Типи мігрені

Мігрень часто сприймають як сильний головний біль, але лікарі описують її як неврологічне захворювання з нападами, що повторюються. Щоб різні лікарі в різних країнах говорили про одне й те саме, Міжнародне товариство головного болю видає класифікацію ICHD-3. У ній описано кілька типів мігрені, і деякі з них узагалі обходяться без болю в голові. Знати ці типи корисно, щоб точніше описати лікарю свої симптоми й не пропустити небезпечні ознаки, які лише маскуються під мігрень.

Мігрень без аури

Це найпоширеніший тип. Діагноз ставлять, якщо було щонайменше п'ять нападів, кожен тривав від 4 до 72 годин і мав щонайменше дві з чотирьох ознак: біль з одного боку, пульсуючий характер, середня чи сильна інтенсивність, посилення від звичайної активності на кшталт ходьби сходами. Під час нападу також має бути нудота чи блювання або водночас чутливість до світла й звуків^[1].

У дітей і підлітків напади можуть бути коротшими, від 2 годин, і частіше охоплюють обидва боки голови. Однобічний біль зазвичай з'являється лише наприкінці підліткового віку^[1]. Мігрень без аури нерідко пов'язана з менструальним циклом^[1].

Нападу можуть передувати години чи навіть доба, коли людина вже почувається інакше. Це продромальна стадія, і її ознаки варто записувати в щоденник разом із самими нападами.

Напад часто провокують певні чинники, і в кожної людини вони свої. В опитуванні понад 1200 пацієнтів із мігренню про такі провокатори повідомили 75,9%, а найчастіше вони називали стрес, гормональні зміни, пропуск їжі, зміну погоди й порушення сну^[2]. Типові тригери:

• стрес і перевтома;
• гормональні зміни, зокрема перед місячними;
• пропуск прийому їжі;
• недосипання або, навпаки, надто довгий сон;
• зміна погоди та спека;
• різкі запахи й дим;
• яскраве чи миготливе світло;
• алкоголь;
• надлишок кофеїну^[3];
• окремі продукти, як-от шоколад чи витримані сири.

Найслабше доведено роль продуктів. У метааналізі досліджень, де пацієнти самі називали свої провокатори, шоколад згадували 13,9% людей, кофеїн 12%, сир 8%, проте реакція дуже різнилася, тож відмовлятися від цих продуктів усім підряд не радять^[4]. Тяга до солодкого буває ознакою продромальної стадії, тому шоколад, з'їдений перед нападом, може виявитися першим симптомом, а не причиною^[5]. Водночас майже чверть учасників згаданого опитування жодних провокаторів у себе не помічали^[2].

Мігрень з аурою

При мігрені з аурою перед головним болем або разом із ним з'являються оборотні неврологічні симптоми, які називають аурою. Класифікація виділяє шість видів аури: зорову, чутливу, мовленнєву, рухову, стовбурову й ретинальну. Кожен симптом триває від 5 до 60 хвилин, щонайменше один поширюється поступово, протягом 5 хвилин і довше, щонайменше один однобічний і щонайменше один «позитивний», як-от мерехтіння чи поколювання^[6].

Найчастіше аура зорова: понад 90% людей з аурою хоча б інколи бачать мерехтливі зигзаги, спалахи чи сліпі плями^[6].

Аура схожа на транзиторну ішемічну атаку, проте має свої відмінності. Симптоми аури розгортаються поступово й часто «позитивні», тоді як при порушенні кровообігу вони зазвичай виникають раптово й одразу на повну силу. Критерії ICHD-3 саме тому й вимагають поступового поширення симптомів, бо так краще відрізняти мігрень від ішемічної атаки^[6].

Аура без головного болю

Буває й так, що аура з'являється, а головний біль після неї так і не настає. Колись це називали ацефалгічною мігренню, а в сучасній класифікації це типова аура без головного болю^[6].

Найчастіше так буває в людей, які вже мали звичайні напади мігрені, але іноді аура без болю вперше з'являється в зрілому віці. Якщо аура виникла вперше після 40 років, складається лише з «негативних» симптомів, як-от випадіння половини поля зору, або триває надто довго чи надто коротко, лікар має насамперед виключити минуще порушення мозкового кровообігу. Без типового головного болю розпізнати ауру складніше, тому тут часто потрібне обстеження^[7].

Коротко: аура мігрені наростає поступово, триває до години й минає повністю, а раптова слабкість, оніміння чи втрата мови без такого наростання потребують негайної допомоги.

