Що варто знати про камені в нирках

Приблизно кожен одинадцятий житель США хоча б раз у житті мав камінь у нирці, і за останні десятиліття таких людей стало помітно більше^[1]. Ризик, що після першого каменя протягом п'яти років з'явиться новий, сягає 50%^[2]. Лікарі називають цей стан сечокам'яною хворобою. Камені (конкременти) утворюються, коли сеча перенасичена мінеральними речовинами і з них випадають кристали^[2]. Найчастіше вони виникають у нирках, а звідти можуть потрапляти в сечоводи, сечовий міхур і сечівник (уретру). Одні камені роками нічим себе не виявляють, інші спричиняють біль, який важко забути. Причини залежать від типу каменя: у когось головну роль відіграє харчування, в іншого порушення обміну речовин або інфекція.

Типи каменів і чинники утворення

Камінь у нирці буває різним. Камені відрізняються формою й розміром, але найбільше тим, з чого складаються. Саме склад підказує, чому камінь утворився, що на це вплинуло і наскільки ймовірно, що він повернеться.

Кальцієві камені

Найпоширеніші камені містять кальцій. В аналізі понад 43 тисяч каменів у дослідженні клініки Мейо оксалат кальцію становив 67%, а фосфат кальцію (гідроксиапатит) ще 16%^[3]. Утворення таких каменів не обов'язково пов'язане з надлишком кальцію в їжі. Навпаки: кальцій із їжі не підвищує ризику оксалатних каменів^[4], а його нестача в раціоні може його збільшувати^[5]. Що справді має значення, так це кількість оксалатів.

Оксалати надходять в організм з їжею. У сечі вони зв'язуються з кальцієм і утворюють нерозчинні кристали. Чим більше оксалатів у сечі, тим вищий шанс на камінь. Кальцій з їжі, з'їденої разом із продуктами, багатими на оксалати, частково зв'язує їх ще в кишківнику, тому вони менше всмоктуються^[6]. Ще одне джерело оксалатів: великі дози вітаміну C, частина якого перетворюється в організмі на оксалат. Так, у великому дослідженні чоловіки, які отримували 1000 мг і більше на добу, мали камені на 43% частіше за тих, хто отримував менше 90 мг^[7].

До продуктів, які мають багато оксалатів, належать:

• картопляні чипси
• арахіс^[6]
• шоколад
• шпинат^[6].

Камені із сечової кислоти

Сечокислі (уратні) камені становлять близько 8% усіх каменів, а після 55 років виходять на друге місце за поширеністю^[3]. Вони частіше трапляються в людей з подагрою, цукровим діабетом, ожирінням або порушеннями обміну речовин. Головна умова для їх утворення: занадто кисла сеча^[8]. При діабеті 2 типу й інсулінорезистентності нирки гірше нейтралізують кислоту, тому сеча стає кислішою^[9].

Другий чинник: надлишок пуринів, речовин, яких багато в продуктах тваринного походження. З пуринів в організмі утворюється сечова кислота, тож більше пуринів означає більше сечової кислоти в сечі, а в кислій сечі вона легко кристалізується^[4].

Продукти, що можуть сприяти утворенню таких каменів^[4]:

• риба
• молюски
• м'ясо, особливо субпродукти.

Струвітні камені

Струвіт складається з фосфату магнію та амонію. Цей тип каменів зазвичай пов'язаний із хронічними або повторними інфекціями сечових шляхів: деякі бактерії розщеплюють сечовину, і сеча стає лужною, що сприяє росту струвіту^[4]. Такий камінь може швидко вирости до великих розмірів і частково або повністю перекрити відтік сечі. Струвітні камені становлять близько 3% усіх каменів, і 65% їх знаходять у жінок, які частіше мають інфекції сечових шляхів^[3].

Лікування інфекції є ключем до запобігання повторній появі таких каменів. Тому такі камені лікарі зазвичай прагнуть видалити повністю, щоб у нирці не лишилося джерела інфекції.

