Що таке перкутанна нефролітотомія і коли вона потрібна

У 1976 році урологи Фернстрем і Юханссон описали трьох пацієнтів, у яких камінь із нирки вийняли через вузький канал у шкірі спини, під рентгенівським контролем і без великого розрізу^[1]. До того великий камінь у нирці здебільшого означав відкриту операцію. Сьогодні цей спосіб є стандартом для великих каменів у нирці, і відкриті операції з цього приводу майже зникли, бо очищення від каменів після проколу схоже, а відновлення значно швидше^[2].

Що таке перкутанна нефролітотомія

Перкутанна (черезшкірна) нефролітотомія є операцією, під час якої камінь у нирці (лікарі кажуть «конкремент») видаляють через невеликий прокол у попереку або боці. Слово «перкутанна» означає «крізь шкіру», а «нефролітотомія» означає видалення каменя з нирки^[3]. Пацієнти часто кажуть просто «операція через прокол у спині». Її пропонують, коли камінь завеликий, щоб вийти самостійно, або коли дистанційна ударно-хвильова літотрипсія чи лазерна уретероскопія не допомогли чи неможливі^[3].

Для каменя в нирці понад 2 см європейські настанови називають цю операцію методом першого вибору^[4]. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) теж пропонує її при каменях у нирці понад 20 мм, а уретероскопію розглядає, коли перкутанна операція неможлива^[5]. Успішність процедури в різних центрах становить приблизно 75–98%^[3]. У міжнародному дослідженні 5803 пацієнтів із 96 клінік через 30 днів каменів не було у 75,7% людей, а 84,5% не потребували додаткового лікування^[6].

Коротко: перкутанну нефролітотомію відносять до малоінвазивних втручань, бо шкіру лише проколюють, проте за обсягом це велика операція. Інструмент проходить крізь тканину нирки, втручання роблять під анестезією, а повне відновлення займає 2–4 тижні^[3].

Кому підходить перкутанна нефролітотомія

Дрібні камені часто виходять із сечею самі, інколи людина навіть не помічає цього^[7]. Лікувати камінь у нирці радять, якщо він росте, перекриває відтік сечі, спричиняє інфекцію або біль, зокрема напади ниркової кольки^[4]. Невеликий камінь лікар може запропонувати розбити ударними хвилями або дістати уретероскопом, а камінь у сечоводі розміром 10–20 мм NICE радить видаляти уретероскопією^[5]. Коли камінь занадто великий або ці методи не допомагають, обирають перкутанну нефролітотомію.

Є кілька основних випадків, коли саме цей метод є доцільним:

• Великі камені: понад 2 см у нирці, надто великі для самостійного виходу або для руйнування менш інвазивними способами^[4].
• Коралоподібні камені: такий камінь заповнює миску і чашечки нирки та повторює їхню форму, наче гілка коралу. NICE прирівнює їх до каменів понад 20 мм і радить видаляти через прокол^[5].
• Камені неправильної форми: їм важко або неможливо пройти сечовими шляхами^[3].
• Неефективність інших методів: літотрипсія чи уретероскопія не дали бажаного результату. Для каменя в нирці розміром 10–20 мм NICE спершу радить уретероскопію або ударно-хвильове дроблення, а прокол, якщо вони не вдалися або цього вимагає будова нирки^[5]. Особливо тверді камені, наприклад цистинові, погано руйнуються ударними хвилями, і тоді їх видаляють ендоскопічно або через прокол^[4].
• Камінь, що застряг у верхній частині сечоводу: якщо уретероскопія не допомогла, NICE радить розглянути видалення через прокол^[5].

У таких ситуаціях перкутанна нефролітотомія дає змогу уникнути відкритої або роботизованої операції, до якої вдаються лише тоді, коли всі інші способи не вдалися^[2].

Операцію відкладають при нелікованій інфекції сечових шляхів, її не роблять за підозри на злоякісну пухлину нирки або пухлину на шляху проколу. Вагітність теж є протипоказанням: у вагітних прокол нирки можливий лише як індивідуальне рішення в досвідчених центрах^[4].

