Все про первинний біліарний холангіт

До 2015 року цю хворобу офіційно називали «первинний біліарний цироз», і під цією назвою вона досі значиться в МКХ-10 під кодом K74.3^[1]. Того року провідні товариства гепатологів запропонували змінити назву^[2]. Причина проста: завдяки аналізу на антитіла хворобу почали виявляти рано, лікування урсодезоксихолевою кислотою стало стандартом, і виживаність пацієнтів наблизилася до загальнопопуляційної. Слово «цироз» лякало людей і неточно описувало хворобу, якою вона є сьогодні^[3]. Тож якщо у старій виписці трапляється «біліарний цироз», ідеться про той самий діагноз.

Читайте:

Жовтяниця: чому жовтіє шкіра та очі

Жовтяниця, або пожовтіння шкіри та білків очей: що означає цей симптом, чим відрізняються надпечінкова, печін...

Постійна втома: чому ви завжди втомлені

Чому ви завжди почуваєтеся втомленими: які причини постійної втоми трапляються найчастіше, від недосипу й ап...

Що таке первинний біліарний холангіт

Первинний біліарний холангіт (ПБХ) є хронічною аутоімунною хворобою печінки, за якої імунна система поступово руйнує дрібні жовчні протоки всередині органа^[4]. Протоки запалюються, звужуються і дедалі гірше пропускають жовч. Камені, інфекція чи пухлина тут ні до чого: імунна система помилково сприймає клітини проток як чужі й атакує їх^[5].

Жовч, яка мала б потрапити в кишківник, застоюється в печінці. Такий стан називають холестазом, у побуті кажуть «застій жовчі». Застійна жовч ушкоджує клітини печінки, на місці ушкоджень утворюється рубцева (фіброзна) тканина, і без лікування хвороба врешті призводить до цирозу^[6].

Хвороба розвивається поступово і в багатьох роками не дає про себе знати. Сама собою вона не зупиняється, тому її важливо виявити рано: основний препарат найкраще сповільнює ураження печінки, якщо почати лікування на ранніх стадіях^[7].

У самій назві закладено суть хвороби. «Холангіт» означає запалення жовчних проток, «біліарний» вказує на жовчну систему, а «первинний» означає, що запалення виникає саме по собі, без іншої хвороби, інфекції чи закупорки, яка б його спричинила. Від первинного склерозувального холангіту його відрізняє те, що уражаються лише протоки всередині печінки^[5].

Поширеність і фактори ризику

Хвороба трапляється нечасто. У метааналізі 47 популяційних досліджень на нього хворіли в середньому 14,6 людини на 100 000, а нових випадків щороку виявляли 1,76 на 100 000, причому обидва показники з роками зростають^[8]. Хворіють переважно жінки: на одного чоловіка припадає близько десяти жінок^[5], хоча останніми роками частка чоловіків серед хворих збільшується^[9]. Чому хвороба так «вибирає» жінок, достеменно не з'ясовано.

Зазвичай діагноз ставлять у віці 40–70 років^[9]. Часто це трапляється випадково: людина почувається добре, здає аналіз крові з іншого приводу, а в ньому вже видно характерні зміни^[10]. Безсимптомна стадія, коли хвороба помітна лише в аналізах, може тривати роками^[5].

Деякі чинники не спричиняють хворобу напряму, але роблять її ймовірнішою. Якщо вони є, а печінкові проби змінені, лікар насамперед перевірить саме цей діагноз.

До найбільш відомих факторів ризику належать:

• Жінки старші за 40 років: саме в цій групі діагноз ставлять найчастіше^[9].
• Аутоімунні захворювання в анамнезі: наприклад, аутоімунний тиреоїдит, ревматоїдний артрит, целіакія, синдром Шегрена. У метааналізі 133 досліджень синдром Шегрена мали 21,4% людей із первинним біліарним холангітом проти 3% без нього, синдром Рейно 12,3% проти 1%, аутоімунні хвороби щитоподібної залози 9,9%^[11].
• Сімейна історія: випадки цієї хвороби в родині є одним із найсильніших відомих чинників ризику^[12].
• Регіон проживання: у метааналізі найвищі показники зафіксовано в Північній Америці, трохи нижчі в Європі і найнижчі в Азійсько-Тихоокеанському регіоні. Давнє уявлення, що хвороба найчастіша на півночі Європи, новіші дані не підтвердили: поширеність там виявилася навіть нижчою, ніж на півдні^[8].