Цистинові камені

Рідкісний, але важливий варіант: камені з цистину, менше 1% усіх каменів^[3]. Вони трапляються в людей зі спадковим порушенням, яке називається цистинурія. При цьому генетичному стані нирки не повертають в організм амінокислоту цистин, і вона у великій кількості потрапляє в сечу^[4]. Цистин погано розчиняється і випадає у вигляді кристалів.

Ці камені однаково часто утворюються в чоловіків і жінок. Перший камінь зазвичай з'являється ще в дитинстві чи юності, і нерідко саме він стає першою ознакою, через яку людина дізнається про свою хворобу. Камені при цистинурії мають схильність часто повертатися^[10].

Симптоми та ускладнення

Про камінь у нирці можна навіть не здогадуватися, поки він не почне рухатися. Тоді біль з'являється раптово й різко. Людина нерідко сприймає його як біль у нирках, а лікарі називають такий напад нирковою колькою.

Біль і ниркова колька

Коли камінь зрушує з місця і просувається сечоводом, сечовід спазмується, а сеча вище каменя розтягує нирку. Так виникає напад сильного хвилеподібного болю. Біль зазвичай з'являється в боці живота або в попереку з одного боку і може віддавати в пах: у чоловіків у яєчко, у жінок у ділянку статевих губ^[11]. Характерна ознака: людина постійно змінює положення тіла, бо жодне не приносить полегшення. Вона стає знервованою, дратівливою, іноді майже панікує.

Читайте:

Ниркова колька: чому виникає і що робити

Ниркова колька: що це за напад болю, чому камінь у сечоводі болить так сильно, які симптоми супроводжують коль...

Інші симптоми

Крім болю, є й інші ознаки каменя. Вони залежать від того, де він застряг, і від його розміру. Одні пов'язані з подразненням і пошкодженням сечовивідних шляхів, інші з інфекцією або загальною реакцією організму.

До таких симптомів належать:

• Кров у сечі: колір може бути червоним, рожевим або коричневим
• Нудота або блювання
• Сеча з неприємним запахом або незвичним забарвленням
• Озноб
• Тремтіння
• Підвищена температура
• Часті позиви до сечовипускання
• Малі об'єми сечі під час кожного сечовипускання.

Безсимптомне проходження

Не всі камені поводяться однаково. Дрібні камені часто взагалі не дають симптомів^[11]. Людина дізнається про камінь, лише коли побачить його в сечі або випадково на ультразвуковому дослідженні (УЗД), зробленому з іншої причини. Але навіть дрібний камінь у невдалому місці, наприклад у вузькому відділі сечоводу, може спричинити біль та інші неприємні симптоми.

Причини та фактори ризику

Камені в нирках не виникають на порожньому місці. Механізм їх утворення залежить від типу каменя, але є чинники, які помітно підвищують ризик. Часто йдеться про кілька дрібниць, що разом складаються у велику проблему.

Кому загрожує найбільше

Сечокам'яна хвороба частіше розвивається в дорослих працездатного віку. Чоловіки хворіють частіше за жінок: протягом життя камінь мають близько 11% чоловіків і 6% жінок^[4]. Утім, у віці від 10 до 29 років камені частіше знаходять у жінок^[3]. Має значення і спадковість: якщо камені були в близьких родичів, імовірність вища^[4].

Поведінкові та медичні чинники

Частину причин людина може змінити сама: це харчування, питний режим і маса тіла. Інші пов'язані з хворобами, які прямо впливають на склад сечі.

До поведінкових і побутових чинників належать:

• Зневоднення: коли організм отримує замало рідини, сеча стає концентрованішою^[12]
• Ожиріння: особливо абдомінальне, тобто жир на животі^[2]
• Раціон з надлишком тваринного білка^[6]
• Надлишок у раціоні солі або цукру: натрій підвищує виведення кальцію із сечею^[5], а солодкі газовані напої пов'язані з вищим ризиком каменів^[13].

Серед захворювань і фізіологічних станів, що підвищують ризик^[4]:

• Гіперпаратиреоз: надмірна робота прищитоподібних залоз, через яку в крові й сечі стає забагато кальцію
• Запальні захворювання кишківника, що посилюють всмоктування оксалатів: хвороба Крона, виразковий коліт. Коли жири погано засвоюються, вони зв'язують кальцій у кишківнику, і вільні оксалати всмоктуються у великій кількості^[14]
• Операції на шлунку й кишківнику, зокрема шлункове шунтування для схуднення
• Цукровий діабет^[2]
• Подагра
• Артеріальна гіпертензія^[2].

