Головний біль: коли небезпечно і треба до лікаря

У великому дослідженні 3132 людей звернулися до лікарні з раптовим сильним головним болем. Тим, кому комп'ютерну томографію (КТ) зробили в перші 6 годин, вона знайшла всі 121 крововилив у мозок, без жодного пропуску^[1]. Саме тому лікарі так цінують перші години: найнебезпечніший біль часто вирізняється швидкістю, з якою він наростає, і супутніми ознаками, а сила болю сама по собі мало що каже.

Що варто знати про головний біль

Розлади з головним болем належать до найпоширеніших хвороб нервової системи^[2]. У повсякденному житті його найчастіше провокують^[3]:

• брак сну
• стрес і емоційне перенапруження
• пропущені прийоми їжі або зневоднення
• перевтома очей і проблеми із зором
• різкі зміни погоди й атмосферного тиску (у людей із мігренню це один із найчастіших тригерів^[4])
• порушення режиму відпочинку, алкоголь, незручна постава
• менструація або менопауза (так званий гормональний головний біль)

У таких випадках біль зазвичай минає після відпочинку, води, їжі чи таблетки парацетамолу або ібупрофену^[3]. Проте той самий тиск чи пульсація зрідка буває першим проявом хвороби, тому корисно знати, на що звертати увагу.

Оцінюючи ризик, лікар зважає на особливості конкретної людини:

• наявність хронічних хвороб, зокрема онкологічних і тих, що послаблюють імунітет
• зв'язок болю з навантаженням, кашлем чи зміною положення тіла
• вік, вагітність, нещодавню травму голови

Ці обставини входять до переліку червоних прапорців, про який ідеться нижче^[5]. Біль, що триває довше, ніж зазвичай, має незвичний характер або супроводжується іншими симптомами, вже є приводом показатися лікарю.

Читайте:

Головний біль: причини, види, методи лікування

Головний біль може бути легким дискомфортом, а може сигналізувати про серйозну проблему зі здоров'ям. Деякі в...

Первинний і вторинний головний біль

Первинний головний біль є самостійним розладом: його не спричиняє інша хвороба. До нього належать:

• мігрень
• кластерний біль
• головний біль напруги

Переважна більшість людей із головним болем мають саме первинний біль, а вторинний трапляється в меншості^[5]. Первинний біль буває дуже сильним, але прямої загрози життю зазвичай не несе. Біль напруги частіше з'являється під кінець дня й слабшає після відпочинку.

Вторинний головний біль є наслідком іншої проблеми. Його можуть спричиняти:

• інфекції (наприклад, менінгіт, запалення оболонок мозку)
• крововиливи в мозок, зокрема з розірваної аневризми (випинання стінки судини)
• пухлини головного мозку
• судинні порушення, як-от запалення артерій чи тромбоз вен мозку
• надто часте вживання знеболювальних

Новий, нетиповий біль або різка зміна характеру звичного болю потребують обстеження. Саме тут знадобляться наведені далі червоні прапорці.

Коли головний біль сигналізує про загрозу

Сам по собі біль у голові рідко буває небезпечним. Тривогу викликають поєднання болю з іншими симптомами або незвичні обставини, за яких він з'явився, і саме від них залежить, наскільки швидко потрібна допомога.

Викликайте швидку (103 або 112) негайно

Не чекайте й не їдьте до лікарні за кермом самостійно, якщо головний біль супроводжують^[3]:

• раптовий початок за принципом «удару грому», коли біль сягає максимуму менш ніж за хвилину^[6]; КТ у перші 6 годин майже напевно виявляє крововилив, якщо він є^[7]
• висока температура разом із ригідністю м'язів потилиці (людина не може притиснути підборіддя до грудей) або болем від яскравого світла
• висип, який не блідне, якщо притиснути до нього прозору склянку
• слабкість або оніміння обличчя чи одного боку тіла
• розлади мовлення, рівноваги, ходи, пам'яті
• судоми або втрата свідомості
• сонливість чи сплутаність свідомості
• раптова втрата зору
• травма голови протягом останніх 3 місяців

Такі поєднання можуть означати менінгіт, інсульт, крововилив у мозок чи інший критичний стан. Чим більше ознак збігається, тим менше часу на роздуми.

До лікаря того ж дня або найближчими днями

Записатися терміново варто, якщо^[3][5]:

• біль поєднується з проблемами із зором або болем в оці
• біль запускають чи посилюють кашель, чхання, нахил або фізичне навантаження
• біль супроводжується блюванням
• біль поступово посилюється або будить уночі
• болить щелепа під час жування чи шкіра голови на скронях, особливо після 50 років
• новий біль з'явився під час вагітності або після пологів
• в анамнезі (історії хвороби) є рак, ВІЛ чи інший стан, що послаблює імунітет
• знеболювальні від голови доводиться пити 10–15 днів на місяць і частіше

Коротко: якщо біль досяг піку менш ніж за хвилину або поєднується з онімінням, сплутаністю, судомами чи гарячкою з ригідністю м'язів потилиці, телефонуйте 103 або 112, навіть коли біль уже вщух. Якщо ж голова болить як завжди і минає після відпочинку та звичайної таблетки, впоратися можна вдома.