Жоден із цих чинників не є вироком. Вони лише підказують лікарям, кого варто обстежити насамперед, навіть якщо скарг немає.

Симптоми та перебіг хвороби

На початку хвороба часто нічим не проявляється, і дедалі більше людей дізнаються про діагноз ще до появи симптомів. В італійському центрі, який спостерігав пацієнтів 35 років, частка безсимптомних на момент діагнозу зросла з 30 до 48%^[13]. Проте відсутність скарг не означає, що хвороба стоїть на місці.

Симптоми з'являються у когось раніше, у когось пізніше. Приблизно в половини людей, у яких хворобу виявили без симптомів, вони розвиваються протягом наступних 5–10 років^[5].

Початкові симптоми

Найчастіші прояви хвороби: хронічна втома і свербіж шкіри. У метааналізі 25 досліджень за участю 13 178 пацієнтів втома турбувала 51% хворих, свербіж 33%, а тяжку втому і тяжкий свербіж мали відповідно 23% і 10%^[14]. Якщо рахувати весь час хвороби, свербіж хоча б колись відчувають понад 70% людей із цим діагнозом^[15].

До найбільш типових ранніх симптомів належать:

• Постійна втома: тримається тривалий час, не пов'язана з навантаженням і не минає після сну чи відпочинку. Часто вона посилюється надвечір^[7].
• Свербіж шкіри: з'являється без видимої висипки, буває по всьому тілу або в одному місці. Нерідко посилюється вночі, у теплі, від контакту з тканиною або під час вагітності^[16].
• Сухість очей і рота: часто пов'язана із супутнім синдромом Шегрена^[16].
• Біль у кістках і суглобах, дискомфорт під правим ребром: ці скарги менш специфічні, тому їх легко списати на інші причини^[16].

Індивідуальна варіативність

Ця хвороба не підкоряється чіткій схемі. Вираженість симптомів не завжди відповідає ступеню ураження печінки: одна людина страждає від сильного свербежу, хоча печінка майже не уражена, тоді як інша має значне ураження без жодних скарг^[16]. Тому самопочуття не є надійним показником перебігу.

Деякі дослідження показують, що ранні й виражені симптоми можуть свідчити про швидший розвиток хвороби^[5]. Надійніше прогноз передбачають інші ознаки: чоловіча стать, початок хвороби до 45 років, рівень лужної фосфатази, що більш ніж у 1,5 раза перевищує норму, і значний фіброз на момент діагнозу^[17]. Тому стежать насамперед за власними аналізами в динаміці, а чужий досвід тут мало що підкаже.

Можливі ускладнення

У нормі жовч виробляється в печінці й відтікає протоками до кишківника, де допомагає перетравлювати жири. Коли протоки руйнуються, жовч застоюється, ушкоджує печінку, і на місці ушкоджень утворюються рубці^[5]. З часом це позначається й на інших системах організму.

Ускладнення умовно поділяють на дві великі групи. Перша пов'язана з тим, що жовч не надходить у кишківник у потрібній кількості й порушується засвоєння жирів. Друга виникає через підвищення тиску у венах печінки, тобто портальну гіпертензію^[5].

Порушення всмоктування жирів

Жовч потрібна, щоб організм перетравлював жири. Коли її бракує в кишківнику, частина жирів не засвоюється. Разом із ними гірше всмоктуються жиророзчинні вітаміни^[5].