Окремо слід згадати про ліки. Ризик каменів пов'язують із тривалим прийманням деяких сечогінних засобів, протисудомного препарату топірамату та антацидів на основі кальцію^[4]. Якщо такі ліки призначені надовго, а камені вже траплялися, це варто обговорити з лікарем.

Діагностика

Біль у боці ще не означає камінь. Його можуть давати й інші хвороби, тому потрібне обстеження. Діагноз складають з кількох частин: скарги, аналізи, знімки, а іноді й сам камінь, який вдалося зловити.

Лабораторні методи

Насамперед роблять аналіз сечі. Він може показати кристали, кров, бактерії або підвищену кількість лейкоцитів, що свідчить про запалення. Аналіз крові дає змогу перевірити рівень кальцію, фосфору, сечової кислоти та електролітів. Також оцінюють функцію нирок: для цього визначають рівень сечовини та креатиніну в крові. Камінь, що вийшов, варто зберегти й віддати на аналіз складу, бо від типу каменя залежить профілактика. Людям із повторними каменями лікар може призначити збирання сечі за добу, щоб знайти конкретну причину^[15].

Інструментальні методи

Щоб побачити камінь і оцінити його розмір та розташування, використовують методи візуалізації. Дорослим найчастіше роблять комп'ютерну томографію (КТ) без контрасту, а вагітним і дітям до 16 років ультразвукове^[11]. Ультразвук безпечний і не опромінює. У великому дослідженні в лікарнях США пацієнти, яким спершу робили ультразвукове дослідження замість томографії, отримали меншу дозу опромінення, а ускладнень у них не було більше^[16].

Методи, які допомагають визначити, чи є перешкода для відтоку сечі (обструкція):

• оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
• екскреторна (внутрішньовенна) урографія з введенням контрасту
• ретроградна уретеропієлографія
• ультразвукове дослідження нирок
• магнітно-резонансна томографія черевної порожнини
• комп'ютерна томографія нирок і сечовивідних шляхів.

Контрастна речовина, яку вводять під час томографії або урографії, може погіршувати роботу нирок у людей, чиї нирки вже ослаблені. Тому перед обстеженням слід розповісти лікарю про хвороби нирок, алергію на контраст і ліки, які ви приймаєте.

Проходження каменя

Рух каменя людина зазвичай відчуває. Сам вихід каменя розтягується в часі й проходить кілька етапів. На кожному з них свої відчуття, ризики і зміни в сечовипусканні. Скільки часу це займе, залежить від розміру каменя та будови сечовивідних шляхів.

Стадії проходження

Поки камінь лежить у нирці, він може роками нічим себе не виявляти. Відчуття з'являються, коли камінь починає рухатися до виходу. Кожен етап має свої прояви, і знання про них допомагає зорієнтуватися, що відбувається.

Етапи, через які проходить камінь:

• Вихід із нирки: виникає спазм і різкий біль у боці або попереку
• Рух сечоводом: з'являється сильний тиск, біль, іноді нудота
• Досягнення сечового міхура: біль слабшає, але частішають позиви до сечовипускання
• Вихід через сечівник: виникає потреба сильно тужитися, може бути відчуття гострого напруження.

Тривалість

Розмір вирішує майже все. У дослідженні камені в сечоводі до 2 мм виходили в середньому за 8 днів, від 2 до 4 мм за 12 днів, а від 4 мм і більше за 22 дні^[17]. За 20 тижнів спостереження самостійно вийшли 98% каменів шириною до 3 мм, 81% каменів шириною 4 мм, 65% каменів шириною 5 мм і лише 9% каменів від 6,5 мм^[18]. Якщо за 4–6 тижнів камінь так і не вийшов, шанси на самостійне відходження вже невеликі^[17], і лікар обговорює втручання. Зволікати небезпечно: камінь може перекрити відтік сечі, спричинити інфекцію або пошкодити нирку.