Інструмент SNNOOP10: як розпізнати червоні прапорці

Лікарі часто перевіряють пацієнта з головним болем за мнемонікою SNNOOP10. Це перелік із 15 ознак, кожна з яких підвищує ймовірність вторинної причини й допомагає вирішити, чи потрібні МРТ, КТ, аналіз спинномозкової рідини або аналізи крові^[5]:

• Systemic symptoms (системні симптоми): гарячка, зниження апетиту, втрата ваги без явної причини. Такі симптоми бувають при менінгіті, васкуліті (запаленні судин), пухлинах і тяжких інфекціях.
• Neoplasm history (онкологічна хвороба в минулому): новий головний біль у людини, яка лікувалася від раку, може бути проявом метастазів у мозок.
• Neurological deficit (неврологічні порушення): слабкість, оніміння, порушення мовлення чи зору, пригнічення свідомості, зміна поведінки.
• Onset sudden or abrupt (раптовий початок): «вибуховий» біль, що сягає піку за секунди, буває при субарахноїдальному крововиливі (кровотечі під оболонки мозку).
• Older age (старший вік): у SNNOOP10 тривожним вважають головний біль, що вперше з'явився після 65 років. Проте вже після 50 лікар має пам'ятати про гігантоклітинний артеріїт^[8].
• Pattern change or recent onset (зміна характеру або новий біль): частішання, посилення чи незвичний характер болю, а також зовсім новий біль.
• Positional (позиційний): біль залежить від положення тіла (стоячи чи лежачи), що буває при порушенні тиску спинномозкової рідини.
• Precipitated by sneezing, coughing, exercise (спровокований чханням, кашлем, навантаженням): такий біль потребує огляду, бо частина випадків має вторинну причину.
• Papilledema (набряк диска зорового нерва): ознака підвищеного внутрішньочерепного тиску, яку виявляють під час огляду очного дна.
• Progressive and atypical (прогресуючий і нетиповий): біль, що наростає тижнями, або біль, який не вкладається в жоден відомий тип.
• Pregnancy or puerperium (вагітність або післяпологовий період): новий біль у цей час може бути проявом прееклампсії (небезпечного підвищення тиску у вагітних) чи тромбозу вен мозку.
• Painful eye with autonomic features (біль в оці з вегетативними ознаками): почервоніння ока, сльозотеча, затуманений зір, райдужні кола навколо світла. Так проявляється гострий напад глаукоми, який потребує невідкладної допомоги^[9].
• Posttraumatic onset (біль після травми): головний біль, що з'явився після удару чи падіння.
• Pathology of the immune system (порушення імунітету): ВІЛ, приймання препаратів, що пригнічують імунітет, підвищують ризик інфекцій мозку.
• Painkiller overuse or new drug (надмірне вживання знеболювальних або новий препарат): біль, що з'явився чи посилився на тлі частих таблеток або після початку приймання нових ліків.

SNNOOP10 особливо корисний, коли біль новий або нетиповий. Самі автори переліку визнають, що для багатьох прапорців бракує великих досліджень, тому остаточне рішення про обстеження ухвалює лікар після огляду^[5].

Інсульт як причина головного болю

Одним із найсерйозніших станів, що може супроводжуватися головним болем, є інсульт, гостре порушення кровообігу в мозку. Найпростіше розпізнати його за ознаками FAST: перекошене обличчя, слабкість у руці, невиразне мовлення, і тоді час дзвонити в швидку^[10].

Основні симптоми інсульту:

• слабкість
• оніміння одного боку тіла
• порушення мовлення або раптова втрата зору
• сильний головний біль (буває не завжди)

Викликати швидку потрібно, навіть якщо симптоми швидко минули^[10]. Інсульт інколи плутають із мігренню чи головним болем напруги. Підказка в характері симптомів: при інсульті виникає раптова втрата функцій (рухових, мовних, зорових), так звані «мінусові» симптоми.

Аура при мігрені, навпаки, частіше дає «плюсові» симптоми:

• яскраві спалахи світла
• іскри або зигзаги в полі зору
• поколювання, що поступово «повзе» рукою чи обличчям
• поступове розгортання: кожен симптом наростає протягом кількох хвилин і зникає не пізніше ніж за годину^[11]

Найчастіше аура зорова, рідше чутлива або мовна^[11], тому мігрень з аурою інколи важко відрізнити від інсульту без обстеження. Описано й мігренозний інфаркт: ішемічне ураження мозку, що розвивається під час типового нападу мігрені з аурою, найчастіше в молодих жінок^[12].

