Афазія: порушення мовлення після інсульту чи травми

У 1861 році французький хірург Поль Брока представив Паризькому антропологічному товариству випадок пацієнта Луї Віктора Леборня, який майже повністю втратив мовлення^[1]. Пацієнт повторював лише склад «тан», і це слово стало його прізвиськом^[2]. Після смерті Леборня Брока знайшов ураження в лобовій частці лівої півкулі й оголосив, що там міститься центр мовлення^[1]. Через 146 років збережений мозок пацієнта дослідили на сучасному томографі, і виявилося, що пошкодження сягало значно глибше, ніж описав Брока^[3]. Мова спирається на цілу мережу ділянок мозку. Коли одна з них пошкоджується, людина хоче щось сказати, але не може знайти слова, не розуміє, що їй кажуть, не впізнає знайомі літери в книзі. Думки, почуття й потреба бути почутою при цьому лишаються.

Що таке афазія

Афазія є порушенням мови, яке виникає після ураження мозку. Вона може зачіпати власне мовлення, розуміння мови на слух, повторення, називання предметів, читання і письмо^[4]. У побуті кажуть «віднялася мова» або «відібрало мову», хоча мова зникає повністю лише в найтяжчих випадках. У медичних документах трапляється ще слово «дисфазія»: британська служба охорони здоров'я (NHS) вживає його як синонім афазії^[5]. Найчастіше афазію спричиняє інсульт, але вона буває і після тяжкої травми голови, через пухлину, крововилив чи інфекцію мозку, а також при хворобах, які поступово руйнують мозок^[6]. За систематичним оглядом 50 досліджень, у гострому періоді інсульту афазію мають у середньому близько 30% пацієнтів^[7].

Афазія не є психічним розладом і не робить людину менш розумною: її думки й розуміння ситуації зберігаються, порушений лише доступ до мови^[8]. Людина може пам'ятати, міркувати й емоційно реагувати, але не здатна повноцінно користуватися мовою для спілкування. Ступінь порушення залежить від того, яка ділянка мозку уражена і наскільки велике пошкодження.

Симптоми можуть бути тимчасовими або постійними. Після інсульту, травми голови чи видалення пухлини більшості людей стає краще з лікуванням, особливо в перші місяці; покращення можливе і через місяці чи роки, а дехто відновлюється повністю^[6]. Лікування полягає в усуненні причини та заняттях із логопедом.

Типи афазії

Кожен тип афазії має свій характер порушень: у когось страждає тільки мовлення, у когось розуміння, а іноді уражені всі складники спілкування. Для практики типи зручно ділити за плинністю мовлення. До неплинних (мовлення уривчасте, із зусиллям) належать афазія Брока, транскортикальна моторна, глобальна і змішана транскортикальна, а до плинних: аномічна, кондукційна, афазія Верніке і транскортикальна сенсорна^[4]. В українських медичних виписках часто пишуть «моторна афазія» і «сенсорна афазія»: ці назви походять із класифікації нейропсихолога Олександра Лурії і приблизно відповідають афазії Брока та афазії Верніке.

Аномічна (амнестична) афазія

Цей тип проявляється труднощами з підбором слів, особливо іменників. Людина говорить повільно, часто зупиняється в пошуку потрібного слова, але граматика і розуміння збережені. Відчуття, що слово «крутиться на язиці», знайоме кожному, а при аномічній афазії воно стає постійним. Найчастіше це видно з пауз або з того, що людина замінює конкретні назви загальними словами: «ця штука», «ну, оте».

Афазія Брока

Її ще називають моторною, або експресивною, афазією. Мовлення стає уривчастим, коротким, часто з самих основних слів без граматичних зв'язків. Людина знає, що хоче сказати, але не може скласти речення. Розуміння зверненої мови зазвичай зберігається, тому людина усвідомлює свої помилки і часто відчуває фрустрацію, тобто гостре роздратування від неможливості досягти свого.

Афазія Верніке

Цю форму в українській практиці називають сенсорною. Мовлення лишається вільним і граматично правильним, але часто позбавлене сенсу. Людина може вживати неіснуючі слова або плутати схожі за звучанням; коли таких слів багато, мовлення перетворюється на те, що в побуті називають «словесним салатом». Розуміння зверненої мови порушене, і сама людина цього зазвичай не помічає. Повторення і називання предметів теж утруднені.

