Кластерний головний біль: симптоми і лікування

Людина з кластерним головним болем може роками ходити по лікарях, перш ніж почує правильну назву своєї хвороби. В опитуванні 1134 пацієнтів у США діагнозу чекали в середньому понад 5 років, і лише 21% отримали його під час першого звернення^[1]. Водночас напад, який люди називають найсильнішим болем у житті, часто вдається зняти за чверть години звичайним медичним киснем^[2].

Що таке кластерний головний біль

Кластерний головний біль належить до первинних, тобто він сам є хворобою, а не симптомом іншої. Це один із найінтенсивніших видів головного болю: раптовий, дуже сильний і однобічний. Напади йдуть серіями, які називають «кластерами» (від англійського cluster, гроно). Без лікування кожен напад триває від 15 хвилин до 3 годин і повторюється з частотою від одного разу через день до 8 разів на добу^[3].

Хворіє приблизно 0,1% людей, тобто одна людина з тисячі^[4]. Чоловіків серед пацієнтів традиційно втричі більше, а перші напади найчастіше з'являються у 20–40 років^[3]. Новіші дані показують меншу різницю між статями: частині жінок раніше помилково ставили мігрень^[4].

Особливості кластерного головного болю:

• Ремісії та активні періоди. Активний період зазвичай триває 1–2 місяці^[5], а потім настає ремісія на місяці або роки. Приблизно у 10–15% людей таких перерв немає, і лікарі говорять про хронічну форму^[3].
• Локалізація болю. Біль зосереджується навколо або позаду одного ока, над бровою чи в скроні^[3]. Він настільки інтенсивний, що люди описують його як нестерпний.

Через екстремальну силу болю кластерний головний біль інколи називають «суїцидальним». У тому ж американському опитуванні думки про самогубство мали 55% пацієнтів, а майже кожен п'ятий втратив роботу через напади^[1].

Причини кластерного головного болю

Точна причина кластерного головного болю досі невідома^[6]. Дослідження вказують на кілька механізмів, які працюють разом.

Основні фактори:

• Дисфункція гіпоталамуса. Гіпоталамус (ділянка мозку, що керує добовими ритмами, сном і гормонами) працює як внутрішній годинник. Його залучення пояснює, чому напади приходять в одну й ту саму годину доби та в певні пори року^[5]. За сучасними даними, гіпоталамус радше підсилює або послаблює біль, ніж сам запускає напад^[5].
• Трійчасто-вегетативний рефлекс і CGRP. Під час нападу одночасно вмикаються трійчастий нерв, що відповідає за чутливість обличчя, і парасимпатичні нервові волокна. Перший дає біль, другі викликають сльозотечу, нежить і почервоніння ока з того ж боку^[5]. Больовий сигнал передає зокрема CGRP (пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну), речовина із закінчень трійчастого нерва: її рівень у крові під час нападів зростає, а ліки, що блокують CGRP, допомагають при епізодичній формі^[5].
• Генетична схильність. Приблизно у 5% випадків хвороба передається в родині^[3]. В італійському дослідженні в родичів першої лінії ризик захворіти був у 39 разів вищим, ніж у загальній популяції^[7].

Додаткові фактори:

• Сезонні зміни. Багато пацієнтів помічають загострення навесні та восени. Навіть пошукові запити про кластерний біль у Google за 10 років частішали саме в ці пори року^[8]. Імовірно, гіпоталамус реагує на зміну тривалості світлового дня.
• Реакція на зовнішні тригери. Під час активного періоду напад найнадійніше провокують алкоголь і нітрогліцерин^[3]. Роль нітритів у копченостях чи яскравого світла підтверджена значно слабше.
• Куріння. Серед людей із кластерним болем курців дуже багато: у німецькій групі з 246 пацієнтів курили 65,9%^[9]. Контакт із тютюном пов'язаний із важчим перебігом і переходом у хронічну форму^[10], тож шкода куріння для таких людей ще відчутніша.

Механізми хвороби ще вивчають, але відкриття ролі CGRP вже дало новий клас ліків для профілактики.

Симптоми кластерного головного болю

Розпізнати кластерний біль серед інших видів допомагають кілька ознак. Під час нападу він завжди однобічний.

Основні симптоми:

• Інтенсивний, різкий, пекучий або пронизливий біль. Локалізується позаду ока, у ділянці лоба або скроні^[6].
• Циклічність нападів. Напади часто приходять в одну й ту саму годину, найчастіше вночі: в опитуванні пацієнтів пік припадав на проміжок від півночі до 3-ї ранку^[1]. Нічні напади бувають і при гіпнічному головному болю, тому самостійно ставити собі діагноз за цією ознакою не варто.

Додаткові прояви з боку болю^[3]:

• Сльозотеча на стороні болю.
• Почервоніння ока.
• Опущення повіки (птоз) або звуження зіниці.
• Закладеність або нежить на одній ніздрі.
• Почервоніння або підвищене потовиділення обличчя.