Як проводять операцію

Процедуру виконує уролог, а з ним працюють анестезіолог, медсестри та операційні техніки^[3]. Зазвичай операцію роблять під загальною анестезією (у побуті кажуть «наркоз»): людина спить, не рухається і не відчуває болю. Інколи анестезіолог пропонує спинномозкову анестезію. Перед початком вводять антибіотик для профілактики інфекції^[2].

Положення пацієнта

Найчастіше людину кладуть на живіт, щоб дістатися до нирки через спину. Інколи операцію виконують у положенні на спині або на спині з валиком під боком^[3]. За європейськими настановами обидва положення однаково ефективні й безпечні. У метааналізі 42 досліджень з 11 774 пацієнтами на спині операція тривала менше і рідше давала тяжкі ускладнення, а лежачи на спині, можна одночасно ввести в нирку гнучкий уретероскоп через сечівник^[4].

Хід операції

Спершу через сечівник (уретру) і сечовий міхур до нирки проводять тонку трубку, сечовідний катетер, а в сечовий міхур ставлять звичайний катетер. Потім нирку проколюють голкою під контролем рентгена або ультразвуку. Голку замінюють провідником і по ньому розширюють канал до нирки^[2]. Розріз на шкірі має близько 1 см, через нього в нирку вводять захисну трубку, а крізь неї нефроскоп, тонкий інструмент із відеокамерою^[3]. Хірург знаходить камінь і видаляє його. Великий камінь спершу подрібнюють лазером, пневматичним або ультразвуковим пристроєм, а уламки витягають щипцями чи відсмоктуванням. Щоб дістати всі камені, інколи доводиться робити більше одного проколу^[2].

Завершення процедури

Наприкінці лікар може залишити в нирці дренажну трубку, нефростому, яка виходить назовні через прокол на спині, або внутрішній сечовідний стент (у побуті «JJ-стент»), тонку трубочку від нирки до сечового міхура. Вони забезпечують відтік сечі й допомагають загоєнню^[2]. У неускладнених випадках європейські настанови радять обходитися без нефростоми або взагалі без трубок, таку операцію називають безтрубковою^[4]. У метааналізі 21 дослідження з 2837 пацієнтами повністю безтрубкова операція скорочувала перебування в лікарні в середньому на півтора дня і давала менше ускладнень за однакового очищення від каменів^[8]. Розріз ушивають і накривають пов'язкою^[3].

Тривалість операції

Втручання триває від 1 до 4 годин залежно від розміру й кількості каменів та складності доступу до них^[2][3].

Підготовка до операції

Перед перкутанною нефролітотомією лікар оцінює загальний стан здоров'я, вимірює температуру, пульс і артеріальний тиск і розпитує про всі ліки, зокрема безрецептурні, бо деякі з них підвищують ризик кровотечі^[3]. Рослинні добавки теж варто назвати.

Ця операція належить до втручань із високим ризиком кровотечі. Антикоагулянти (варфарин і новіші пероральні препарати) перед нею зазвичай тимчасово скасовують, клопідогрель і схожі антиагреганти припиняють щонайменше за 5 днів, а низьку дозу ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) здебільшого можна не скасовувати. Рішення ухвалюють разом із лікарем, який призначив ці ліки, самостійно кидати їх не можна. Відновлюють їх не раніше ніж через 5 днів після операції і коли з сечі зникне кров^[4].

Також необхідно розповісти про всі відомі алергії: на ліки, латекс, антисептики чи продукти^[3]. Особливо важлива алергія на йодовмісні контрастні речовини, бо під час операції через катетер можуть уводити рентгенконтраст^[2].

Лікар пояснить, коли припинити їсти й пити. Часто просять нічого не їсти й не пити після опівночі перед операцією, а потрібні ліки запивати маленьким ковтком води^[3]. Точний час назве анестезіолог. Щоб у венах ніг не утворилися тромби, які можуть дістатися легень, людині можуть видати компресійні панчохи й зробити укол гепарину^[2].