Кондукційна афазія

Головна проблема полягає в тому, що людина не може точно повторити почуте, хоча мовлення плавне, а розуміння збережене. Вона чує слова, розуміє їх, але відтворює з помилками в звуках. Часто намагається себе виправити, і через це мовлення звучить уривчасто.

Глобальна афазія

Це найтяжча форма, при якій сильно порушені і мовлення, і розуміння. Людина майже не говорить або вимовляє лише кілька сталих слів чи звуків, не розуміє звернену мову, не читає і не пише. Такі «застряглі» слова називають мовленнєвими автоматизмами: у пацієнта Брока це було «тан», у поета Шарля Бодлера «Cré nom!»^[2]. Глобальна афазія зазвичай виникає після великого ураження лівої півкулі мозку, зокрема після обширного інсульту.

Первинна прогресивна афазія

Цей тип пов'язаний із поступовим погіршенням мовлення через дегенеративні захворювання мозку, тобто такі, за яких нервові клітини поступово гинуть. Найчастіше це лобно-скронева (фронтотемпоральна) деменція, рідше хвороба Альцгеймера. Первинна прогресивна афазія становить приблизно 43% випадків лобно-скроневої деменції^[9]. Спершу людині стає важко говорити або розуміти слова, з часом симптоми посилюються, а інші функції мозку на початку зазвичай не страждають. Міжнародні критерії виділяють три варіанти: неплинний (аграматичний), семантичний, коли людина втрачає значення слів, і логопенічний, з повільним мовленням і пошуком слів^[10]. Ліків, які зупиняють хворобу, поки немає, а дослідження мовних тренувань і стимуляції мозку при ній ще надто малі й різнорідні для твердих висновків^[9].

Транскортикальна моторна афазія

Слово «транскортикальна» означає, що уражені ділянки поруч із головними мовними зонами, тоді як самі зони вціліли. Ця форма схожа на афазію Брока: мовлення обмежене, скласти речення важко. Однак здатність повторювати слова і фрази збережена. Такі пацієнти можуть дослівно повторити сказане, але самі висловитися майже не можуть.

Транскортикальна сенсорна афазія

Ця форма нагадує афазію Верніке: людина говорить вільно, часто з помилками або без сенсу, і не розуміє зверненої мови. Відмінність у тому, що повторення збережене, іноді навіть складних фраз, хоча їхнього змісту людина може не розуміти.

Змішана транскортикальна афазія

Тут порушені і мовлення, і розуміння, але повторення залишається. Це рідкісна форма, яку ще називають «ізоляцією мовної зони». Самі зони Брока і Верніке та зв'язок між ними вціліли, а пошкоджені ділянки навколо, найчастіше через інфаркти на межі басейнів кровопостачання великих артерій мозку^[11]. Часом людина мимоволі луною повторює чужі фрази, і це називають ехолалією^[11].

Симптоми і причини

Прояви афазії залежать від її типу, місця і тяжкості ураження. Найчастіше порушуються здатність говорити, розуміти мову, читати або писати. Симптоми бувають від помірних до тяжких, аж до повної втрати мовлення.

Основні симптоми

• Порушення усного мовлення: труднощі з підбором слів, повільне мовлення з довгими паузами, неправильні або пропущені слова, повторення тих самих фраз, вигадані слова чи звуки, короткі або незакінчені речення^[6].
• Складність розуміння мови: людина не впізнає значення знайомих слів, важко виконує прості інструкції, гірше сприймає розмову в шумі, під час бесіди кількох людей або коли не бачить співрозмовника^[6].
• Проблеми з письмом і читанням: втрата навичок читання і письма, труднощі з написанням слів, граматичні помилки, проблеми з розпізнаванням літер і цифр.

