Цистинурія: причини, симптоми і лікування

Камені в нирках зазвичай вважають проблемою дорослих, а при цистинурії перший камінь з'являється в середньому у 13 років^[1]. Тому серед каменів у дітей цистинові становлять 6–8%, тоді як у дорослих лише 1–2%^[1]. Камінь у підлітка нерідко стає першою підказкою, що справа у спадковій особливості обміну речовин. Позбутися її не можна, але кількість нових каменів значною мірою залежить від щоденних звичок і правильно підібраного лікування.

Що таке цистинурія

Цистинурія — спадкове захворювання, за якого нирки не повертають у кров амінокислоту цистин і вона у великій кількості потрапляє в сечу. Цистин погано розчиняється, тож за звичайної кислотності сечі випадає в кристали, а ті з часом злипаються у тверді камені^[2]. Найчастіше хвороба успадковується, коли дитина отримує змінений ген від обох батьків, але є й форми, за яких достатньо одного зміненого гена^[1]. Носії одного такого гена здебільшого мають лише трохи більше цистину в сечі, і камені в них утворюються рідко.

Камені в нирках при цистинурії можуть з'являтися також у сечоводах і сечовому міхурі. Вони часто спричиняють сильний біль, а великі камені доводиться видаляти. Хвороба трапляється приблизно в однієї дитини із 7000 новонароджених, хоча в різних країнах і спільнотах частота відрізняється в рази^[1]. Для кожного, хто має цю генетичну особливість, проблема залишається на все життя.

Роль нирок і що змінюється при цистинурії

Нирки щодня фільтрують велику кількість крові. Разом із відходами у первинну сечу потрапляють і цінні речовини, зокрема амінокислоти, і майже всі вони повертаються назад у кров. Цистинурія ламає саме цей етап для цистину та ще трьох амінокислот (орнітину, лізину й аргініну)^[3].

Щоб зрозуміти, чому це стає проблемою, згадаймо основні завдання нирок:

• Реабсорбція (зворотне всмоктування) мінералів і амінокислот: повернення потрібних речовин у кров, щоб організм не втрачав їх дарма.
• Фільтрація крові: виведення токсинів та інших відходів, які накопичуються в тілі.
• Формування сечі: видалення продуктів обміну й надлишку води для підтримки внутрішньої рівноваги.

При цистинурії порушується саме перший пункт. Орнітин, лізин і аргінін добре розчиняються і просто виходять із сечею без шкоди, а цистин накопичується там, де йому не місце, і стає будівельним матеріалом для каменів.

Симптоми цистинурії

Поки каменів немає, цистинурія ніяк себе не виявляє. Перший камінь може з'явитися в ранньому дитинстві, а може й у літньому віці, але найчастіше це трапляється в перші два десятиліття життя^[1]. У побуті кажуть «пісок у нирках», проте такого діагнозу немає: лікар говорить про кристали в сечі (кристалурію) або про дрібні камені. Типовий прояв руху каменя — ниркова колька, раптовий напад дуже сильного болю^[4].

Симптоми, які можуть з'являтися під час руху каменів:

• Кров у сечі: виникає через пошкодження стінок сечових шляхів каменем; сеча може бути рожевою, червоною чи бурою.
• Сильний біль у боці чи спині: найчастіше з одного боку тіла, нижче ребер.
• Нудота та блювання: організм реагує на інтенсивний біль.
• Біль у паху, внизу живота або в ділянці таза: виникає, коли камінь просувається нижче по сечоводу.

Біль може триматися, доки камінь не вийде із сечею або його не видалять. Оскільки цистинові камені утворюються знову і знову, напади повторюються, якщо не лікувати саму причину.

Читайте:

Болять нирки: причини і коли терміново до лікаря

Біль у нирках: які хвороби його спричиняють, які симптоми його супроводжують, як відрізнити нирковий біль від...

Чи спричиняє надлишок кальцію камені в нирках?

Кальцій і камені в нирках: чи справді надлишок кальцію в їжі спричиняє камені, як утворюються оксалатні камен...

Генетичні причини

Цистинурія виникає через зміни (мутації) в генах SLC3A1 та SLC7A9. Кожен із них кодує одну з двох частин білка-переносника в клітинах ниркових канальців, який повертає цистин і споріднені амінокислоти із сечі назад у кров^[3]. Якщо будь-яка частина пошкоджена, переносник працює погано, і амінокислоти залишаються в сечі.

Зміни в SLC3A1 майже завжди успадковуються за рецесивним типом: хворіє лише той, хто отримав змінений ген і від матері, і від батька. Зміни в SLC7A9 поводяться різноманітніше: навіть у межах однієї родини перебіг буває дуже різним^[3]. За класичної рецесивної форми камені утворюються в 94% людей, а серед носіїв лише одного зміненого гена SLC7A9 у 2–18%^[1]. Цистин і сам по собі погано розчиняється: за нейтральної сечі в одному літрі може розчинитися лише близько 250 мг^[1]. Коли його в сечі більше, надлишок випадає в кристали.

Діагностика

Цистинурію зазвичай виявляють після першого каменя. Його склад визначають спеціальними методами (інфрачервоною спектроскопією або рентгенівською дифракцією), і якщо камінь складається з цистину, діагноз майже очевидний^[1]. Цистинові камені жовтувато-бурі, із зернистою поверхнею. Генетичний аналіз для діагнозу не обов'язковий: його роблять, коли картина нетипова або треба з'ясувати тип успадкування в родині^[1].