Для уточнення розташування та розміру каменя проводять візуалізаційні обстеження:

• Комп'ютерна томографія: дає детальне зображення нирок і сечовивідних шляхів. Європейські настанови радять зробити її перед операцією, щоб оцінити камінь, будову нирки та безпечний шлях до неї^[4].
• Ультразвукове дослідження: допомагає визначити наявність і розмір каменів, а також побачити органи, що можуть лежати на шляху проколу: селезінку, печінку, кишківник, легені^[4].
• Рентгенографія: використовується для контролю положення каменя. Знімок або КТ інколи роблять у день операції, щоб переконатися, що камінь не змінився^[2].

Заздалегідь роблять і аналіз сечі на бактерії, бо інфекцію лікують ще до втручання^[4].

Що відбувається під час операції

Канал до нирки буває різної ширини. Стандартний має діаметр приблизно 8–10 мм, а при мініперкутанній нефролітотомії він тонший, приблизно 4–7 мм^[4]. Через тонкі нефроскопи камінь частіше «розпилюють» лазером на дрібні частинки, які потім виходять із сечею самі^[2]. За метааналізами обидва варіанти однаково добре звільняють нирку від каменів. Через тонший канал людина втрачає менше крові, їй рідше потрібне переливання і вона менше лежить у лікарні, хоча сама операція може тривати довше^[4].

Під час операції хірург за можливості бере на посів сечу прямо з ниркової миски або частинку каменя. Такий аналіз точніше за звичайний аналіз сечі передбачає тяжку інфекцію після втручання і допомагає підібрати антибіотик^[4].

Що відбувається після операції

Після завершення втручання людину переводять у палату пробудження. Там стежать за тиском, пульсом, температурою та самопочуттям і одразу підбирають знеболення^[3]. Сонливість і слабкість у перші години після анестезії є звичною реакцією.

Вилучений камінь відправляють у лабораторію, де визначають його склад. Це допомагає встановити причину утворення каменів і підібрати заходи для запобігання новим^[3]. Перед випискою можуть зробити рентгенівський знімок або точнішу КТ, щоб перевірити, чи не лишилося уламків. Інколи через нефростому вводять контраст і роблять знімок; якщо все гаразд, трубку виймають. Катетер із сечового міхура найчастіше знімають наступного дня^[2].

Читайте:

Чи викликає надлишок кальцію камені в нирках?

Кальцій часто називають винуватцем каменів у нирках. Але у більшості випадків справа не в ньому, а в порушено...

У лікарні зазвичай залишаються на 1–3 дні, а частині пацієнтів операцію роблять без ночівлі в стаціонарі^[2]. Невелика домішка крові в сечі буває в усіх^[2] і може з'являтися тиждень-два, це нормально^[3]. З місця, де стояла нефростома, може трохи підтікати сеча. Зазвичай це припиняється за 24–48 годин, і вистачає звичайних пов'язок. Першу-другу добу радять пити вдвічі більше рідини, ніж звичайно, щоб промити сечові шляхи і не дати згусткам крові закупорити відтік сечі^[2].

Переваги перкутанної нефролітотомії

Основна перевага полягає в тому, що операція прибирає камені, які не виходять самі й не піддаються іншим методам лікування^[3]. Порівняно з відкритою операцією вона так само добре очищає нирку від каменів, а відновлення після неї набагато швидше^[2].

Для великих і складних каменів вона надійніша за гнучку уретероскопію: каменів не залишилося у 95% пацієнтів після проколу проти 71% після уретероскопії. Уретероскопія натомість дає менше опромінення, менше ускладнень і коротше перебування в лікарні^[4].

Ризики та ускладнення

Будь-яке хірургічне втручання має ризики, і перкутанна нефролітотомія не є винятком. Утім, у дослідженні 5803 пацієнтів 85,5% операцій минули без жодних проблем^[6]. Можливі такі ускладнення:

• Ризики анестезії: алергічні реакції, проблеми із серцем і диханням, тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії. Британська асоціація урологів оцінює ризик таких ускладнень від 1 на 50 до 1 на 250 пацієнтів^[2].
• Кровотеча: переливання крові потрібне приблизно 7% пацієнтів^[4]. Кров може скупчуватися біля нирки й утворювати гематому. Сильнішу кровотечу в 1–2 людей зі 100 зупиняють емболізацією: через судину закупорюють пошкоджену гілку артерії^[2].
• Інфекційні ускладнення: гарячка після операції буває приблизно в 11% людей, а сепсис, тяжка реакція всього організму на інфекцію, приблизно в 0,5%^[4]. Інфекція сечових шляхів, яка потребує антибіотиків, трапляється в 1 з 2–10 пацієнтів^[2].
• Проблеми загоєння: накопичення рідини в зоні втручання (серома) або уповільнене відновлення тканин^[3]. Інфекція рани в місці проколу буває в 1 людини зі 100^[2].
• Пошкодження нирки та сусідніх органів: печінка, селезінка, легеня чи товста кишка травмуються приблизно в 1 людини зі 100. Пошкодження великих судин нирки, через яке її доводиться видаляти, трапляється рідше ніж в 1 випадку з 1000^[2]. Ускладнення з боку грудної порожнини виникають у 1,5%^[4].
• Неповне видалення каменя: уламки, що потребують повторної операції чи іншого лікування, лишаються в 1 з 5–20 пацієнтів^[2].

Смертельні випадки поодинокі, приблизно 0,05%^[4]. Метааналізи показують, що транексамова кислота, препарат, який зменшує кровоточивість, знижує частоту кровотеч і переливань крові під час цієї операції^[4].

Біль після операції

Для більшості людей біль після перкутанної нефролітотомії помірний, і лікар призначає знеболювальні^[3]. Тонша нефростома болить менше за широку, а без нефростоми біль слабший і перебування в лікарні коротше. Анестезіолог може також зробити блокаду нервів: місцевий анестетик уводять біля нервів спини або вздовж каналу, і людині потрібно менше опіоїдних знеболювальних^[4].

Нефростома може бути причиною неприємних відчуттів, але після її вилучення біль зазвичай зменшується. Часто найбільший дискомфорт спричиняє сечовідний стент^[3]: з ним бувають біль у боці, часті позиви і печіння під час сечовипускання. Порівняно з короткочасною нефростомою стент трохи гірше переносять, зате з ним раніше виписують^[4]. Коли стент видаляють, стан поступово покращується.

Відновлення та прогноз

Час відновлення залежить від особливостей організму, найчастіше він становить від двох до чотирьох тижнів^[3][2].

Щонайменше два тижні слід уникати важкої фізичної роботи й не піднімати нічого важчого за 4-літрову пляшку води, тобто близько 4 кг^[3]. Це дає змогу тканинам загоїтися.

Терміни повернення до роботи чи навчання різняться. За даними Клівлендської клініки, більшість людей, чия робота не потребує фізичних зусиль, повертаються до неї приблизно за тиждень, а при важкій фізичній праці радять узяти щонайменше два тижні^[3]. Британська асоціація урологів обережніша: раніше ніж за 10 днів це навряд чи вдасться, особливо якщо робота фізично важка^[2]. Контрольний огляд в уролога зазвичай призначають через 4–6 тижнів^[3].

Видалений камінь не гарантує, що нового не буде. Приблизно в половини людей упродовж 5–10 років утворюється новий камінь, який знову потребує лікування^[2]. Знизити ризик допомагають питний режим і харчування: дорослим радять випивати 2,5–3 л води на день і їсти не більше 6 г солі^[7].

Коли звертатися до лікаря

Після виписки потрібно уважно стежити за самопочуттям. Є симптоми, які можуть свідчити про ускладнення і вимагають негайно зв'язатися з лікарем:

• Сильна кровотеча: рясна кровотеча з рани або змінені виділення з неї, згустки крові, схожі на кетчуп^[3].
• Темна сеча: темний колір сечі через домішку крові^[3] або кров, якої стає дедалі більше^[2].
• Висока температура: 38 °C і вище^[3].
• Ознаки інфекції: озноб, головний біль, неприємний запах від рани, розходження швів, посилення болю^[3].
• Проблеми із сечовипусканням: сильний біль під час сечовипускання, неможливість помочитися або біль у ділянці прооперованої нирки^[2].