Мігрень з аурою: симптоми і лікування

Мерехтлива зигзагоподібна лінія, що повільно повзе полем зору, має точний відповідник у мозку. Коли трьом людям записали функціональну МРТ просто під час аури, хвиля змін пройшла зоровою корою зі швидкістю близько 3,5 мм за хвилину, синхронно з тим, як розросталася картинка перед очима^[1]. Цю хвилю називають кортикальною поширюваною депресією: нейрони спершу збуджуються, а потім на певний час «замовкають». Саме тому аура наростає хвилинами, а не вмикається миттєво.

Аура при мігрені охоплює порушення зору, чутливості чи мовлення, які виникають до головного болю або супроводжують його. Іноді аура минає взагалі без болю^[2].

Читайте:

Мігрень: як розпізнати й лікувати

Мігрень — не просто сильний головний біль, а неврологічна хвороба з нападами, нудотою й чутливістю до світла....

Цей тип мігрені має приблизно 25–30% людей, які страждають на мігрень^[3], а головний біль у них може бути різним за силою. Найчастіше аура виглядає як мерехтливі зигзаги, сліпа пляма чи поколювання в руці. За міжнародними критеріями ICHD-3 хоча б один симптом поширюється поступово, протягом 5 хвилин і довше, кожен симптом триває від 5 до 60 хвилин і повністю минає^[2]. Для багатьох людей аура стає сигналом, що наближається напад.

Аура може проявлятися в декількох формах залежно від того, яку ділянку мозку зачіпає хвиля. Найпоширенішими є зорові порушення, далі йдуть чутливі симптоми, рідше трапляються труднощі в мовленні^[2].

Міф: мігрень — це просто сильний головний біль. Насправді: це неврологічна хвороба з аурою, нудотою, світлобоязню та фазами до й після болю; у 2016 році на мігрень хворіли близько 1,04 млрд людей, і вона забрала 45,1 млн років життя з інвалідністю, у кілька разів більше, ніж головний біль напруги^[4]. Чим мігрень відрізняється від звичайного головного болю, лікар визначає за сукупністю ознак.

Зорові порушення

Зорові порушення є найпоширенішим проявом аури: вони трапляються понад у 90% людей із мігренню з аурою, принаймні під час деяких нападів^[2]. Симптоми бувають різноманітними, але завжди мають тимчасовий характер.

До зорових симптомів відносять:

• Скотоми: темні плями або «дірки» у полі зору, через які людина не бачить частину зображення. Вони можуть здаватися статичними або пульсуючими.
• Кольорові плями або яскраві точки, які з'являються несподівано і можуть переміщатися у полі зору.
• Миготіння світла чи «зірки», які створюють ефект спалахів або блискавок.
• Зигзагоподібні лінії, які поступово «розходяться» у полі зору. Їх називають «фортифікаційними фігурами» через схожість із планом старовинних фортець; типово зигзаг з'являється біля точки фіксації погляду й поступово зсувається вправо або вліво^[2].
• Тунельний зір, коли поле зору звужується і людина бачить лише те, що безпосередньо перед нею.
• Тимчасова втрата зору в частині поля зору. При типовій аурі вона триває від 5 до 60 хвилин; довші епізоди потребують огляду лікаря^[2].

Часто ці симптоми починаються біля центру поля зору і поступово поширюються до периферії. Зорова аура народжується в корі мозку, тому зазвичай охоплює ту саму половину поля зору обох очей. Людина нерідко сприймає це як проблему «одного ока», хоча насправді має випадіння половини поля зору; справжні симптоми лише в одному оці характерні для ретинальної мігрені та інших станів^[5]. Зорові симптоми зазвичай виникають перед головним болем, але іноді тривають і під час нього.

Фізичні відчуття

Чутливі симптоми є другим за частотою видом аури після зорових. Типовий опис: «голки й шпильки», які повільно рухаються від місця, де з'явилися^[2]. Такі відчуття зазвичай починаються на одній стороні тіла і сприймаються як дивні, але не болісні.

Фізичні прояви аури можуть бути різноманітними й включають:

• «Голки й шпильки»: поколювання, що зазвичай починається з пальців рук і може переміщатися на інші ділянки, включаючи обличчя.
• Оніміння у різних частинах тіла, найчастіше в руці або обличчі. Люди описують це як втрату чутливості або відчуття «дерев'яності».
• Запаморочення або втрата рівноваги, через які людина почувається нестійко на ногах. Справжнє обертальне запаморочення разом з іншими симптомами стовбура мозку описане нижче, у рідкісних формах.
• Слабкість м'язів на одній стороні тіла. Це вже рухова аура, яку виділяють в окрему геміплегічну мігрень; вона може нагадувати інсульт, тому перший такий епізод потребує негайного огляду лікаря^[6].
• Відчуття зміни розмірів тіла, коли здається, що руки, ноги чи обличчя більші або менші, ніж є насправді. Такі спотворення сприйняття трапляються рідко і не входять до основних критеріїв аури, але можуть дуже дезорієнтувати.