Поширені наслідки поганого засвоєння жирів:

• Підвищення рівня холестерину в крові: жовч є головним шляхом, яким печінка виводить холестерин, тож при її застої він накопичується в крові.
• Відкладення жиру під шкірою: м'які жовтуваті вузлики, ксантоми, зокрема ксантелазми на повіках, а також на ліктях і колінах^[16].
• Жирова діарея (стеаторея): кал стає рідким, блискучим, має різкий запах, погано змивається і часто плаває у воді через вміст жиру.
• Схуднення: вага знижується через погане засвоєння поживних речовин, навіть якщо апетит не змінився.
• Дефіцит жиророзчинних вітамінів A, D, E і K: може позначитися на зорі в сутінках, згортанні крові та стані кісток^[10].
• Остеопороз: через нестачу вітаміну D і кальцію кістки втрачають щільність. У метааналізі остеопороз мали 21,1% хворих^[11], а ризик переломів був майже вдвічі вищим, ніж у людей без цієї хвороби^[18].

Портальна гіпертензія

Портальна гіпертензія розвивається, коли рубцева тканина печінки заважає кровотоку. Вени, які несуть кров до печінки від органів травлення, зустрічають підвищений опір, кров застоюється в судинах навколо печінки, і це створює умови для серйозних ускладнень^[5].

Поширені прояви портальної гіпертензії:

• Збільшення печінки і селезінки: через надлишок крові обидва органи збільшуються і можуть боліти при натисканні.
• Асцит: скупчення рідини в черевній порожнині. Живіт збільшується, з'являється відчуття тяжкості.
• Варикозне розширення вен стравоходу: тонкі вени в стінці стравоходу розтягуються, можуть розірватися і спричинити небезпечну шлунково-кишкову кровотечу.
• Судинні «зірочки» на шкірі: розширені дрібні судини червоного кольору, схожі на павучків, найчастіше на грудях або обличчі.
• Набряки в нижній частині тіла: особливо на гомілках і стопах, через затримку рідини.
• Печінкова енцефалопатія: печінка гірше знешкоджує токсини, вони накопичуються в крові й діють на мозок. З'являються сплутаність думок, проблеми з пам'яттю та концентрацією, зміни настрою чи поведінки.
• Зниження імунного захисту: збільшена селезінка затримує частину лейкоцитів і тромбоцитів, тому людина частіше хворіє на інфекції, легше отримує синці й кровотечі^[5].

Без лікування з роками ускладнень більшає, але вчасна діагностика і терапія можуть суттєво відкласти їх. На пізніх стадіях дещо зростає ризик раку печінки^[10], тому людям із цирозом радять робити УЗД печінки кожні 6 місяців, навіть якщо скарг немає^[19].

Причини розвитку первинного біліарного холангіту

Первинний біліарний холангіт належить до аутоімунних захворювань. У здоровому організмі імунні клітини розпізнають і знищують віруси, бактерії та інші загрози. За цієї хвороби вони атакують клітини, що вистилають дрібні жовчні протоки печінки^[5]. Ушкоджені протоки гірше відводять жовч, застійна жовч ще більше ушкоджує печінку, і процес підтримує сам себе.

Чому імунна система обирає саме цю мішень, остаточно не відомо. Науковці вважають, що хвороба виникає в людей зі спадковою схильністю після контакту із зовнішнім тригером (пусковим чинником)^[9].

Спадковий чинник означає, що в деяких людей від народження вищий ризик аутоімунних реакцій. Якщо в родині вже були випадки первинного біліарного холангіту, імовірність захворіти помітно вища^[12]. Часто в одного пацієнта поєднуються кілька аутоімунних хвороб^[11].

Зовнішні тригери можуть бути різними. Найкраще вивчений зв'язок із повторними інфекціями сечових шляхів. Їх найчастіше спричиняє кишкова паличка, а один із її білків схожий на білок мітохондрій клітин жовчних проток, на який і націлені антитіла при цій хворобі. Імунна система, відповідаючи на бактерію, може помилково вражати й власні клітини. Такий механізм називають «молекулярною мімікрією»^[20].

