Глаукома: симптоми, причини і лікування

У 2020 році глаукома стала другою причиною сліпоти у світі серед людей після 50 років: 3,6 млн випадків, більше спричинила лише катаракта^[1]. Різниця між ними принципова. Катаракту можна прооперувати й повернути зір, а частину поля зору, яку забрала глаукома, не поверне жодне лікування^[2]. При цьому більшість людей із найпоширенішою формою хвороби роками нічого не відчуває.

Що таке глаукома

Глаукома означає групу захворювань ока, при яких поступово гинуть волокна зорового нерва^[2]. Зоровий нерв працює як кабель, що передає зображення від сітківки до мозку. Лікарі називають таке ураження оптичною нейропатією: це хронічний, прогресуючий і незворотний процес^[3].

Підвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ) відіграє тут велику роль, проте він не є обов'язковою ознакою. Тиск вище 21 мм рт. ст. пошкоджує нерв далеко не в усіх. Водночас частина людей має глаукому за цілком нормального тиску^[3].

Міф: якщо тиск в оці нормальний, глаукоми немає. Насправді: існує глаукома нормального тиску, при якій зоровий нерв уражається без підвищеного ВОТ, і її причина досі невідома^[4]. Тому одного вимірювання тиску для перевірки замало: лікар має оглянути сам нерв і поле зору.

Хвороба може роками прогресувати без жодних відчуттів. Глаукома трапляється в будь-якому віці, але частішає після 40 років: серед людей 40–80 років нею хворіють приблизно 3,5%^[5]. У 2013 році таких людей у світі було 64,3 млн, а до 2040 року, за прогнозом, стане 111,8 млн^[5].

Добра новина в тому, що лікування зупиняє або суттєво сповільнює втрату зору^[2]. Чим раніше хворобу виявлено, тим більше зору вдається зберегти.

Як розвивається глаукома

Усередині ока постійно утворюється прозора рідина, водяниста волога. Вона живить кришталик і рогівку, а потім витікає через дренажну систему в куті між рогівкою і райдужкою. Головний «фільтр» там називається трабекулярною сіткою. Коли рідини утворюється стільки ж, скільки відтікає, тиск в оці стабільний.

При глаукомі цей баланс часто порушується: відтік сповільнюється, рідина накопичується, і тиск зростає. Підвищений тиск тисне на диск зорового нерва (місце, де нерв виходить з ока) і поступово руйнує його волокна. Проте на стан нерва впливають і кровопостачання, і індивідуальна вразливість, тому в одних людей нерв витримує високий тиск роками, а в інших гине за нормального.

Саме тиск залишається тим чинником ризику, на який медицина вміє впливати, і ціллю лікування^[6][3]. У великому дослідженні Early Manifest Glaucoma Trial кожен міліметр ртутного стовпчика зниження тиску на початку лікування зменшував ризик прогресування приблизно на 10%, а саме лікування вдвічі знижувало ризик погіршення^[7].

Втрата зору при глаукомі зазвичай починається з периферії, часто з боку носа, і людина довго не помічає її: мозок «домальовує» картинку, а друге око компенсує дефект^[2]. Коли зміни стають помітними, частина волокон уже загинула.

Прояви та симптоми

Найпоширеніша форма, відкритокутова глаукома, на початку не дає жодних симптомів: її зазвичай знаходять під час планового огляду очей^[8]. Біль, почервоніння чи затуманення для неї не характерні. Пізніше з'являються зміни поля зору:

• Зміни поля зору: поява «сліпих плям» (скотом), звуження периферичного зору аж до ефекту «тунельного бачення»^[2].
• Погіршення адаптації до змін освітлення: складнощі з баченням у сутінках або при переході з темряви на світло.
• Складнощі з фокусуванням і затуманення зору: на пізніх стадіях, коли уражено значну частину нерва.