Причини афазії

Афазія виникає через пошкодження мовних ділянок головного мозку, які в більшості людей розташовані в лівій півкулі^[4]. Найчастіші причини:

• Інсульт: найпоширеніша причина, раптове порушення кровообігу в мозку^[6].
• Черепно-мозкова травма: пошкодження мозку через удар або падіння.
• Пухлини головного мозку: наприклад, гліома, яка тисне на мовні зони або руйнує їх.
• Інфекції: енцефаліт, абсцес мозку або менінгіт. Абсцес, що став ускладненням хвороби вуха, у 55% випадків розташовується саме в скроневій частці, а 88,3% таких пацієнтів мали хронічний гнійний отит^[12].
• Нейродегенеративні хвороби: деменція, зокрема хвороба Альцгеймера і лобно-скронева дегенерація.
• Інші чинники: нестача кисню (гіпоксія), отруєння, ураження мозку алкоголем чи наркотиками^[6], епілепсія, вроджені аномалії або наслідки операції. Тимчасове утруднення мовлення буває під час аури, коли починається мігрень з аурою; такі симптоми мають минати протягом години^[13].

Які ділянки мозку відповідають за мову

Мовлення формується завдяки злагодженій роботі кількох зон головного мозку. Найвідоміші з них: зона Брока і зона Верніке. У більшості людей обидві розташовані в лівій півкулі, але це правило залежить від того, якою рукою людина працює. У дослідженні 326 здорових людей мовною виявилася права півкуля у 4% виражених правшів, у 15% амбідекстрів, тобто тих, хто однаково володіє обома руками, і в 27% виражених лівшів^[14].

Зона Брока лежить у задній частині нижньої лобової звивини лівої півкулі^[3]. Вона відповідає за моторну частину мовлення: побудову фраз, граматику і керування м'язами, потрібними для вимови. Якщо ця ділянка пошкоджена, людині важко говорити, хоча звернену мову вона може розуміти. Повторне дослідження мозку пацієнтів Брока показало, що в мовленні беруть участь і глибші ділянки, тож сучасна наука говорить радше про мовну мережу, ніж про один «центр»^[3].

Зона Верніке розташована в лівій скроневій частці, приблизно над вухом. Вона відповідає за розуміння слів і вибір потрібних мовних одиниць. При її ураженні людина може говорити плавно, але мовлення часто позбавлене сенсу, а розуміння зверненої мови порушене.

Фактори ризику та ускладнення

Афазія може виникнути в будь-якому віці, але частіше трапляється після 65 років, бо в старшому віці вищий ризик інсульту і деменції^[6]. Головним фактором ризику є інсульт, тому має значення все, що робить його ймовірнішим: серцево-судинні захворювання, високий артеріальний тиск, цукровий діабет, ожиріння, куріння і малорухливий спосіб життя. У міжнародному дослідженні INTERSTROKE майже 27 тисяч учасників із 32 країн десять таких змінних чинників разом пояснювали близько 90% ризику інсульту, а найбільша частка припадала на підвищений тиск^[15].

Афазія суттєво впливає на якість життя. Пацієнти з нею мають у 2,7 раза вищі шанси померти в лікарні після інсульту і частіше лишаються з інвалідністю навіть через 2 роки^[7]. Неможливість вільно висловитися або зрозуміти інших часто призводить до психологічних і соціальних проблем:

• Фрустрація: труднощі в спілкуванні спричиняють роздратування і напруження в повсякденних ситуаціях.
• Агресія: у деяких випадках можлива підвищена дратівливість або навіть агресивна поведінка.
• Соціальна ізоляція: люди з афазією нерідко уникають контактів через страх, що їх не зрозуміють; афазія може спричиняти тривожність і самотність^[6].
• Депресія: за метааналізом 16 досліджень, депресію мають у середньому 31,7% людей з афазією після інсульту^[16].

Діагностика

Діагностика афазії починається з огляду лікаря, який оцінює мовлення, розуміння мови, читання, письмо і повторення слів. Часто таке обстеження проводять після інсульту, черепно-мозкової травми або при раптових мовних труднощах. Пацієнтові ставлять прості запитання, просять назвати чи описати предмет або виконати словесну інструкцію.

Для уточнення стану пацієнта можуть направити до логопеда (у реабілітаційних командах цю роль виконує терапевт мови та мовлення) або до нейропсихолога. Ці фахівці детально перевіряють розуміння зверненої мови, побудову речень, письмо, читання і здатність повторювати слова та фрази. За результатами можна визначити тип афазії.