Серед можливих чинників, які можуть запускати аутоімунну реакцію, згадують:

• Інфекції: у дослідженні двох британських груп пацієнтів повторні інфекції сечових шляхів у минулому підвищували шанс хвороби приблизно вдвічі^[12].
• Куріння: у тому ж дослідженні курці хворіли на 63% частіше^[12].
• Хімічні речовини: чужорідні для організму сполуки (ксенобіотики) з довкілля та косметики^[9], зокрема фарби для волосся, з якими дослідження теж знаходять слабший зв'язок^[12].
• Мікробіота кишківника: у людей із первинним біліарним холангітом різноманіття кишкових бактерій знижене^[9].

Сам по собі тригер хвороби не спричиняє. Він запускає процес лише тоді, коли імунна система вже схильна до помилкових реакцій, тому той самий вплив в однієї людини минає безслідно, а в іншої, з генетичною вразливістю, стає початком хвороби.

Як встановлюють діагноз

Найчастіше хворобу виявляють випадково, під час планового аналізу крові чи обстеження з іншого приводу. Здебільшого діагноз вдається поставити лише за аналізами крові^[10].

Аналіз крові

Спочатку роблять біохімічний та імунологічний аналізи. Вони показують ознаки застою жовчі та аутоімунного процесу. Головним маркером вважають антимітохондріальні антитіла: білки, які імунна система виробляє проти мітохондрій (енергетичних «станцій» клітин).

Ознаки, які можуть свідчити про первинний біліарний холангіт:

• Антимітохондріальні антитіла (АМА): у метааналізі 24 досліджень цей аналіз виявляв хворобу у 84% випадків і майже не давав хибних тривог: специфічність становила 98%^[21].
• Специфічні антинуклеарні антитіла (sp100, gp210): допомагають підтвердити діагноз, коли антимітохондріальних антитіл немає^[22].
• Лужна фосфатаза: фермент, рівень якого зростає при ураженні жовчних проток. Поєднання підвищеної лужної фосфатази з антимітохондріальними антитілами є основою діагнозу^[22].
• Білірубін: на початку хвороби зазвичай у нормі, а підвищується на пізніших стадіях. Високий білірубін передбачає швидше прогресування до печінкової недостатності^[5].

Буває, що антимітохондріальних антитіл немає, хоча інші ознаки вказують на ураження проток. Діагноз усе одно не виключається. Тоді шукають специфічні антинуклеарні антитіла, а за потреби роблять біопсію^[22].

Коротко: для діагнозу зазвичай достатньо двох результатів, підвищеної лужної фосфатази й антимітохондріальних антитіл, тож біопсія печінки потрібна рідко.

Ультразвук і МРТ

Після встановлення діагнозу роблять УЗД, щоб виключити інші проблеми з жовчними протоками, наприклад жовчні камені чи пухлини, і оцінити стан печінки^[10]. Якщо потрібні чіткіші зображення, призначають магнітно-резонансну томографію^[5].

Ці методи не показують самого аутоімунного запалення, але допомагають виключити інші хвороби й оцінити, наскільки змінений орган.

Біопсія печінки

Іноді, щоб уточнити діагноз і вибрати лікування, беруть невеликий зразок печінкової тканини. Таке дослідження називають біопсією^[10]. Його проводять тонкою голкою, і зазвичай це не потребує тривалого перебування в лікарні^[5].

Біопсія потрібна рідко: коли в крові немає ні антимітохондріальних, ні специфічних антинуклеарних антитіл або коли лікар підозрює поєднання з аутоімунним гепатитом^[22]. Під мікроскопом видно запалення, фіброз і ураження жовчних проток.

Разом ці методи дозволяють встановити діагноз і оцінити ступінь ураження печінки, від якого залежить тактика лікування.

Лікування

Ліків, які повністю виліковують первинний біліарний холангіт, поки немає. Лікування сповільнює ураження печінки і полегшує симптоми^[7]. Воно складається з трьох частин: основної медикаментозної терапії, лікування окремих симптомів і, за потреби, трансплантації печінки.