Щоб уточнити картину, лікар може призначити додаткові обстеження:

• Аналіз добової сечі: сечу збирають протягом 24 годин і визначають, скільки в ній цистину та інших речовин. Високий рівень цистину разом із цистиновим каменем підтверджує діагноз^[1].
• Екскреторна (внутрішньовенна) урографія: рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною, яке показує камені в нирках, сечоводах і міхурі. Нині її роблять рідко, бо точнішою є томографія^[5].
• Комп'ютерна томографія (КТ) без контрасту: пошарові зображення черевної порожнини, на яких видно навіть дрібні камені^[5].
• Загальний аналіз сечі: оцінюють колір, прозорість, хімічні показники й осад під мікроскопом. Шестикутні кристали цистину в ранковій сечі характерні саме для цистинурії, і знаходять їх приблизно в 70% хворих^[1].

Ці обстеження водночас показують, у якому стані нирки й сечові шляхи.

Ускладнення

Без належного лікування цистинурія може мати серйозні наслідки. Камені травмують тканини й заважають відтоку сечі.

• Пошкодження нирки або сечового міхура: камені можуть травмувати тканини та спричиняти кровотечі.
• Інфекції сечових шляхів і нирок: застій сечі сприяє розмноженню бактерій, а це відкриває шлях до пієлонефриту^[1].
• Непрохідність (обструкція) сечоводу: камінь перекриває відтік сечі, що спричиняє різкий біль і загрожує нирці.

Повторні камені й багаторазові операції з часом знижують роботу нирок. Хронічну хворобу нирок мають 20–25% людей із цистинурією, а в декого вона доходить до термінальної ниркової недостатності^[1]. У 29–51% дорослих підвищений тиск, тобто гіпертензія, часто пов'язана з ураженням нирок^[1].

Лікування

Цистинурія довічна, тому лікування спрямоване на те, щоб нові камені не утворювалися, а наявні не шкодили ниркам. Основа тут проста: сеча має бути дуже розведеною і лужною, а ліки додають, коли цього не вистачає^[6].

Дієта

Найважливіша частина «дієти» — вода. Дорослим радять пити стільки, щоб сечі виділялося щонайменше 3 л на добу, дітям понад 2 л, і рівномірно протягом дня^[1]. Кухонної солі має бути менше 6 г на добу. Тваринний білок обмежують до 0,8–1 г на кілограм ваги, бо в ньому багато метіоніну, з якого організм утворює цистин^[1]. Дітям білок не обмежують, щоб не завадити росту.

Коротко: у дослідженні 442 пацієнтів кристали цистину в сечі ставали рідшими насамперед тоді, коли сеча була розведенішою і лужнішою; ліки, що зв'язують цистин, цей ризик помітно не знижували^[7].

Зміна pH сечі

Цистин краще розчиняється в лужному середовищі. Тому призначають засоби, що підвищують pH сечі, насамперед калію цитрат^[6], інколи калію гідрокарбонат^[1]. Мета — pH сечі 7,5–8,0, дозу підбирають саме за цим показником^[1]. Перелужнювати не слід: за pH понад 8 зростає ризик кристалів фосфату кальцію^[7]. Розлади травлення від цитрату калію бувають приблизно в кожного десятого^[7]. Ацетазоламід як додатковий засіб для лужної сечі вивчали^[8], але в настановах першим вибором залишається калію цитрат^[6]. Навіть ті засоби, що продаються без рецепта, варто приймати лише за призначенням лікаря.

Медикаменти

Якщо вода й лужна сеча не зупиняють утворення каменів, додають тіолові препарати, які зв'язують цистин. Вони утворюють із ним сполуки, що розчиняються значно краще і виходять із сечею. Це тіопронін (його ще називають альфа-меркаптопропіонілгліцином) і пеніциламін (D-пеніциламін)^[1]. Тіопронін зазвичай обирають першим, бо його вважають м'якшим^[1], хоча у великому французькому дослідженні хоча б один небажаний ефект мали 24,6% людей на тіопроніні і 29,5% на пеніциламіні^[7]. Серед них висип, біль у суглобах, порушення смаку, білок у сечі (протеїнурія) і зміни аналізів крові, тож лікування потребує регулярного контролю. При тривалому прийманні додають вітамін B6 (піридоксин)^[1]. Під час нападу кольки призначають знеболювальні.

Хірургія

Більшість цистинових каменів виходять самостійно^[1]. Якщо камінь великий, перекриває відтік сечі чи спричиняє інфекцію, його видаляють. Існує кілька методів:

• Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія: дроблення каменів ударними хвилями ззовні; цистинові камені належать до найстійкіших до ударних хвиль, тому для них метод підходить гірше, ніж для інших типів^[6].
• Черезшкірна (перкутанна) нефролітотомія: видалення або руйнування великих каменів через невеликий прокол у попереку з доступом до нирки^[1].

Камінь також можна видалити через природні шляхи за допомогою уретероскопії з лазерним дробленням^[1]. Вибір методу залежить від розміру й розташування каменя та стану людини, а якщо сеча застоюється, нирку спершу розвантажують стентом або нефростомою^[1].

Перебіг і прогноз

Цистинурія залишається з людиною на все життя, проте лікування зменшує частоту появи каменів. Нові камені можуть утворюватися в будь-якому віці, тому стежити за сечею доводиться й тоді, коли тривалий час усе спокійно. Наслідки бувають і поза нирками: окрім підвищеного тиску, в частини людей знаходять знижену щільність кісток^[1]. Аналіз добової сечі, тиск і креатинін перевіряють кожні 3–6 місяців, доки стан не стабілізується, потім раз на 6–12 місяців, а УЗД нирок роблять кожні 6–12 місяців^[1].