Епізодична й хронічна мігрень

Більшість людей мають епізодичну мігрень, коли між нападами минають дні чи тижні. Якщо ж головний біль турбує 15 і більше днів на місяць понад три місяці поспіль і щонайменше 8 із цих днів мають ознаки мігрені, говорять про хронічну мігрень^[8]. За оглядом популяційних досліджень, її мають приблизно 1,4–2,2% людей^[9].

Найчастішою причиною того, що мігрень стає майже щоденною, класифікація називає надмірне вживання ліків від нападів. Приблизно половина пацієнтів після відмови від надлишку знеболювальних повертається до епізодичної мігрені^[8]. Головний біль від надмірного вживання ліків діагностують, якщо при вже наявному головному болю людина понад три місяці приймає триптани чи комбіновані знеболювальні 10 і більше днів на місяць, а прості знеболювальні, як-от парацетамол чи ібупрофен, 15 і більше днів^[10].

Коротко: якщо таблетки від головного болю доводиться пити понад 10–15 днів на місяць, вони самі можуть підтримувати біль, і це привід обговорити з лікарем профілактичне лікування.

Менструальна мігрень

Про чисту менструальну мігрень говорять, коли напади бувають лише в проміжку від двох днів до місячних до третього дня кровотечі, щонайменше у двох із трьох циклів, і ніколи в інші дні. Якщо напади трапляються й в інші періоди циклу, це менструально-асоційована мігрень. Те саме стосується кровотеч відміни під час прийому контрацептивів чи гормональної терапії^[11].

За оглядом досліджень, менструальна мігрень трапляється приблизно у 20–25% жінок із мігренню, а напади навколо місячних зазвичай важчі, ніж в інші дні. Їх пов'язують зі зниженням рівня естрогену та вивільненням простагландинів^[12]. Підтвердити зв'язок допомагає щоденник нападів протягом кількох циклів^[11].

З віком картина змінюється. У перименопаузі рівень естрогену високий і нестабільний, тож напади часто стають частішими й важчими, а менструальна мігрень трапляється частіше. Після менопаузи, коли естрогену стає менше, мігрень зазвичай слабшає, хоча так буває не в усіх^[13].

Читайте:

Менструальна мігрень: чому болить голова перед місячними

Менструальна мігрень: що це таке, чому напади збігаються з початком менструації, як її відрізнити від звичайн...

Вестибулярна мігрень

При вестибулярній мігрені на перший план виходить не біль, а запаморочення: відчуття обертання, хиткість, проблеми з рівновагою. Для діагнозу потрібні щонайменше п'ять епізодів помірних чи сильних вестибулярних симптомів тривалістю від 5 хвилин до 72 годин, мігрень в анамнезі й ознаки мігрені щонайменше в половині епізодів: головний біль, чутливість до світла й звуків або зорова аура. Ці критерії поки винесено в додаток класифікації. Важливо відрізнити її від хвороби Меньєра, яку підтверджують перевіркою слуху^[14].

Цей тип значно поширеніший, ніж здається. В опитуванні понад 21 тисячі дорослих у США критерії вестибулярної мігрені виконували 2,7% учасників, але лише 10% із них чули від лікаря, що запаморочення пов'язане з мігренню^[15].

Коротко: повторювані напади запаморочення в людини з мігренню можуть бути вестибулярною мігренню, яку часто не розпізнають.

Абдомінальна мігрень

Абдомінальна мігрень трапляється переважно в дітей. Вона проявляється нападами помірного чи сильного болю посередині живота або навколо пупка, які тривають від 2 до 72 годин і супроводжуються щонайменше двома ознаками: втратою апетиту, нудотою, блюванням чи блідістю. Між нападами дитина почувається цілком здоровою^[16].

У більшості дітей з абдомінальною мігренню згодом розвивається звичайна мігрень із головним болем^[16]. Діагноз ставлять лише після того, як лікар виключить хвороби травного тракту, бо біль у животі має багато інших причин^[16].

Рідкісні форми, схожі на інсульт

Кілька форм мігрені з аурою трапляються рідко, але лякають найбільше, бо їхні симптоми нагадують порушення мозкового кровообігу.

Мігрень зі стовбуровою аурою

Мігрень зі стовбуровою аурою, яку раніше називали базилярною, супроводжується щонайменше двома симптомами з боку стовбура мозку: невиразним мовленням, запамороченням, шумом у вухах чи зниженням слуху, двоїнням, порушенням координації чи затьмаренням свідомості. Слабкості в кінцівках при цьому немає. Частина цих симптомів буває й при тривозі та гіпервентиляції, тому діагноз потребує уважного огляду невролога^[17].