Медикаментозна терапія

Основне лікування зменшує ушкодження проток жовчними кислотами й сповільнює розвиток фіброзу. Найкраще воно діє на ранніх стадіях^[7].

Основні препарати, які застосовують при первинному біліарному холангіті:

• Урсодезоксихолева кислота: препарат першої лінії, який зазвичай приймають довічно. Через рік лікар оцінює, чи достатньо він подіяв^[7]. Добру відповідь отримують приблизно 60–70% пацієнтів^[22]. У міжнародному дослідженні за участю 3902 людей 10 років без трансплантації прожили 79,7% тих, хто приймав цей препарат, і 60,7% тих, хто його не приймав^[23].
• Обетихолева кислота: довго була основним препаратом другої лінії, але підтверджувальне дослідження не довело, що вона запобігає погіршенню хвороби чи смерті. Тому в Європейському Союзі дозвіл на неї відкликали у 2024 році^[24], а в США схвалення скасовано з 24 листопада 2025 року^[25].
• Селаделпар: новий препарат другої лінії, який додають до урсодезоксихолевої кислоти або призначають замість неї, якщо її не переносять. У дослідженні 3 фази біохімічної відповіді досягли 61,7% пацієнтів на селаделпарі проти 20% на плацебо, і він помітно зменшував свербіж^[26]. У Європейському Союзі препарат отримав умовну реєстрацію^[27].
• Елафібранор: ще один препарат другої лінії з тими самими показаннями^[28]. У дослідженні 3 фази біохімічної відповіді досягли 51% пацієнтів на елафібранорі проти 4% на плацебо, хоча свербіж він достовірно не зменшив^[29].
• Безафібрат і фенофібрат: ліки від підвищених ліпідів крові, які при цій хворобі застосовують поза офіційними показаннями^[17]. Коли безафібрат додавали до урсодезоксихолевої кислоти, рівень лужної фосфатази нормалізувався в 67% пацієнтів проти 2% на плацебо^[30].

Коротко: урсодезоксихолеву кислоту приймають довічно, а через рік перевіряють, чи вона подіяла; якщо ні, лікар додає препарат другої лінії, і прогноз при цьому все одно кращий, ніж без лікування.

Підтримувальне лікування

Навіть коли основне лікування працює, симптоми можуть залишатися: урсодезоксихолева кислота не зменшує втоми^[7]. Свербіж і втома сильно знижують якість життя, а порушене всмоктування жирів позначається на запасах вітамінів.

Засоби для полегшення симптомів:

• Антигістамінні препарати: Міф: свербіж при хворобі печінки знімає звичайна таблетка від алергії. Насправді: при печінковому свербежі антигістамінні неефективні^[31], хоча саме їх таким пацієнтам призначають найчастіше^[14].
• Колестирамін: зв'язує жовчні кислоти в кишківнику і є засобом першої лінії від свербежу; якщо він не допомагає, лікар послідовно пробує рифампіцин, налтрексон і сертралін^[32]. Колестирамін заважає всмоктуванню інших ліків, тому урсодезоксихолеву кислоту п'ють щонайменше за годину до нього або через 4–6 годин після^[7].
• Фототерапія: опромінення шкіри ультрафіолетом B застосовують як експериментальний метод, коли ліки не допомагають^[33]. У невеликій серії з 13 пацієнтів у 77% свербіж зменшився більш ніж на 60%^[34].
• Модафініл: його пробували від втоми, але в рандомізованому дослідженні він подіяв не краще за плацебо^[35]. Ліків саме від втоми при цій хворобі немає, тому лікар шукає інші причини (анемію, апное сну, депресію) і радить розподіляти навантаження протягом дня^[7].
• Вітаміни A, D, E, K: призначають, коли аналізи показують їхню нестачу або людина тривало приймає колестирамін^[7].
• Засоби від сухості очей і рота: краплі «штучна сльоза» і замінники слини. Сухість у роті підвищує ризик карієсу, тому стоматолога варто відвідувати регулярно^[7].