Якщо головний біль супроводжується слабкістю, невиразним мовленням або онімінням, це невідкладна ситуація. Викликайте швидку якомога раніше: чим швидше почнеться лікування, тим більше тканини мозку вдасться врятувати.

Гіпертензивний криз і головний біль

Ще одна ситуація, коли головний біль може бути небезпечним, це гіпертензивний криз. Про нього говорять, коли тиск перевищує 180/120 мм рт. ст. Якщо при цьому з'являються біль у грудях, задишка, біль у спині, оніміння, слабкість, порушення зору чи мовлення, треба викликати швидку, а не чекати, поки тиск знизиться сам^[13]. Без лікування криз може ушкодити мозок, серце, нирки^[14].

Основні чинники, що можуть спровокувати криз:

• самовільна відмова від ліків від гіпертензії^[14]
• вживання стимуляторів (зокрема кокаїну чи амфетамінів)^[14]
• ендокринні розлади
• пухлина надниркових залоз феохромоцитома, яка викидає в кров адреналіноподібні гормони^[15]

Серед типових симптомів гіпертензивного кризу:

• нудота і блювання
• задишка
• відчуття пульсації в голові
• сильний головний біль
• порушення зору

У разі таких симптомів викликайте швидку. Тиск знижують поступово: у перші години лікарі цілять приблизно на чверть від початкового рівня^[14]. Різке зниження тиску вдома може погіршити кровопостачання мозку та інших органів.

Головний біль при пухлині мозку

Усупереч поширеному страху, пухлина мозку не є частою причиною головного болю. У дослідженні 111 пацієнтів із пухлинами мозку головний біль мала лише половина (48%), і в 77% із них він нагадував звичайний біль напруги^[16].

Міф: пухлинний біль легко впізнати, бо він завжди найсильніший вранці. Насправді: «класичний» ранковий біль трапляється нечасто. Насторожують інші деталі: біль посилюється під час нахилу (у 32%), супроводжується нудотою чи блюванням (40%) або неврологічними симптомами^[16].

Супутні симптоми залежать від розташування пухлини, але найчастіше це:

• судоми
• блювання
• двоїння в очах
• порушення мовлення
• зміни особистості
• сплутаність свідомості

Якщо з'являється новий тип болю або звичний біль прогресує й супроводжується неврологічними проявами, потрібне обстеження. Найчастіше лікар призначає МРТ чи КТ.

Гігантоклітинний артеріїт і чадний газ: причини, про які забувають

Гігантоклітинний артеріїт

Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт є запаленням великих артерій, зокрема скроневих. Він буває лише в людей старших 50 років, і лікар має запідозрити його в кожного в цьому віці, хто скаржиться на новий головний біль^[8]. Характерні ознаки: біль і чутливість шкіри на скронях, біль у щелепі під час жування чи розмови, двоїння або втрата зору, втома, схуднення^[17]. Біль у щелепі, що змушує зупинятися під час жування, буває майже в половини хворих^[8].

Головна загроза полягає в сліпоті. Тому лікування гормональним препаратом преднізолоном починають одразу, ще до підтвердження діагнозу^[17]. Для діагностики роблять аналізи крові на маркери запалення, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ); нормальні показники роблять діагноз малоймовірним, проте повністю не виключають^[8]. При будь-яких проблемах із зором потрібен огляд у той самий день^[17].

Отруєння чадним газом

Чадний газ (монооксид вуглецю) не має ні кольору, ні запаху. Отруєння починається з головного болю, запаморочення, нудоти, слабкості й нагадує грип; симптоми посилюються в приміщенні та слабшають надворі^[18]. Підозрювати отруєння слід, коли подібні скарги з'являються одночасно в кількох людей, які живуть чи працюють разом^[19]. Найнебезпечніше для тих, хто спить: вони можуть не встигнути відчути симптоми^[20]. У такому разі треба вивести всіх на свіже повітря й викликати швидку.

Кластерний головний біль: надзвичайна інтенсивність

Кластерний головний біль не загрожує життю, але багато хто називає його найсильнішим болем, який доводилося відчувати. Це пекучий, пронизливий біль з одного боку голови, навколо ока. Без лікування напад триває від 15 хвилин до 3 годин і може повторюватися до 8 разів на добу^[21].

Типові прояви кластерного головного болю:

• однобічний біль навколо ока
• сльозотеча з боку болю
• закладеність носа
• почервоніння ока
• рухове занепокоєння (людина не може всидіти чи влежати на місці)

Звичайні таблетки діють надто повільно. Напад часто знімає вдихання 100% кисню через маску: у клінічному випробуванні через 15 хвилин болю не було після 78% нападів, проти 20% при вдиханні повітря^[22]. Окремо лікар підбирає профілактичні препарати на період «кластера».

