Рак молочной железы: симптомы, причины, диагностика и лечение

Рак молочной железы — один из самых распространенных видов рака среди женщин в мире, но благодаря ранней диагностике все больше пациенток полностью выздоравливают.

Когда клетки молочной железы начинают бесконтрольно делиться, из них образуется опухоль — так возникает рак молочной железы. Это одно из немногих онкологических заболеваний, для которого за последние десятилетия удалось существенно улучшить прогноз: ранняя диагностика и современные методы лечения спасают всё больше жизней.

В то же время само слово «рак» пугает и мешает трезво разобраться в фактах: какие симптомы действительно должны заставить обратиться к врачу, почему возникает болезнь, какие стадии она проходит и какие сегодня существуют способы лечения.

Что такое рак молочной железы

Рак молочной железы начинается с мутации — изменения в ДНК клетки, которая нарушает нормальный контроль над её ростом и делением. В здоровом организме иммунная система своевременно распознаёт и уничтожает клетки с такими повреждениями. При раке этот механизм дает сбой: измененные клетки продолжают делиться, игнорируют сигналы к гибели и постепенно образуют опухоль, которая отнимает питательные вещества у окружающих тканей. Что именно запускает первую мутацию, в большинстве случаев точно неизвестно — это сочетание случайных ошибок при делении клеток, наследственных факторов и внешних воздействий. [источник]

Примерно 80 % случаев — это инвазивный рак: опухоль прорастает за пределы протока или дольки, где она возникла, в соседние ткани молочной железы, а со временем может распространяться и дальше. Остальные случаи — неинвазивный (протоковый carcinoma in situ) рак, когда измененные клетки остаются в пределах протока и не прорастают в окружающую ткань. Такое состояние ещё называют переинвазивной стадией или 0-й стадией. [источник]

Типы рака молочной железы

Тип опухоли определяют по тому, из каких именно клеток молочной железы она развилась, а также по тому, вышла ли она за пределы протока или дольки.

Основные типы

• Инвазивная протоковая карцинома: самый распространённый тип рака молочной железы, развивается из клеток, выстилающих молочные протоки, и прорастает в окружающую ткань.
• Инвазивная дольковая (лобулярная) карцинома: второй по распространенности тип, возникает в дольках — железистых структурах, вырабатывающих молоко.
• Протоковая карцинома in situ (DCIS): неинвазивная форма, клетки остаются внутри протока; считается предраковым состоянием, которое при отсутствии лечения со временем может перейти в инвазивный рак.

Менее распространённые типы

• Тройной отрицательный рак молочной железы: опухоль, не имеющая рецепторов к эстрогену, прогестерону и белку HER2, из-за чего на неё не действуют гормональная и таргетная терапия; склонна к более агрессивному и быстрому течению.
• Воспалительный рак молочной железы: редкая, но агрессивная и быстропрогрессирующая форма; часто не образует отдельного узла, а проявляется покраснением, отеком и утолщением кожи груди.
• Болезнь Педжета молочной железы: поражает кожу соска и ареолы, вызывая покраснение, шелушение и зуд; встречается менее чем в 4% случаев.

Отдельно опухоль классифицируют по чувствительности к гормонам и белкам, которые могут стимулировать её рост. Это определяет выбор лечения:

• ER-положительный рак: клетки опухоли обладают рецепторами к эстрогену.
• PR-положительный рак: клетки обладают рецепторами к прогестерону.
• HER2-положительный рак: клетки вырабатывают избыток белка HER2, который ускоряет их рост; на этот тип приходится 15–20 % всех случаев.