Коротко: камінь до 5 мм часто виходить сам, хоч і болісно. Від 6 мм шанси на це різко падають, і такий камінь найчастіше доводиться видаляти.

Лікування

Тактика лікування залежить від багатьох чинників: типу каменя, його розміру, розташування, ускладнень і загального стану людини. Іноді достатньо знеболення, води й терпіння. А буває, що без операції не обійтися. Тому підхід завжди індивідуальний.

Консервативне лікування

Невеликий камінь, який не перекриває сечовід і не супроводжується інфекцією, організм часто виводить сам. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить у цей час пити до 3 л рідини на день, причому чай і кава теж зараховуються^[19]. Сеча має бути світлою. Якщо через нудоту чи блювання людина не може пити, рідину вводять внутрішньовенно.

Медикаментозна терапія

Для кожного типу каменя свій підхід. Одні ліки полегшують симптоми і допомагають каменю вийти, інші змінюють склад сечі, щоб нові камені не утворювалися. Препарати для профілактики підбирають за результатами аналізів і типом каменя.

Найпоширеніші ліки:

• Альфа-адреноблокатори (тамсулозин): розслабляють м'язи сечоводу. В огляді Кокранівської співпраці вони збільшували частку каменів, що вийшли, для каменів понад 5 мм, а для менших каменів різниці не знайшли^[20]
• Алопуринол: знижує утворення сечової кислоти, його призначають, коли в сечі забагато сечової кислоти^[15]
• Тіазидні діуретики: зменшують виведення кальцію із сечею. Їх давно призначають для профілактики кальцієвих каменів^[15], проте у великому дослідженні 2023 року гідрохлоротіазид у жодній дозі не зменшив кількості рецидивів порівняно з плацебо, зате частіше давав побічні ефекти^[21]
• Калію цитрат або натрію гідрокарбонат: підлужують сечу, і сечокислі камені можуть навіть поступово розчинятися^[22]. Цитрат калію також зменшує ризик повторних кальцієвих каменів^[23]
• Фосфатні препарати: іноді застосовують для зниження рівня кальцію в сечі, але їх використовують рідко
• Ібупрофен, парацетамол, напроксен: знеболювальні для полегшення симптомів.

Процедури

Якщо камінь не виходить сам, спричиняє інфекцію, перекриває відтік сечі або завеликий, потрібне втручання. Один із найчастіших методів: дистанційна ударно-хвильова літотрипсія, коли камінь руйнують ударними хвилями, які фокусують на ньому ззовні. Процедура буває неприємною, тому перед нею дають знеболювальне^[19]. Після неї можливі синці на шкірі або крововилив навколо нирки, а уламки каменя потім ще мають вийти із сечею.

Інший варіант: уретероскопія. Через сечівник і сечовий міхур уводять тонкий інструмент із камерою. Камінь захоплюють спеціальним кошиком і витягують, а якщо він завеликий, дроблять лазером на місці. Процедуру проводять під загальною анестезією^[19].

У складних випадках застосовують черезшкірну (перкутанну) нефролітотомію: камінь видаляють через невеликий розріз у попереку. Такий метод обирають, якщо камінь великий, ускладнений інфекцією або порушує роботу нирки.

Знеболення

Вихід каменя часто супроводжується сильним болем. Для його полегшення призначають нестероїдні протизапальні засоби або парацетамол. У дослідженні за участю понад 1600 людей з нирковою колькою укол диклофенаку зменшив біль удвічі через 30 хвилин у 68% пацієнтів, парацетамол у 66%, а морфін у 61%^[24]. Якщо протизапальні знеболювальні протипоказані або не допомагають, вводять парацетамол внутрішньовенно, а опіоїди лишають на крайній випадок^[25].

Тимчасове полегшення може дати й тепло. У дослідженні за участю 100 пацієнтів із нирковою колькою зігрівання живота й попереку до 42 °C ще до прибуття в лікарню помітно зменшувало біль, тривогу і нудоту^[26]. На сам камінь тепло не впливає, але допомагає пережити очікування.