Головний біль, що не є небезпечним

Більшість повсякденних головних болів не загрожує здоров'ю. Найпоширеніший з них, головний біль напруги, у деяких популяціях трапляється в понад 70% людей^[2]. Він розвивається поступово й відчувається як тиск, ніби голову стягує тугий обруч^[23]. Після сну чи відпочинку зазвичай минає.

Типові чинники, що викликають головний біль напруги^[23][3]:

• стрес і недосипання
• тривала робота за комп'ютером, перевтома очей
• зневоднення або надлишок кави
• неправильна постава
• напруження м'язів шиї та плечового пояса

Часто досить випити води, поїсти, розім'ятися, вийти на свіже повітря. Якщо цього мало, можна прийняти парацетамол або ібупрофен. Вагітним першим вибором є парацетамол, а ібупрофен не рекомендований^[23]. Знеболювальні не варто пити надто часто, щоб не спровокувати біль від їх надмірного вживання.

Алергія та головний біль

Алергія може супроводжуватися головним болем, особливо коли набрякає слизова носа й пазух. Типові симптоми:

• закладеність носа
• свербіж у носі або очах
• відчуття тиску в лобі чи навколо очей
• біль в ділянці обличчя

Такий біль часто називають синусовим. Проте в дослідженні 100 людей, які самі вважали свій біль синусовим, у більшості виявили мігрень, а справжній біль через запалення пазух лише в 3%^[4]. На користь алергічного риніту свідчать інші прояви:

• часте чхання
• сльозотеча
• нежить
• свербіж у горлі

Підтвердити алергію допоможе алерголог: він може призначити шкірні алергопроби або аналіз крові на специфічні IgE. Якщо алергію підтверджено, зменшити симптоми допомагають уникання алергену (пилку, кліщів домашнього пилу, шерсті тварин) і протиалергічні препарати.

Мігрень: складний біль із системними проявами

Напад мігрені триває від 4 годин до 3 діб: біль часто однобічний і пульсуючий, посилюється від звичайної активності, супроводжується нудотою або чутливістю до світла й звуків^[24]. Міф: шоколад провокує напади. Насправді: тяга до шоколаду буває ранньою ознакою (продромом) нападу, що вже почався, а в провокаційних дослідженнях шоколад викликав напади не частіше за плацебо^[25].

Куріння та головний біль

У японському опитуванні 23 228 людей ті, хто курить сигарети, мали приблизно в 1,7 раза вищі шанси скаржитися на частий головний біль, ніж ті, хто ніколи не курив; у колишніх курців цей зв'язок також зберігався^[26].

Головний біль через надмірне вживання ліків

Часте вживання знеболювальних може призвести до головного болю від надмірного вживання ліків (медикаментозно-індукованого головного болю) (англійською rebound headache, «рикошетний» біль). Діагноз ставлять, коли голова болить 15 і більше днів на місяць понад 3 місяці в людини, яка вже мала головний біль і регулярно приймає ліки від нього^[27]. Межа надмірного вживання залежить від препарату:

• парацетамол: 15 і більше днів на місяць^[28]
• ібупрофен та інші НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби): 15 і більше днів на місяць^[28]
• опіоїдні анальгетики та комбіновані знеболювальні: 10 і більше днів на місяць^[27]
• триптани (ліки від нападу мігрені): 10 і більше днів на місяць^[29]

Біль уже не минає повністю й повертається через кілька годин або наступного дня. Людина п'є нову таблетку, і коло замикається. За даними ВООЗ, це найчастіший вторинний головний біль: у деяких популяціях він уражає до 5% людей^[2].

Лікування починається з пояснення, як виникає це коло. Прості знеболювальні, НПЗЗ і триптани зазвичай можна припинити одразу або різко обмежити, а опіоїди, барбітурати й заспокійливі після тривалого приймання відміняють поступово, під наглядом лікаря^[30]. Пережити перехідний період допомагають:

• фізична активність помірної інтенсивності
• масаж і техніки релаксації
• методи біологічного зворотного зв'язку та робота з психологом^[30]
• профілактичне лікування препаратами з доведеною ефективністю^[30]

Коротко: якщо таблетки від голови доводиться пити більше ніж 2–3 дні на тиждень, час обговорити з лікарем профілактичне лікування. Сильніше знеболювальне це коло лише закрутить.

Кофеїн і головний біль

Кофеїн у дозі 100 мг і більше трохи посилює дію парацетамолу чи ібупрофену: добре знеболення отримують на 5–10% більше людей^[31]. Водночас у тих, хто щодня вживає понад 200 мг кофеїну більше двох тижнів, різка відмова може за добу викликати головний біль, який минає сам протягом тижня^[32], тому каву краще скорочувати поступово.