От того, какие именно рецепторы «положительные», зависит, сработает ли гормональная терапия и стоит ли применять таргетные препараты, направленные именно на HER2. [источник]

Симптомы: на что обратить внимание

На ранних стадиях рак молочной железы нередко не вызывает никаких ощутимых симптомов и выявляется только при маммографии. Когда признаки все же появляются, чаще всего речь идет о следующих изменениях:

• Уплотнение или узелок в груди или в подмышечной впадине: может быть размером с горошину; большинство таких образований оказываются доброкачественными, но каждое из них следует показать врачу.
• Изменение размера, формы или контура груди: одна железа внезапно становится заметно иной по сравнению с другой или по сравнению с собственным прежним состоянием.
• Втягивание или «ямочестость» кожи: текстура напоминает кожуру апельсина.
• Выделения из соска: прозрачные или с примесью крови, особенно если появляются без сдавливания груди.
• Втягивание соска или изменение его положения.
• Боль в груди или в области соска без видимой причины.
• Увеличенные лимфоузлы в подмышечной впадине или над ключицей.
• Изменения кожи: сухость, шелушение, утолщение или участок, напоминающий на ощупь твёрдый шарик под кожей.

Большинство образований в груди не являются злокачественными, однако определить это на ощупь невозможно — любое новое или не исчезающее образование требует осмотра врача. [источник] [источник]

Причины и факторы риска

Точная причина, по которой именно у конкретного человека клетка мутирует и запускает рост опухоли, в большинстве случаев остается неизвестной. Зато хорошо изучены факторы, повышающие вероятность заболевания.

Возраст

Риск возрастает с возрастом: около 95 % новых случаев диагностируются у женщин старше 40 лет. По статистике, собранной в США, заболеваемость среди женщин 20–24 лет составляет примерно 1,5 случая на 100 000 человек, тогда как среди женщин 75–79 лет — уже 421,3 случая на 100 000, то есть риск возрастает в сотни раз. [источник]

Наследственность и генетика

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 существенно повышают риск рака молочной железы и яичников; повышенный риск связывают и с мутациями гена TP53. Семейная история рака молочной железы также сама по себе является фактором риска. Среди женщин ашкеназского еврейского происхождения носительство мутации BRCA встречается значительно чаще, чем в среднем по популяции, — примерно у 1 из 40. [источник] По оценкам, наследственные генетические мутации лежат в основе до 15 % всех случаев заболевания. [источник]

Гормональные факторы

Длительное воздействие эстрогена на организм — из-за раннего начала менструаций или поздней менопаузы — повышает риск. Гормонозаместительная терапия во время менопаузы и длительное применение оральных контрацептивов могут несколько повышать риск, однако в случае контрацептивов этот повышенный риск постепенно снижается после прекращения приема. [источник]

Читайте:

Менопауза: все, что нужно знать

Менопауза — это естественный этап в жизни женщины, при котором завершается репродуктивная функция. Изменени...

Образ жизни и сопутствующие состояния

• Ожирение после менопаузы: связано с повышенной вероятностью развития рака молочной железы.
• Употребление алкоголя: исследования стабильно показывают, что у женщин, употребляющих алкоголь, риск выше, чем у тех, кто не пьет.
• Курение: входит в число подтвержденных факторов риска.
• Плотная ткань молочной железы: высокая плотность, видимая на маммограмме, сама по себе повышает риск и одновременно затрудняет выявление опухоли на снимке.
• Перенесенный рак молочной железы или атипичная протоковая гиперплазия: наличие в анамнезе повышает вероятность повторного заболевания.
• Предыдущая лучевая терапия области грудной клетки, шеи или головы по поводу другого онкологического заболевания.

[источник] [источник]

Грудные имплантаты не влияют на риск рака молочной железы, хотя это распространённое опасение. Метаанализ 2015 года не выявил связи между имплантатами и повышенной заболеваемостью, а некоторые исследования даже фиксировали несколько более низкую частоту рака молочной железы среди женщин с имплантатами по сравнению с теми, у кого их не было. [источник]

Расовые различия

В США заболеваемость раком молочной железы выше всего среди белых женщин неиспаноязычного происхождения, однако смертность от этой болезни выше среди чернокожих женщин, чем среди белых. Исследователи связывают это с тем, что у чернокожих женщин чаще диагностируются более агрессивные формы опухолей, а также с социально-экономическими различиями в доступе к своевременному лечению. [источник] [источник]

Болезнь также встречается, хотя и значительно реже, у мужчин: на них приходится менее 1 % всех случаев рака молочной железы. [источник]