Трансплантація печінки

Якщо ліки не зупиняють хворобу і печінка поступово втрачає свої функції, розглядають пересадку органа. Готуватися до неї починають заздалегідь, бо очікування донорської печінки може тривати понад 3 місяці^[7].

Операцію проводять при декомпенсованому цирозі, тобто коли з'являються тяжкі ускладнення, і результати в таких пацієнтів добрі^[22]. Після трансплантації свербіж зникає, а втома може залишитися^[7]. Хвороба повертається в нову печінку в 17–46% пацієнтів^[36], але зазвичай прогресує значно повільніше, ніж уперше^[5].

Перебіг хвороби і прогноз

Зазвичай хвороба розвивається повільно, інколи десятиліттями, і швидкість у різних людей дуже відрізняється^[10].

Найбільше важить стадія, на якій почали лікування. В італійському центрі 20 років прожили 82% пацієнтів, у яких хворобу виявили на ранніх стадіях, і лише 42% тих, у кого на момент діагнозу вже був цироз. Серед тих, хто рано почав лікування і добре на нього відповів, шанс прожити 20 років становив 85%^[13].

Підвищення білірубіну в крові є одним із тривожних сигналів. Цей показник вважають важливим маркером наближення до тяжкої стадії, коли зростає ризик печінкової недостатності^[5].

Без лікування і трансплантації прогноз значно гірший. Орієнтири з клінічних спостережень такі:

• 15–20 років: у середньому стільки триває шлях хвороби до термінальної стадії^[5].
• 10 років: середня тривалість життя після появи симптомів без трансплантації^[5].
• 65%: частка людей, які живуть щонайменше 10 років після вдалої трансплантації печінки^[5].
• 79,7% проти 60,7%: стільки людей прожили 10 років без трансплантації з лікуванням урсодезоксихолевою кислотою і без нього^[23].

Ці цифри залежать від віку, супутніх хвороб і відповіді на лікування. Навіть ті, у кого через рік лікування відповідь виявилася недостатньою, мали на 44% нижчий ризик трансплантації чи смерті, ніж ті, хто не лікувався зовсім^[23]. Тому кидати ліки, якщо аналізи не нормалізувалися повністю, не варто.

Щоденне життя з первинним біліарним холангітом

Діагноз не означає кінця активного життя. Багато людей роками поєднують лікування з роботою і звичними справами, а частина з них майже не відчуває обмежень^[5].

Побутові звички лікування не замінюють, але допомагають не погіршити перебіг хвороби і зберегти доступ до всіх методів лікування, зокрема до трансплантації^[7].

Кілька базових порад:

• Відмова від куріння і обмеження алкоголю: від сигарет радять відмовитися повністю, а від алкоголю відмовитися або пити зовсім мало, залежно від того, наскільки уражена печінка^[7].
• Збалансоване харчування: більше цільних продуктів (овочі, фрукти, бобові, крупи) і менше перероблених та фасованих^[5].
• Менше насичених жирів: ненасичені жири (олії, горіхи, риба) краще за жирне м'ясо, смажене, фастфуд і десерти з трансжирами^[5].
• Щоденна активність: швидка ходьба, плавання, йога. Вправи з навантаженням на кістки допомагають берегти їхню щільність^[5], а при втомі навантаження краще дозувати^[7].
• Обережність із ліками: уражена печінка гірше переробляє деякі препарати, тому без поради лікаря краще не приймати нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), наприклад аспірин чи ібупрофен. Про діагноз варто казати кожному лікарю і фармацевту^[7].

Крім фізичного здоров'я, важливий і емоційний стан. Хронічна хвороба, втома й невизначеність тиснуть на психіку, тому підтримка родини, друзів чи спільнот людей із таким самим діагнозом важить не менше за ліки^[5].

Зміни шкіри, травлення, ваги чи рівня енергії можуть сигналізувати про новий етап хвороби. Якщо вчасно повідомити про них лікарю, лікування можна скоригувати раніше, ніж з'являться ускладнення.