Яскраві скарги, які часто приписують будь-якій глаукомі, насправді описують гострий напад закритокутової глаукоми. Він виникає, коли тиск в оці різко підскакує за години. Це невідкладний стан^[8]:

• Різкий біль в оці: сильний, зазвичай з одного боку, з відчуттям розпирання.
• Почервоніння ока.
• Раптове погіршення зору: туман або пелена перед оком.
• Веселкові кола навколо джерел світла: особливо помітні в темряві.
• Сильний головний біль: зазвичай у ділянці чола або скроні на боці ураженого ока.
• Нудота та блювання: через них напад інколи плутають з мігренню чи отруєнням^[9].

Якщо такі симптоми з'явилися раптово, телефонуйте 103 або 112 чи негайно їдьте до офтальмолога у відділення невідкладної допомоги. Сідати за кермо самому не варто: попросіть когось відвезти вас^[8]. Результат лікування визначає насамперед те, як швидко людина отримала допомогу і скільки тривав напад^[9].

Коротко: звичайна глаукома не болить і не червоніє, тому її знаходять лише на огляді. Біль в оці з нудотою і веселковими колами навколо ламп означає гострий напад, з яким їдуть до лікаря того ж дня, не чекаючи ранку.

Фактори ризику та причини

Глаукома розвивається під впливом кількох чинників одночасно. Головний з тих, на які можна вплинути, це внутрішньоочний тиск^[6]. Решта визначають, наскільки вразливий зоровий нерв і дренажна система ока.

До основних факторів ризику глаукоми належать:

• Вік: ризик помітно зростає після 60 років^[2], а гострий напад закритокутової глаукоми найчастіше трапляється у 55–65 років^[9].
• Спадковість: якщо глаукома є в батьків, братів чи сестер, ризик значно вищий. У Роттердамському дослідженні він був у 9,2 раза більшим^[3].
• Хронічні захворювання: у людей із цукровим діабетом ризик глаукоми в середньому на 48% вищий і зростає з кожним роком хвороби^[10]. Артеріальна гіпертензія пов'язана з трохи вищим внутрішньоочним тиском і ризиком відкритокутової глаукоми на 16% вищим^[11].
• Расова та етнічна належність: у людей африканського походження відкритокутова глаукома трапляється майже втричі частіше, ніж у європейців, а закритокутова найпоширеніша в Азії^[5].
• Порушення рефракції: короткозорість (міопія) майже вдвічі підвищує ризик відкритокутової глаукоми, сильна ще більше^[12]. Далекозорість (гіперметропія) пов'язана із закритокутовою формою^[9].
• Стать: у жінок гострий напад закритокутової глаукоми трапляється у 2–4 рази частіше, ніж у чоловіків^[9].
• Тривале застосування кортикостероїдів: найбільше підвищують тиск стероїдні очні краплі та ін'єкції навколо ока^[3], але таблетки й креми теж можуть.
• Попередні травми або операції на оці: можуть пошкодити дренажні шляхи^[13].
• Очні запалення: увеїт (запалення судинної оболонки ока) і стероїди, якими його лікують, можуть порушувати відтік рідини^[13].

Зв'язок глаукоми з курінням, стресом і малорухливим способом життя вивчають, але ці дані переважно спостережні, і причинно-наслідковий зв'язок не доведено^[6]. Окремий стан становить очна гіпертензія (офтальмогіпертензія): тиск підвищений, а нерв ще здоровий. У дослідженні OHTS краплі, що знижували тиск приблизно на 22%, за 5 років зменшили ймовірність розвитку глаукоми з 9,5% до 4,4%^[14]. Тому людям з очною гіпертензією потрібен регулярний контроль, а частині з них і лікування.

Людям із вузьким кутом передньої камери (так буває при далекозорості) варто знати про ліки, які можуть спровокувати гострий напад. Це деякі холінолітики (препарати, що розслабляють гладкі м'язи і розширюють зіницю), судинозвужувальні засоби від нежитю (деконгестанти), окремі антидепресанти й триптани, а також топірамат^[15]. Більшість цих ліків небезпечні саме для анатомічно схильних очей із вузьким кутом^[15], тож про такий діагноз варто попереджати лікаря і фармацевта.