Стадии заболевания

Чтобы оценить распространенность опухоли и подобрать лечение, врачи используют систему TNM, которая учитывает три показателя: T — размер и распространение первичной опухоли, N — вовлечение регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов. На основе этих трех параметров определяют общую стадию заболевания — от 0 до IV. [источник]

• Стадия 0: неинвазивный рак, клетки остаются в пределах протока и не проникают в окружающую ткань.
• Стадия I: раковые клетки обнаруживаются в соседней с опухолью ткани молочной железы.
• Стадия II: сформировавшаяся опухоль — либо размером менее 2 см с признаками распространения в лимфоузлы, либо размером более 5 см без такого распространения.
• Стадия III: местнораспространенный рак, охватывающий окружающие ткани и лимфоузлы.
• Стадия IV: метастатический рак, распространившийся на отдаленные органы — чаще всего кости, печень, легкие или головной мозг.

[источник]

Диагностика

Подтверждение диагноза всегда состоит из нескольких этапов — от осмотра до лабораторного исследования ткани.

• Физикальный осмотр: врач прощупывает грудь и подмышечные впадины в разных положениях рук, чтобы выявить уплотнения или асимметрию.
• Маммография: рентгенологическое исследование молочной железы, основной метод скрининга, позволяющий выявить образование ещё до того, как оно прощупывается.
• Ультразвуковое исследование: уточняет размер и структуру выявленного образования, в частности позволяет отличить плотное (солидное) образование от заполненной жидкостью кисты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): дает более подробное изображение ткани молочной железы, применяется для уточнения диагноза или планирования лечения.
• Биопсия: взятие образца ткани для исследования под микроскопом; единственный способ окончательно подтвердить, являются ли клетки злокачественными, а также определить тип опухоли.
• Иммуногистохимическое исследование: анализ биопсийного образца на наличие рецепторов к эстрогену, прогестерону и белку HER2 — результат определяет, какие варианты лечения подойдут.
• Генетическое тестирование: поиск наследственных мутаций (в частности, BRCA1/BRCA2), которые могли вызвать заболевание; рекомендуется, прежде всего, при обремененном семейном анамнезе.

[источник] [источник]

Лечение

План лечения всегда индивидуален и зависит от типа опухоли, её стадии, рецепторного статуса и общего состояния здоровья человека. Чаще всего сочетают несколько методов.

Хирургическое лечение

• Лампэктомия: удаление самой опухоли вместе с небольшим краем здоровой ткани вокруг неё; позволяет сохранить большую часть груди.
• Мастэктомия: полное удаление долек, протоков, жировой ткани, а в некоторых случаях соска, ареолы и кожи молочной железы; при необходимости её дополняют удалением лимфоузлов.
• Биопсия сторожевого лимфоузла: удаление и исследование первого лимфоузла на пути оттока лимфы от опухоли, чтобы оценить, распространился ли рак.
• Подмышечная лимфаденектомия: удаление большего количества лимфатических узлов в подмышечной впадине, если в сторожевом узле уже обнаружены раковые клетки.

После мастэктомии возможна реконструкция груди — с помощью имплантатов или собственных тканей пациентки. [источник]

Лучевая терапия

Облучение участка, где находилась опухоль, контролируемыми дозами радиации, чтобы уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после операции. Чаще всего назначают после лампэктомии. [источник]

Химиотерапия

Назначают, если существует высокий риск рецидива или распространения заболевания. Химиотерапию после операции называют адъювантной — она уничтожает возможные оставшиеся в организме клетки. Химиотерапию до операции (неоадъювантную) используют, чтобы уменьшить опухоль и облегчить её дальнейшее удаление. [источник]

Гормональная терапия

Применяют при ER- или PR-положительном раке, когда рост опухоли стимулируется эстрогеном или прогестероном. Основные препараты — тамоксифен и ингибиторы ароматазы; они блокируют действие эстрогена на опухолевые клетки или снижают его выработку в организме. [источник]

Таргетная и иммунотерапия

При HER2-положительном раке применяют таргетные препараты на основе моноклональных антител, в частности трастузумаб, — они действуют именно на клетки с избытком белка HER2, останавливая их рост. Для отдельных типов опухолей рассматривается иммунотерапия, которая направляет собственную иммунную систему человека на распознавание и уничтожение раковых клеток. [источник] [источник]