Геміплегічна мігрень

Геміплегічна мігрень відрізняється тим, що під час аури виникає оборотна слабкість у руці чи нозі. Зазвичай вона минає протягом 72 годин, але в деяких людей зберігається тижнями. Буває сімейна форма, пов'язана з мутаціями генів CACNA1A, ATP1A2 чи SCN1A, і спорадична, без хворих родичів^[18].

Ретинальна мігрень

Ретинальна мігрень спричиняє повторні напади мерехтіння, сліпих плям чи сліпоти лише в одному оці. Це надзвичайно рідкісна причина короткочасної втрати зору на одне око, тож лікар має спершу виключити інші, небезпечніші причини, зокрема порушення кровотоку в судинах ока^[19].

Буває й навпаки: частина людей, які скаржаться на порушення зору в одному оці, насправді мають звичайну зорову ауру. Вона виникає в корі мозку й зачіпає ту саму половину поля зору обох очей, просто людина помічає її з одного боку. Розрізнити їх допомагає перевірка полів зору, а також малюнок, на якому пацієнт після пояснень лікаря показує, що саме бачило кожне око під час нападу^[19].

Чи небезпечні триптани при геміплегічній мігрені та мігрені зі стовбуровою аурою? Це питання досі обговорюють. Людей із такими формами не включали в дослідження триптанів, а в інструкціях ці препарати для них протипоказані^[20]. Водночас у ретроспективних дослідженнях пацієнтів, які все ж отримували триптани, інсультів чи інфарктів не зафіксували^[20][21]. Рішення ухвалює невролог. Доказів поки мало.

Статус мігренозус

Так називають виснажливий напад, який триває понад 72 години. Короткі полегшення до 12 годин після ліків чи сну не переривають його^[22]. Такий напад часто пов'язаний із надмірним вживанням знеболювальних. Якщо людина три місяці й довше приймає їх надто часто, лікар може діагностувати ще й головний біль від надмірного вживання ліків^[22]. Напад, що не минає три доби, потребує медичної допомоги, а не чергової таблетки вдома.

Як лікують мігрень

Для більшості типів мігрені підхід схожий і складається з двох частин: зняти напад і, якщо напади часті, зменшити їхню кількість. Для зняття нападу Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) радить поєднувати триптан із нестероїдним протизапальним засобом чи парацетамолом, а за потреби додавати протиблювотний засіб, навіть якщо нудоти немає. Опіоїди й препарати ріжків для лікування мігрені не рекомендують^[23].

Якщо напади часті, лікар пропонує профілактику. Першою лінією NICE називає топірамат або пропранолол, альтернативою амітриптилін, а також курс акупунктури. Рибофлавін у дозі 400 мг на день може зменшувати частоту й силу нападів. Потребу в профілактиці переглядають через пів року^[23]. Новіші препарати, моноклональні антитіла до CGRP, у метааналізі помітно частіше за плацебо зменшували кількість нападів щонайменше вдвічі, приблизно так само, як і топірамат, причому топірамат частіше скасовували через побічні ефекти^[24].

Щоб лікар міг підібрати лікування, корисно щонайменше 8 тижнів вести щоденник: частоту, тривалість і силу нападів, супутні симптоми, усі прийняті ліки, можливі провокатори й зв'язок із менструацією^[23].

Для окремих типів є свої особливості:

• при менструальній мігрені NICE пропонує в дні очікуваного нападу короткий курс фроватриптану чи золмітриптану^[23];
• жінкам із мігренню з аурою зазвичай не призначають комбіновані гормональні контрацептиви^[23];
• під час вагітності для зняття нападу рекомендують парацетамол^[23];
• для вестибулярної мігрені пробують ті самі профілактичні засоби й вестибулярну реабілітацію, і всі вони в дослідженнях давали покращення, але якісних доказів, що дозволили б обрати найкращий, поки немає^[25][26];
• при абдомінальній мігрені в дітей починають із пояснення, уникнення тригерів, поведінкової терапії й змін у харчуванні, а ліки розглядають лише тоді, коли це не допомагає^[27].

Коротко: напад найкраще знімати поєднанням триптану з протизапальним чи парацетамолом, а при частих нападах варто подумати про профілактику, а не про більше таблеток.

Читайте:

Мігрень: як розпізнати й лікувати

Мігрень — не просто сильний головний біль, а неврологічна хвороба з нападами, нудотою й чутливістю до світла....

Негайно зверніться по допомогу, якщо слабкість, оніміння, порушення мови чи зору з'явилися вперше, виникли раптово, а не наростали поступово, тривають понад годину або поєднуються з порушенням свідомості. Так само небезпечні раптовий «громовий» головний біль, найсильніший у житті, і втрата зору на одне око. Мігрень можна діагностувати лише після того, як виключено інсульт та інші небезпечні причини^[6].