Різновиди глаукоми

Глаукома поділяється на кілька основних типів залежно від того, чому порушується відтік рідини або гине нерв. Від типу залежить, яке лікування підійде.

Первинна відкритокутова глаукома

Це найпоширеніший тип глаукоми. Дренажний кут залишається відкритим, але трабекулярна сітка поступово гірше пропускає рідину, і тиск повільно зростає. Сюди ж належить глаукома нормального тиску з такими самими змінами нерва і поля зору^[3].

Особливості цього типу:

• Прогресує повільно і безболісно.
• Перші зміни в полі зору залишаються непоміченими.
• Зазвичай діагностується під час профілактичного огляду^[8].
• Частіше трапляється в людей старшого віку.

Первинна закритокутова глаукома

Виникає, коли райдужка перекриває дренажний кут між рогівкою і райдужкою, і рідина перестає відтікати^[16]. Закриття може наростати поступово, без симптомів, а може статися раптово й спричинити гострий напад. Гострий напад є невідкладним станом^[16].

Симптоми гострого нападу:

• Різкий біль в оці.
• Сильний головний біль, нудота та блювання.
• Затуманення зору, веселкові кола навколо джерел світла.
• Різке почервоніння ока.

Закритокутова глаукома частіше буває в людей із далекозорістю: у такому оці передня камера мілкіша, і райдужка розташована ближче до дренажного кута^[9]. Напад може спровокувати тьмяне освітлення, бо в темряві зіниця розширюється^[9].

Вторинна глаукома

Розвивається внаслідок інших захворювань або станів, які мають конкретну причину порушення відтоку^[13]. Вона може бути як відкритокутовою, так і закритокутовою.

Можливі причини вторинної глаукоми:

• Очні травми або попередні хірургічні втручання^[13].
• Запальні процеси, наприклад увеїт.
• Застосування кортикостероїдних препаратів (очних крапель, таблеток або ін'єкцій).
• Пігментна дисперсія: частинки пігменту відшаровуються з задньої поверхні райдужки й забивають дренажну систему ока^[17].
• Пухлини або інші патологічні новоутворення в оці.
• Ріст нових аномальних судин на райдужці, який трапляється, зокрема, при ускладненнях діабету (неоваскулярна глаукома)^[18].

Вроджена глаукома

Рідкісна форма, яка розвивається через вроджені аномалії дренажної системи ока. Проявляється від народження або в ранньому дитинстві^[19].

Ознаки вродженої глаукоми у дітей:

• Збільшені очні яблука (буфтальм, «бичаче око»).
• Світлобоязнь, рясна сльозотеча.
• Помутніння рогівки: вона виглядає сіруватою або мутною.
• Неспокій, примружування на світлі^[19].

Вроджена глаукома може бути пов'язана з генетичними порушеннями або з внутрішньоутробними інфекціями, як-от краснуха, що спричиняє вади очей у дитини^[20]. Лікування в дітей зазвичай починають з операції, яка відкриває шлях для відтоку рідини, а краплі додають за потреби^[19].

Діагностика

Виявити глаукому можна лише під час офтальмологічного обстеження. Американська академія офтальмології радить дорослим без скарг і факторів ризику пройти базовий огляд очей у 40 років, а далі лікар визначає, як часто приходити. Людям із факторами ризику не варто чекати сорока^[21].

Для діагностики глаукоми лікар застосовує кілька методів:

• Тонометрія. Вимірювання внутрішньоочного тиску. Використовують апланаційний (контактний) або безконтактний тонометр. Нормою вважають 10–21 мм рт. ст.^[9].
• Офтальмоскопія. Огляд очного дна та диска зорового нерва. Дозволяє побачити характерне «поглиблення» диска, екскавацію.
• Периметрія. Перевірка поля зору. Допомагає виявити «сліпі плями» (скотоми) та звуження зорового поля.
• Гоніоскопія. Огляд кута передньої камери ока спеціальною лінзою, щоб визначити тип глаукоми (відкритокутова чи закритокутова).
• Оптична когерентна томографія (ОКТ). Безконтактне сканування, яке вимірює товщину шару нервових волокон сітківки і помічає їхню втрату ще до змін поля зору.
• УЗД ока. Використовується для оцінки внутрішніх структур ока, коли через помутніння рогівки чи кришталика дно ока не видно.