Побочные эффекты и осложнения

Наиболее частые побочные эффекты лечения — усталость, тошнота и рвота, а также расстройства пищеварения, в частности запор или диарея. После операции возможны инфекция, образование тромбов, повреждение нервов и лимфедема — стойкий отек руки или грудной клетки из-за нарушения оттока лимфы после удаления лимфоузлов. [источник]

Читайте:

Что такое лимфедема и как уменьшить отек тела

Лимфедема - это стойкий отек, который возникает, когда лимфатическая система не справляется со своей работой....

Профилактика и скрининг

Универсального способа полностью предотвратить рак молочной железы не существует, но некоторые привычки достоверно снижают риск:

• Поддержание здорового веса — особенно важно после менопаузы.
• Сбалансированное питание: достаточное количество овощей, фруктов, молочных продуктов как источников кальция и нежирного белка.
• Регулярная физическая активность.
• Ограничение употребления алкоголя — оптимально не более одного стандартного напитка в день.
• Регулярные маммографии и самообследование груди, чтобы выявить изменения как можно раньше.

[источник]

Для женщин с повышенным наследственным риском (например, при подтвержденной мутации BRCA1/BRCA2 или обремененном семейном анамнезе) рассматриваются дополнительные меры: генетическое консультирование и тестирование, профилактический прием препаратов, таких как тамоксифен, ралоксифен или ингибиторы ароматазы, более частые обследования или, в отдельных случаях, профилактическую мастэктомию. [источник]

Что касается возраста начала регулярного скрининга, мнения ведущих медицинских организаций несколько расходятся. Так, в США рабочая группа по профилактике (USPSTF) с 2024 года рекомендует маммографию раз в два года женщинам в возрасте 40–74 лет со средним риском. Американское онкологическое общество (ACS) в 2023 году рекомендует ежегодную маммографию с 45 лет (по желанию — уже с 40), а после 55 лет — ежегодно или раз в два года, по выбору женщины. Американский колледж врачей предлагает женщинам в возрасте 40–49 лет обсуждать с врачом соотношение пользы и риска, в возрасте 50–74 лет — проходить обследование каждые два года, а после 75 лет — продолжать скрининг только при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. [источник] Конкретные рекомендации различаются в зависимости от страны и индивидуальных факторов риска, поэтому оптимальный график обследований следует согласовывать с врачом.

Читайте:

Как питание влияет на риск развития рака

Ежедневные пищевые привычки могут как повышать риск развития рака, так и уменьшать его. Исследования подтвер...

Прогноз и выживаемость

За последние десятилетия прогноз при раке молочной железы существенно улучшился благодаря раннему выявлению и развитию лечения: смертность от этой болезни снизилась примерно на 40% в период с 1989 по 2017 год. [источник]

Общая пятилетняя выживаемость составляет около 91%, но этот показатель в значительной степени зависит от стадии заболевания на момент выявления: если опухоль обнаружена локально, в пределах молочной железы, пятилетняя выживаемость достигает 99%; при распространении на регионарные лимфоузлы — около 86%; а если на момент диагностики уже имеются отдалённые метастазы — около 30%. [источник]

Эти цифры — статистика на уровне популяции, а не прогноз для конкретного человека: реальный результат лечения зависит от множества индивидуальных факторов, а современные данные о выживаемости традиционно основаны на пациентах, прошедших лечение несколько лет назад, поэтому для человека, которому ставят диагноз сегодня, шансы могут быть даже лучше благодаря постоянному совершенствованию терапии. [источник]

В то же время даже после успешного лечения на ранней стадии болезнь может вернуться: примерно у 1 из 3 женщин с раком, выявленным на ранней стадии, впоследствии развивается метастатическое заболевание, поэтому наблюдение у онколога после завершения лечения остается важным. [источник]

Базалиома (базальноклеточная карцинома): что стоит знать

Отсутствие менструаций (аменорея)

Причины и лечение боли в вульве