Наприклад, людина раптом відчуває легке поколювання в пальцях правої руки. За кілька хвилин воно поширюється на всю руку, а потім переходить на праву сторону обличчя, і рука ніби втрачає чутливість. Поступове «переповзання» симптому з місця на місце є типовою рисою аури.

Порушення мови

Мовні порушення під час аури трапляються рідше за зорові й чутливі^[2], але лякають найбільше, особливо коли виникають уперше.

• Труднощі у виборі слів: людині складно підібрати потрібне слово, навіть якщо вона добре його знає. Це відчувається, ніби слова «вилетіли з голови».
• Забування слів: іноді не вдається пригадати навіть прості терміни чи імена.
• Нечітка чи розпливчаста мова: звуки стають невиразними або переплутаними.
• Порушення розуміння мови: людині може здаватися, що вона не розуміє сказаного іншими, ніби слова втратили сенс.

Такі симптоми близькі до афазії і пов'язані з тимчасовими змінами в мовних ділянках мозку. Вони можуть поєднуватися з зоровими або чутливими симптомами, а тривалість кожного мовного симптому, як і інших проявів аури, вкладається у 5–60 хвилин^[2].

Наприклад, людина починає розмову, але раптом забуває слово або не може закінчити речення. Інший сценарій: вона розуміє, що хоче сказати, але мова стає нечіткою, і оточуючі не можуть її зрозуміти.

Інші симптоми аури

Окрім зорових, чутливих і мовних симптомів, люди з мігренню описують і менш типові відчуття. Частина з них належить до рідкісних форм аури, частина виникає в продромальній стадії, за години до болю.

• Зміни пам'яті або почуття розгубленості: людина відчуває, що мислення сповільнилося, а згадати щось стає складно.
• Почуття страху чи тривоги без видимих причин. Такі епізоди описують деякі пацієнти, проте вони не входять до критеріїв аури, і зв'язок із нападом встановлює лікар.
• Фантомні запахи: людина відчуває запахи, яких немає, наприклад диму чи парфумів. Нюхова аура описана лише як рідкісне явище, тож такий симптом варто обговорити з неврологом.
• Тимчасовий параліч чи порушення свідомості: слабкість кінцівок трапляється при геміплегічній мігрені, а знижений рівень свідомості входить до симптомів аури стовбура мозку^[7].

Рідкісні форми мігрені з аурою

Деякі типи мігрені з аурою трапляються лише в невеликої частини людей і потребують особливої уваги, бо їх легко сплутати з інсультом.

• Геміплегічна мігрень: супроводжується слабкістю або паралічем однієї сторони тіла. Рухові симптоми зазвичай тривають менше 72 годин, буває сімейна форма зі спадковими мутаціями^[6].
• Мігрень із аурою стовбура мозку: потребує щонайменше двох симптомів із переліку: порушення вимови, обертальне запаморочення, шум у вухах, зниження слуху, двоїння в очах, порушення координації, знижений рівень свідомості. Слабкості м'язів при цій формі немає^[7].
• Очна (ретинальна) мігрень: зачіпає лише одне око, викликаючи тимчасову сліпоту, мерехтіння або темні плями. Це дуже рідкісна форма, і перед діагнозом лікар виключає інші причини тимчасової сліпоти на одне око^[5].

Попри те, що ці симптоми тимчасові, вони спричиняють значний дискомфорт і навіть паніку. Геміплегічна мігрень через схожість з інсультом вимагає термінового звернення до лікаря, щоб виключити серйозніші стани.

Лікування мігрені з аурою

Лікування залежить від тяжкості та частоти нападів. Терапія має дві цілі: зняти біль і супутні симптоми під час нападу та зменшити кількість нових епізодів.