Характерні особливості:

• Напади розпочинаються раптово і так само швидко закінчуються^[6].
• Біль локалізується з одного боку голови, хоча зрідка під час наступних нападів сторона може змінитися.
• Пацієнти часто відчувають неспокій: ходять кімнатою, розгойдуються, не можуть сидіти чи лежати. Так поводилися під час нападів 67,9% пацієнтів^[9].

Такий біль варто показати неврологу вже після перших нападів, бо схему лікування підбирають під конкретну форму хвороби.

Як кластерний головний біль відрізняється від інших видів головного болю?

Кластерний біль часто плутають із мігренню, головним болем напруги чи синуситом, і саме це затягує діагноз.

Мігрень

• Мігрень часто супроводжується пульсуючим болем, що локалізується переважно на одній стороні голови.
• Напади мігрені зазвичай супроводжуються нудотою, блюванням, чутливістю до світла (фотофобія) та звуків (фонофобія).
• Ці симптоми трапляються і при кластерному болю: у групі з 246 пацієнтів світло- або звукобоязнь під час нападів мали 61,2%, нудоту чи блювання 27,8%^[9]. Відрізняють його коротші напади, біль навколо ока зі сльозотечею і нежиттю з того ж боку та неспокій. Людина з мігренню зазвичай прагне лягти в тиші й темряві.

Головний біль напруги

• Головний біль напруги зазвичай помірний або тупий і відчувається з обох боків голови, часто як стискання «обручем».
• Він не має гострої локалізації і не супроводжується іншими вираженими симптомами.
• Біль при кластерному нападі завжди односторонній, і його інтенсивність набагато вища, ніж при головному болю напруги.

Синусовий біль

• Синусовий біль є симптомом синуситу і викликається запаленням у навколоносових пазухах.
• Він супроводжується відчуттям тиску в ділянці носа, лоба та щік, часто разом із виділеннями з носа, підвищеною температурою та загальним нездужанням.
• Із запаленням кластерний біль не пов'язаний і має різкий, пекучий характер болю, який локалізується переважно навколо одного ока.
• Нежить при кластерному болю триває лише під час нападу і зникає разом із болем, тоді як при синуситі виділення тримаються днями.

Коротко: якщо однобічний біль біля ока щодня приходить в ту саму годину, з того ж боку сльозиться око й закладає ніс, а людина не може всидіти на місці, це привід перевірити саме кластерний головний біль.

Тригери кластерного головного болю

Напади можуть запускати певні чинники, які називають тригерами. Вони різняться в різних людей, але деякі трапляються особливо часто.

Основні тригери:

• Алкоголь і тютюн. Половина пацієнтів у німецькій групі називали алкоголь тригером нападів^[9], а в американському опитуванні найчастіше напад провокувало пиво^[1]. Тютюновий дим теж належить до відомих провокаторів^[6].
• Яскраве світло. Деякі люди пов'язують напади із сонцем чи спалахами, але переконливих даних про це мало.
• Температурні зміни. Частина пацієнтів помічає напади після гарячої ванни, сауни чи в перегрітому приміщенні. Зміни погоди в опитуванні теж часто називали тригером^[1].
• Їжа з нітритами. Ковбаси чи шинку з консервантами інколи називають провокаторами, проте доказів цього небагато.
• Медикаменти. Класичний провокатор нітрогліцерин: під час активного періоду проба з ним викликала напад у 80,6% пацієнтів^[11]. Описано й напади після силденафілу, засобу від еректильної дисфункції^[12].
• Сильні запахи та фізичне навантаження. Парфуми, фарба, лак для нігтів, бензин, а також інтенсивні вправи^[6].

Більшість тригерів діють лише під час активного періоду^[3]. У ремісії той самий келих вина зазвичай минає без наслідків.

Лікування кластерного головного болю

Лікування має дві мети: швидко зняти напад і не допустити нових протягом активного періоду^[13]. Звичайні знеболювальні тут не годяться, тому потрібні специфічні засоби.

Медикаментозне лікування

• Киснева терапія. 100% кисень дихають через маску без повторного вдихання (з мішком-резервуаром) зі швидкістю 12–15 л/хв протягом 15–20 хвилин від початку нападу^[13][14]. У рандомізованому дослідженні через 15 хвилин болю не було після 78% нападів, які лікували киснем, і лише після 20% з повітрям^[2]. Серйозних побічних ефектів не спостерігали.
• Триптани. Для нападу підходять лише швидкі форми: ін'єкція суматриптану 6 мг під шкіру та назальні форми, зокрема спрей золмітриптану^[15][13]. Таблетки всмоктуються надто повільно для нападу, що триває менше години, тому їх для цього не використовують^[6]. Триптани гальмують передачу больового сигналу в системі трійчастого нерва.
• Верапаміл. Головний засіб профілактики на час кластеру, у дозі від 240 мг на добу^[13]. Він може порушувати серцевий ритм, тому перед початком лікування роблять ЕКГ, а при високих дозах лікарі нерідко повторюють її^[16]. Ефект розвивається поступово, за кілька тижнів.
• Кортикостероїди. Короткий курс преднізолону (або іншого гормону в рівноцінній дозі) служить «містком»: він швидко зменшує кількість нападів на початку кластеру, поки верапаміл ще не подіяв^[13][17].
• Літій. Запасний варіант профілактики^[13]. Переносять його гірше: майже половина пацієнтів припиняє приймання літію чи топірамату через побічні ефекти, тоді як верапамілу лише 18%^[18].
• Блокада великого потиличного нерва. Ін'єкція кортикостероїду з анестетиком під шкіру потилиці. Це один із найкраще доведених методів профілактики^[15], його часто використовують як ще один «місток»^[13].
• Галканезумаб. Моноклональне антитіло проти CGRP, яке вводять раз на місяць, показане тільки при епізодичній формі^[13]. У дослідженні частота нападів зменшилася вдвічі й більше через 3 тижні у 71% пацієнтів проти 53% у групі плацебо^[19].