Окрім основних методів, лікар може провести додаткові обстеження:

• Пахіметрія. Вимірювання товщини рогівки. Тонка рогівка спотворює показники тонометрії і сама є чинником ризику: у дослідженні OHTS вона виявилася одним із найсильніших провісників глаукоми^[22].

Разом ці обстеження показують тип і стадію глаукоми, а повторні вимірювання дають змогу побачити, чи прогресує хвороба на лікуванні.

Лікування та профілактика

Лікування глаукоми спрямоване на зниження внутрішньоочного тиску до індивідуального «цільового» рівня, за якого нерв перестає гинути. Методи терапії залежать від форми і стадії хвороби. Глаукома не виліковується, але лікування зупиняє або сповільнює втрату зору^[8], тому контроль потрібен довічно.

Читайте:

Варіанти лікування глаукоми: краплі, лазер, операції

Лікування глаукоми: які бувають краплі від підвищеного очного тиску, коли пропонують лазер і операції, чим ці...

Медикаментозне лікування

Найчастіше глаукому лікують очними краплями^[2]. Вони або зменшують вироблення внутрішньоочної рідини, або покращують її відтік.

Основні групи препаратів^[3]:

• Аналоги простагландинів (латанопрост, травопрост, біматопрост): покращують відтік і знижують тиск на 25–33%. Їх закапують раз на добу, і їх найчастіше призначають першими.
• Бета-адреноблокатори (тимолол): зменшують вироблення рідини, знижують тиск на 20–25%.
• Інгібітори карбоангідрази (дорзоламід, бринзоламід): зменшують утворення рідини, знижують тиск на 15–20%.
• Альфа-2-адреноміметики (бримонідин): діють подвійно, зменшують вироблення рідини та сприяють її відтоку, знижують тиск на 20–25%.

Під час гострого нападу тиск знижують швидко: краплями, таблетками або внутрішньовенно ацетазоламідом, а потім виконують лазерну периферичну іридотомію, тобто роблять лазером крихітний отвір у райдужці. Таку саму процедуру зазвичай радять і на друге око, бо воно має ту саму будову^[9].

Регулярність закапування визначає успіх лікування: краплі діють, лише поки їх використовують, а пропуски дозволяють тиску знову зростати. Якщо краплі викликають подразнення, почервоніння чи інші побічні ефекти, повідомте лікаря: препарат можна замінити, а самовільно кидати лікування не можна.

Хірургічні методи

Сьогодні лазер не обов'язково чекає, поки краплі перестануть допомагати. У дослідженні LiGHT 718 людей із відкритокутовою глаукомою чи очною гіпертензією одразу отримували або краплі, або селективну лазерну трабекулопластику (СЛТ). Через 3 роки 74,2% пацієнтів після лазера не потребували крапель, а операція знадобилася 11 людям у групі крапель і жодному в групі лазера^[23]. Автори дійшли висновку, що СЛТ слід пропонувати як першу лінію лікування поряд із краплями^[23]. Основні види втручань:

• Трабекулектомія: хірург створює новий шлях для відтоку рідини під кон'юнктиву. Успіх операції, за різними даними, коливається від 31% до 88%^[3].
• Лазерна трабекулопластика: покращує роботу природної дренажної системи. Селективну лазерну трабекулопластику можна повторювати^[3].
• Імплантація дренажних пристроїв (шунтів): тонка трубочка постійно відводить рідину з ока^[3].
• Мінімально інвазивні глаукомні операції (MIGS): малотравматичні втручання через крихітний розріз, переважно при легкій і помірній глаукомі^[3].