Інструментальні методи

Щоб з'ясувати причину афазії, застосовують додаткові обстеження:

• Комп'ютерна томографія (КТ): швидко виявляє інсульт, крововилив, пухлину, травму.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ): детально показує структури мозку.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): оцінює активність ділянок мозку; при первинній прогресивній афазії підтвердженням діагнозу може бути характерна картина ураження на знімках^[10].
• Електроенцефалографія (ЕЕГ): допомагає виключити судомні стани.
• Аналізи крові: допомагають виявити запальні або обмінні порушення.
• Викликані потенціали: показують, як мозок реагує на звукові та мовні сигнали; цей метод застосовують нечасто, переважно в складних випадках і в дослідженнях.

Лікування і відновлення

Терапія афазії спрямована на усунення причини і поступове відновлення мовних функцій. Якщо причиною став інсульт, кровопостачання мозку треба відновити якомога швидше: у перші години лікарі можуть розчинити тромб ліками (тромболізис) або видалити його через судину (тромбектомія)^[17]. При черепно-мозковій травмі, пухлині чи інфекції лікування основного процесу може частково або повністю зменшити мовні порушення.

Найшвидше мовлення відновлюється в перші тижні. У дослідженні 881 пацієнта з інсультом афазію при надходженні мали 38%, а при виписці 18%; у 95% хворих мова стабілізувалася протягом 2 тижнів при легкій афазії, 6 тижнів при помірній і 10 тижнів при тяжкій^[18].

Коли ураження стало стійким, головним методом реабілітації є логопедична терапія, яку в міжнародних джерелах називають терапією мови та мовлення. Її результат залежить від типу афазії, обсягу ушкодження, віку і загального стану здоров'я, а заняття можуть тривати місяцями або роками. Кокранівський огляд 57 рандомізованих досліджень за участю 3002 людей показав, що така терапія після інсульту покращує повсякденне спілкування, читання, письмо і мовлення порівняно з відсутністю терапії. Інтенсивніші, частіші й триваліші курси давали кращий результат, хоча з них частіше вибували учасники^[19]. Проєкт RELEASE, що об'єднав індивідуальні дані пацієнтів із десятків досліджень, пов'язав найбільший виграш із заняттями 4–5 днів на тиждень і загальним обсягом 20–50 годин; старший вік і довший час від початку афазії погіршували відновлення^[20].

• Індивідуальна логопедична терапія: вправи на вимову, словниковий запас, граматику і розуміння мови: підбір слів до картинок, сортування слів, повторення і римування^[21]. Навіть через пів року після інсульту вона дає результат: у дослідженні 156 пацієнтів віком до 70 років 3 тижні занять щонайменше по 10 годин на тиждень покращили повсякденне мовлення, а в групі очікування змін не було^[22].
• Групові заняття: відпрацювання навичок спілкування в безпечному середовищі й обмін досвідом; заняття бувають і в групі, і онлайн^[21].
• Альтернативна комунікація: жести, малюнки, дошки з зображеннями, програми для планшета чи смартфона^[21]. У дослідженні 278 людей із хронічною афазією самостійні вправи на комп'ютері покращили пошук потрібних слів на 16,2% більше, ніж звичайний догляд, але розмовляти вільніше люди не почали^[23].
• Підтримка родини: терапія зазвичай охоплює і близьких^[21], яких навчають говорити повільно і чітко, по одній думці, повторювати або переформульовувати фразу^[24].

Людина, яка не може вимовити фразу, часто здатна її проспівати. На цьому побудована мелодико-інтонаційна терапія, яку в побуті називають співочою. За метааналізом, вона помірно покращує повторення, але її користь для повсякденного спілкування поки сумнівна^[25].

Коротко: заняття з логопедом доведено покращують спілкування після інсульту, і що регулярніші заняття, то більший виграш; починати ніколи не пізно, бо результат дають навіть курси через пів року і більше.

Читайте:

Фізична терапія: як працює і що дає результат

Фізична терапія: що це таке, хто такий фізичний терапевт, при яких станах вона допомагає, де проходять заняття...

Дисфагія: труднощі із ковтанням

Дисфагія, або утруднене ковтання: як відрізнити випадкове поперхування від порушення, де саме в роті, горлі ч...

У складних випадках мовлення не відновлюється повністю, але навіть частковий прогрес помітно полегшує щоденне життя.

Чи можна запобігти афазії

Афазія після інсульту чи травми з'являється раптово, а первинна прогресивна розвивається поволі, і надійного способу уникнути її немає. Проте ризик зменшує профілактика хвороб, що вражають мозок, передусім інсульту, судинних порушень і нейродегенеративних процесів. Регулярна турбота про серце, судини та обмін речовин знижує ймовірність афазії.