Дієта і профілактика

Щоб не допустити нових каменів, часто можна обійтися без ліків: достатньо добре пити і стежити за харчуванням. Вода тут головна: чим більше сечі, тим менше шансів, що кристали злипнуться в камінь. У дослідженні людей після першого кальцієвого каменя ті, хто багато пив воду, мали рецидив за 5 років у 12% випадків, а ті, хто нічого не змінював, у 27%^[12].

Питний режим

Пити треба стільки, щоб за добу виділялося щонайменше 2–2,5 л сечі^[15]. На практиці це означає 2,5–3 л рідини на день для дорослого^[11], а в спеку чи при фізичному навантаженні ще більше. Ліпше пити рівномірно протягом дня. Крім води, підходять чай і кава: у великих спостереженнях вони, як і апельсиновий сік, були пов'язані з меншим ризиком каменів^[13]. Додавання лимонного соку може допомогти^[19].

Міф: лимонад і солодкі газовані напої так само добре замінюють воду. Насправді: солодка кола підвищувала ризик каменів на 23%, інші солодкі газовані напої на 33%^[13], тому NHS радить уникати газованих напоїв^[19].

Обмеження у харчуванні

Їжа також має значення. Надлишок деяких речовин у раціоні прямо пов'язаний з ризиком каменів. Ідеться передусім про сіль і тваринний білок, а вони ховаються в багатьох звичних продуктах.

Продукти, які можуть сприяти утворенню каменів:

• М'ясо (яловичина, курка, свинина): підвищує рівень сечової кислоти в сечі
• Субпродукти (печінка, нирки): містять дуже багато пуринів^[4]
• Риба та молюски: джерело тваринного білка, який робить сечу кислішою
• Молочні продукти (молоко, сир, йогурт): Міф: їх треба обмежити, бо в них багато кальцію. Насправді: у дослідженні чоловіків із повторними каменями дієта з нормальною кількістю кальцію, але з меншою кількістю солі й тваринного білка, зменшила ризик рецидиву приблизно вдвічі порівняно з дієтою з обмеженням кальцію^[5]. Кальцій обмежують лише за окремими показаннями, які визначає лікар^[6]
• Ковбаси, фастфуд, заморожені страви: мають багато натрію. Дорослим радять споживати менше 2300 мг натрію на день^[6]
• Солоні снеки: сіль підвищує виведення кальцію із сечею^[5].

Медикаментозна профілактика

Якщо камені повертаються, а одного питного режиму не вистачає, лікар може призначити ліки: тіазидний діуретик, цитрат або алопуринол^[15]. Часто це ті самі препарати, що й для лікування, але з іншим режимом приймання. Мета: зменшити концентрацію речовин, з яких утворюється камінь, або змінити кислотність сечі.

Коротко: найдешевша профілактика каменів полягає у великій кількості води, меншій кількості солі та звичайній кількості кальцію в їжі, без його обмеження.

Коли звертатися по допомогу

Не кожен камінь потребує втручання. Якщо він невеликий, біль терпимий, температура нормальна, а знеболювальні допомагають, можна дати організму час упоратися під наглядом лікаря. Але є ситуації, які не терплять зволікання. Камінь, що перекрив сечовід, у поєднанні з інфекцією може швидко призвести до сепсису: у великому дослідженні смертність у таких пацієнтів була нижчою, коли відтік сечі відновлювали протягом перших 24 годин^[27].

Симптоми, за яких слід звертатися до лікаря або в лікарню:

• Кров у сечі: незалежно від інтенсивності або відтінку
• Підвищена температура: може свідчити про інфекцію, зокрема про пієлонефрит^[11]
• Озноб або тремтіння: вказують на запальний процес
• Мутна або різко пахуча сеча: може свідчити про бактерії в сечі
• Блювання: особливо в поєднанні з болем
• Сильний біль у боці або попереку: який не минає після приймання знеболювального
• Болісне сечовипускання: можливе запалення або подразнення каменем
• Труднощі із сечовипусканням: коли струмінь слабкий, переривчастий або сеча не виходить зовсім.

Якщо камені з'являються не вперше, варто разом із лікарем скласти план обстеження і профілактики, навіть коли зараз нічого не турбує.