Вибір методу залежить від форми та стадії глаукоми. Після операції частині людей усе одно потрібні краплі.

Коротко: лазерна трабекулопластика сьогодні може бути першим кроком лікування, поряд із краплями. Проте жоден метод не повертає вже втрачений зір, лише береже той, що залишився.

Профілактика

Запобігти глаукомі гарантовано не можна, особливо при спадковій схильності. Реально інше: виявити її рано, поки зір ще не втрачено.

Основні рекомендації для профілактики:

• Регулярні огляди в офтальмолога: базовий огляд у 40 років, а при факторах ризику раніше й частіше, за графіком, який визначить лікар^[21]. Нагадуванням про це щороку слугує Глобальний тиждень глаукоми.
• Контроль артеріального тиску та рівня цукру в крові: діабет і артеріальна гіпертензія пов'язані з вищим ризиком глаукоми^[10][11].
• Фізична активність: аеробні навантаження можуть трохи знижувати внутрішньоочний тиск, але те, що спорт запобігає глаукомі, не доведено^[6]. Рух корисний для серця і судин, проте огляду не замінює.
• Збалансоване харчування: Міф: вітаміни A, C, E чи омега-3 захищають від глаукоми. Насправді: прямого причинного зв'язку не доведено, і жодна добавка не замінює крапель, лазера чи операції; основою лікування залишається зниження тиску^[24].
• Захист очей від травм: захисні окуляри при роботі з інструментами та в контактних видах спорту, бо травма ока може спричинити вторинну глаукому^[13].

Особливості життя з глаукомою

Глаукома потребує довічного контролю, але більшість людей, які вчасно почали лікування, зберігають зір і звичний спосіб життя^[8].

Емоційні виклики та психологічна підтримка

Діагноз «глаукома» часто лякає думкою про сліпоту. Тут допомагає знання: при ранньому виявленні та регулярному лікуванні ризик серйозної втрати зору невеликий^[8]. Для емоційної підтримки можуть бути корисними:

• Консультації з психологом для адаптації до змін.
• Участь у групах підтримки для людей із порушеннями зору.
• Перевірена інформація про свою форму глаукоми та способи лікування від лікаря.

Фізична активність та спосіб життя

Рух при глаукомі корисний, але варто уникати вправ, які різко піднімають тиск в оці. Корисні:

• Ходьба, плавання, легкі вправи на розтяжку.
• Йога без поз вниз головою: у дослідженні тиск в оці за хвилину в позі «собака мордою вниз» зростав у людей з глаукомою в середньому з 17 до 28 мм рт. ст.^[25].
• Регулярна помірна аеробна активність.

Небажані заняття:

• Важка атлетика із затримкою дихання: натужування з затриманим подихом (проба Вальсальви) піднімає тиск в оці сильніше, ніж звичайне дихання під час підходу^[26].
• Тривале перебування в положенні вниз головою, зокрема перевернуті пози йоги^[25].
• Екстремальні та контактні види спорту з ризиком травми ока.

Перед новим видом навантажень обговоріть його з офтальмологом, особливо якщо глаукома вже розвинена.

Адаптація побуту

Якщо глаукома вже звузила поле зору, кілька змін удома підвищать комфорт і безпеку:

• Яскраве та рівномірне освітлення в кімнатах.
• Використання збільшувальних луп і спеціальних окулярів.
• Налаштування цифрових пристроїв (збільшення шрифту, висока контрастність).
• Обережність при пересуванні в темних приміщеннях, уникнення слизьких поверхонь.

Контроль лікування та регулярні огляди

Щоб контролювати перебіг глаукоми, необхідно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря:

• Закапувати краплі щодня в один і той самий час.
• Не пропускати контрольних оглядів: саме на них видно, чи працює лікування^[8].
• Стежити за змінами зору та повідомляти про них лікаря, а перед початком приймання нових ліків казати про свою форму глаукоми.