Коротко: кисень і триптани гасять окремий напад, а верапаміл, гормони чи блокада нерва зменшують кількість нападів за весь кластер. Зазвичай потрібні обидва підходи одночасно.

Нейростимуляція та хірургічне лікування

Коли ліки не допомагають, лікар може запропонувати інші методи:

• Неінвазивна стимуляція блукаючого нерва. Це не операція: портативний пристрій прикладають до шиї, і він посилає слабкі електричні імпульси. Метод діє при епізодичній формі, але не при хронічній^[13], і поступається кисню та ін'єкції суматриптану^[20].
• Радіочастотна абляція трійчастого нерва. Руйнування частини нерва не входить до стандартного лікування. З появою нейростимуляції роль таких втручань при кластерному болю зменшилася^[21].

Альтернативні методи

• Акупунктура. Переконливих доказів її користі саме при кластерному болю немає, і замінити кисень чи триптани вона не може.
• Біологічний зворотний зв'язок (біофідбек). Метод навчання контролю фізіологічних реакцій, наприклад, напруги м'язів чи серцебиття. Він може допомогти справлятися зі стресом, але не зупиняє напад.

Підхід до лікування

Невролог підбирає схему з урахуванням форми хвороби (епізодична чи хронічна), частоти нападів і супутніх захворювань. Чимало людей досі не отримують належного лікування^[9], тому варто прямо питати лікаря про кисень і ін'єкційні триптани.

Профілактика кластерного головного болю

Ліки для профілактики описано вище. Сама людина під час активного періоду може зменшити кількість провокацій.

Основні заходи профілактики:

• Уникання алкоголю та тютюну. На час кластеру від алкоголю краще відмовитися повністю, навіть від невеликих доз.
• Регулярний графік сну. Стабільний режим допомагає не збивати добові ритми, з якими пов'язані нічні напади.
• Ведення щоденника головного болю. Записуйте час, тривалість нападу, можливий тригер і те, що допомогло. Лікареві це полегшить діагноз і оцінку профілактики.

Інші поради:

• Уникайте перегріву і різких запахів, якщо помічали, що вони провокують напади.
• Особливої дієти не існує: обмежувати продукти з нітритами має сенс тим, хто помітив такий зв'язок.
• Практикуйте методи управління стресом, як-от медитація чи дихальні вправи: вони допомагають легше переносити хворобу.

Коли звертатися до лікаря?

Звернення до лікаря обов'язкове в таких випадках:

• Перший напад або підозра на кластерний біль. Потрібен огляд невролога і МРТ головного мозку, щоб виключити інші причини^[4]. Схожий біль іноді дають пухлини в ділянці гіпофіза чи розшарування сонної артерії, і пізній початок хвороби, зокрема після 50 років, належить до тривожних ознак^[22].
• Збільшення частоти або інтенсивності нападів. Якщо напади стають частішими чи тривалішими, лікувальний план треба переглянути.
• Поява незвичних симптомів. Нечіткий чи подвійний зір, оніміння або слабкість у руці чи нозі, болюча шкіра голови, біль у щелепі під час жування потребують термінового огляду: так може проявлятися скроневий (гігантоклітинний) артеріїт. Якщо повіка опустилася або зіниця звузилася вперше в житті, викликайте швидку за номером 103 або 112^[6].
• Неефективність знеболювальних. Парацетамол та ібупрофен при кластерному болю не діють^[6]. Якщо не допомагають і призначені ліки, потрібне коригування терапії.
• Думки про самогубство. Якщо через біль з'являються такі думки, скажіть про це лікареві чи близьким або зателефонуйте на лінію Національної психологічної асоціації 0 800 100 102 або «Ла Страда-Україна» 116 123, а в небезпеці на 112. Допоможе й заздалегідь складений план безпеки при суїцидальних думках.

Читайте:

Громовий головний біль: причини, симптоми та ризики

Громовий головний біль: що це таке, чим він відрізняється від мігрені, які небезпечні стани можуть за ним стоя...