Препарати для зняття симптомів

Для полегшення симптомів під час нападу використовуються такі засоби:

• Безрецептурні знеболювальні: ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен, напроксен або парацетамол підходять для легких і помірних нападів^[8]. Їх приймають щойно почався головний біль і не частіше ніж 2 дні на тиждень, щоб не спровокувати головний біль від надмірного вживання ліків^[9].
• Препарати від нудоти: метоклопрамід, часто разом зі знеболювальним або триптаном^[8]; також застосовують домперидон.
• Триптани: суматриптан, золмітриптан та інші препарати першої лінії для помірних і тяжких нападів^[8]. На саму ауру вони не діють: у плацебо-контрольованому дослідженні 171 пацієнта ін'єкція суматриптану під час аури не скоротила її (медіана 25 проти 30 хвилин) і не запобігла болю: помірний чи сильний біль розвинувся в 68% проти 75% у групі плацебо^[10]. При геміплегічній мігрені та мігрені з аурою стовбура мозку триптани протипоказані^[11].
• Гепанти: римегепант і уброгепант блокують дію пептиду CGRP і застосовуються для зняття нападу^[8].

Коротко: таблетка триптану під час мерехтіння перед очима марна; її час настає, коли починає боліти голова.

Профілактичне лікування

Для людей із частими або дуже тяжкими нападами лікар може рекомендувати профілактичне лікування. Воно включає:

• Антидепресанти: амітриптилін або венлафаксин^[8].
• Препарати для зниження артеріального тиску: бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол) або блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, флунаризин)^[8].
• Протиепілептичні засоби: топірамат або вальпроат^[8].
• Моноклональні антитіла до CGRP: еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб; їх вводять раз на місяць або на квартал, коли інші препарати не допомогли^[8].
• Ін'єкції ботулотоксину: метод для хронічної мігрені (головний біль 15 і більше днів на місяць), при епізодичній мігрені його не рекомендують^[11]. Препарат вводять у м'язи голови й шиї кожні 12 тижнів; в об'єднаному аналізі досліджень PREEMPT за 13–24 тижні менше 15 днів болю на місяць мали 56,1% пацієнтів проти 49,1% на плацебо^[12].

Домашні засоби та самодопомога

Полегшити напад можна і вдома:

• Відпочинок у темній кімнаті: яскраве світло та шум часто посилюють симптоми, тому під час нападу допомагає полежати чи поспати в темряві^[9].
• Холодний компрес: холод є одним із найпоширеніших способів самодопомоги при мігрені; у рандомізованому дослідженні заморожена пов'язка на шию в ділянці сонних артерій на початку болю значно зменшувала біль^[13].
• Техніки релаксації: йога, тренування з релаксації та когнітивно-поведінкова терапія входять до рекомендованих немедикаментозних методів^[8].

Запобігання новим нападам

Більшість людей із мігренню називають свої тригери: стрес (80%), гормональні зміни (65%), пропуск їжі (57%), зміну погоди (53%), зміни сну (50%) та алкоголь (38%, найчастіше вино)^[8]. З цього випливають прості правила:

• Дотримуйтеся регулярного режиму сну, уникаючи як недосипання, так і надмірного сну.
• Не пропускайте прийоми їжі й обмежте алкоголь. Шоколад часто вважають тригером, проте огляд 25 досліджень поставив питання, чи не є тяга до солодкого ранньою ознакою нападу, що вже почався^[14]. Особисті харчові тригери краще виявляти за щоденником головного болю^[8].
• Пийте достатньо води протягом дня^[8].
• Контролюйте рівень стресу за допомогою релаксаційних технік і регулярних фізичних вправ^[8].

Важливість виключення інших станів

Симптоми мігрені з аурою іноді схожі на ознаки серйозних неврологічних захворювань, тому лікар оцінює і характер аури, і локалізацію головного болю, і червоні прапорці. Насамперед виключають:

• Інсульт, особливо якщо раптово з'являються слабкість, оніміння чи труднощі з мовленням.
• Транзиторна ішемічна атака (ТІА), тимчасове порушення кровообігу в мозку. На відміну від аури, ТІА рідко дає «позитивні» симптоми на кшталт мерехтіння чи поколювання і не наростає поступово^[11].
• Ретинальні розлади, наприклад відшарування сітківки, яке також може спричиняти втрату зору.

Міф: аура означає, що в мозку стається маленький інсульт. Насправді: аура є оборотною хвилею електричної активності, яка поширюється корою і минає без сліду^[1]. Водночас мігрень з аурою приблизно вдвічі підвищує ризик ішемічного інсульту (відносний ризик 2,16), а куріння, вік до 45 років та прийом оральних контрацептивів посилюють цей зв'язок^[15]. Тому комбіновані контрацептиви з естрогеном при мігрені з аурою віднесено до категорії 4, тобто протипоказано^[16].