• Здорове харчування і фізична активність: у дослідженні INTERSTROKE регулярна фізична активність і здоровий раціон були пов'язані з нижчим ризиком інсульту^[15], а отже і гіпертонії та діабету.
• Контроль інфекцій: своєчасне лікування отитів, менінгітів і вірусних уражень мозку; особливо небезпечний хронічний гнійний отит, який може ускладнитися абсцесом мозку^[12].
• Захист голови: шолом, ремені безпеки та інші засоби для запобігання травмам.
• Контроль хронічних хвороб: своєчасна діагностика і лікування гіпертонії, аритмії серця, зокрема фібриляції передсердь, тощо.

Життя з афазією

Афазія може змінити звичний ритм життя, але людина не втрачає здатності спілкуватися і брати участь у житті суспільства. Навіть коли мовлення лишається обмеженим, є багато способів підтримки та пристосування. Найважливіше: не замикатися в собі і поступово шукати нові форми спілкування.

Для збереження активності та впевненості в собі допомагає кілька практичних принципів:

• Регулярне спостереження: підтримувати зв'язок із фахівцями, коригувати терапію за потреби.
• Допоміжні засоби: планшети, піктограми, записки, таблички зі словами, фото предметів, які важко назвати^[21], можуть стати тимчасовою або постійною альтернативою мові.
• Групи підтримки: обмін досвідом з іншими людьми з афазією допомагає подолати ізоляцію.
• Картка або браслет: ідентифікаційна картка з інформацією про стан допомагає в громадських місцях і під час надзвичайних ситуацій. В експерименті слухачі, яким показували таку картку, уважніше стежили за мовленням людини з афазією^[26].

Співрозмовникам радять ставити запитання, на які можна відповісти «так» чи «ні», показувати на предмет жестом, не перебивати і стежити за мовою тіла^[24]. Попри обмеження, люди з афазією вчаться передавати думки та емоції новими способами. Головне: не втрачати зв'язок зі світом.

Коли звертатись за допомогою

Симптоми афазії можуть з'являтися поступово або раптово. В обох випадках мовні порушення не можна ігнорувати, а при підозрі на інсульт допомога потрібна негайно: раптові проблеми з мовленням, слабкість обличчя чи руки, порушення зору є приводом одразу викликати швидку за номером 103^[27].

• Поступове погіршення мовлення: менш розбірлива вимова, бідніший словник, труднощі з розумінням.
• Раптові мовні збої: несподіване «забування» знайомих слів, плутане мовлення, неможливість повторити просту фразу.
• Ознаки інсульту: раптове оніміння або слабкість з одного боку тіла, перекошене обличчя, порушення координації. Якщо симптоми минули за кілька хвилин (у побуті це називають «мікроінсультом», а лікарі транзиторною ішемічною атакою), допомога потрібна так само терміново^[27].
• Різка зміна поведінки: дезорієнтація, збудження, втрата уваги чи пам'яті.

Схожі порушення мовлення

Деякі стани схожі на афазію, але мають іншу природу. Їх важливо відрізняти під час діагностики, бо підходи до лікування різні.

• Дизартрія: мовлення невиразне, змазане або повільне через слабкість м'язів, що беруть участь у вимові; саме це в побуті описують словами «язик заплітається». Розуміння і підбір слів при дизартрії не порушені, хоча вона може поєднуватися з афазією^[5].
• Апраксія мовлення: людина знає слово, але мозок не може спланувати рухи для його вимови; вона буває і без афазії та дизартрії, а іноді є першим симптомом первинної прогресивної афазії^[28].
• Алексія та аграфія: набута втрата здатності читати або писати, яка виникає окремо або разом з афазією^[4]. Алексію не слід плутати з дислексією, яка є особливістю розвитку і проявляється з дитинства.
• Слухова вербальна агнозія: людина чує мову, але не розпізнає її як мовлення.
• Когнітивні порушення: деменція чи делірій (гостра сплутаність свідомості) можуть впливати на мовлення, але мають ширші прояви.

Коротко: коли «язик заплітається», але людина правильно добирає слова і все розуміє, це частіше дизартрія; при афазії страждає сама мова: слова, їхній зміст, читання і письмо.