось відвезти вас або дочекайтеся швидкої^[13]. Міф: якщо зір повернувся сам, звертатися нікуди не треба. Насправді: по допомогу слід звертатися негайно, навіть коли симптоми вже минули^[14].

Якщо ретинальну мігрень уже діагностовано, але напади стають частішими, тривалішими чи сильнішими або змінюється їхній характер, потрібна повторна консультація. Повідомте лікаря й про нові симптоми, наприклад запаморочення, порушення мовлення або оніміння кінцівок: вони можуть свідчити про інший діагноз. Інші тривожні ознаки головного болю теж є приводом не чекати планового візиту.

Чи є ретинальна мігрень інсультом

Сама по собі ретинальна мігрень не є міні-інсультом, але її симптоми можуть бути такими самими, як при порушенні кровотоку в оці. Минуща сліпота через тромб або емболу в артерії ока по суті є попередженням, схожим на транзиторну ішемічну атаку: якщо її спричинив атеросклероз, ризик інсульту протягом року становить близько 2%, а при її тяжкому звуженні ризик інсульту з того самого боку сягає 16% за три роки^[2]. Тому раптові зміни зору завжди потребують оцінки лікаря.

Серед характерних проявів інсульту згадують^[14]:

• Параліч або слабкість м'язів на одній стороні тіла, перекошене обличчя.
• Порушення мовлення (афазія) чи його чіткості (дизартрія).
• Раптове оніміння або втрата відчуттів.
• Виразне запаморочення, втрата координації.
• Сильний головний біль, що виникає без зрозумілої причини, як-от громовий головний біль.

Коротко: при підозрі на інсульт швидку (103 або 112) викликають негайно, навіть якщо симптоми минули. Ретинальну мігрень лікар може встановити лише після того, як виключить інсульт та інші судинні причини^[14][2].