Літотрипсія: як дроблять камені в нирках і сечоводах

У 1980 році мюнхенські урологи опублікували результат, який змінив лікування каменів. Камені в нирковій мисці 21 пацієнта вони руйнували ударними хвилями ззовні, без жодного розрізу, і у 20 із них уламки вийшли із сечею^[1]. До того великий камінь здебільшого означав відкриту операцію. Камені в нирках (лікарі називають цю хворобу сечокам'яною, або уролітіазом) не завжди дають про себе знати, поки не перекриють відтік сечі або не спричинять біль. Якщо камінь завеликий або лежить невдало, організм сам із ним не впорається. Тоді застосовують літотрипсію: камінь подрібнюють так, щоб уламки могли вийти з потоком сечі, або одразу витягають. Сьогодні це кілька різних процедур, і вибір між ними залежить від розміру каменя, його розташування і стану людини.

Читайте:

Біль у правому боці: апендицит чи камінь у нирці?

Біль у правому боці: чим апендицит відрізняється від каменя в нирці за походженням, характером болю і супутні...

Коли призначають літотрипсію

Дрібні камені в сечоводі часто виходять самі. За 20 тижнів спостереження вийшли 98% каменів шириною до 3 мм і 65% каменів шириною 5 мм, а з каменів від 6,5 мм лише 9%^[2]. Поки камінь невеликий і не загрожує нирці, лікар зазвичай пропонує спостереження і знеболення, а при камені в нижній частині сечоводу понад 5 мм може додати препарат, що розслаблює його стінку^[3]. Втручання потрібне, коли камінь росте, перекрив відтік сечі, спричинив інфекцію або гострий чи тривалий біль^[3]. Сам напад болю, коли камінь застряг у сечоводі, називають нирковою колькою. Розмір при цьому не є єдиним критерієм: важать і розташування, і щільність каменя, і швидкість його росту. Щільність лікар оцінює ще до процедури за комп'ютерною томографією, бо дуже тверді камені погано піддаються ударним хвилям^[3].

Міф: жовчні камені теж дроблять, як ниркові. Насправді: дистанційну літотрипсію каменів жовчного міхура випробовували наприкінці 1980-х, але без додаткового лікування повного очищення вона не давала, і камені часто утворювалися знову^[4]. Останніми роками її застосовують рідко^[5]. Жовчні камені, що турбують, зазвичай лікують плановим лапароскопічним видаленням жовчного міхура^[6].

Показання до процедури

Лікар може призначити літотрипсію в таких випадках:

• Камінь, який не вийшов самостійно: дистанційне дроблення підходить переважно для каменів у нирці до 2 см. Для більших каменів методом першого вибору є черезшкірна нефролітотомія^[3]
• Механічна перешкода відтоку сечі: закупорка сечоводу або його розширення над каменем
• Повторні інфекції сечової системи: камінь створює умови для розмноження бактерій, а інфекції сечових шляхів перед будь-яким втручанням спершу лікують^[3]
• Гострий або хронічний біль: особливо повторні напади ниркової кольки
• Ріст каменя або невдале консервативне лікування: ліки не зменшують кальцієві камені. Розчинити можна лише сечокислі, для цього сечу підлужують^[3]. Якщо камінь за кілька тижнів спостереження так і не зрушив, обговорюють втручання.

Основні методи літотрипсії

У сучасній урології камені руйнують двома способами: ззовні, дистанційною ударно-хвильовою літотрипсією (ДУХЛ), або зсередини, контактною лазерною літотрипсією через ендоскоп. Для великих каменів у нирці є ще третій шлях, через прокол у попереку. Ударно-хвильове дроблення і уретероскопія обходяться без розрізу, але принцип дії в них різний. Вибір залежить від розміру, щільності й місця розташування каменя, загального здоров'я людини та будови її сечовивідних шляхів.

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУХЛ)

Цей метод руйнує камінь фокусованими ударними хвилями, що проходять крізь тіло. У побуті кажуть «дроблення ультразвуком», але це неточно: ультразвуком або рентгеном камінь лише знаходять і наводять на нього апарат, а руйнують його ударні хвилі^[7]. Людина лежить на столі, а хвилі передаються через подушку з рідиною, щільно притиснуту до тіла.

Процедура триває близько години^[8]. Уламки виходять із сечею поступово, протягом днів або тижнів, і можуть мати вигляд піску чи гравію. Великий камінь іноді доводиться дробити за кілька сеансів^[9]. Успіх дуже різний, від 30% до 90%, залежно від розміру, розташування і складу каменя та статури людини^[8].

Уретероскопія з лазерною літотрипсією

Цю процедуру виконують зсередини, через природні шляхи. Через сечівник (уретру) і сечовий міхур уводять тонкий уретероскоп, прилад із камерою і підсвіткою. Гнучкий уретероскоп можна провести аж у нирку, тоді процедуру називають ретроградною інтраренальною хірургією. Лікар бачить камінь на екрані, дробить його лазером на дрібні частинки або пил, а більші уламки витягає маленьким кошиком^[7]. Лазер руйнує камені будь-якої форми і твердості.

Уретероскопію роблять під загальною анестезією^[7]. Тривалість залежить від розміру і кількості каменів. Додому зазвичай відпускають, щойно людина нормально мочиться: того ж дня або наступного ранку^[10]. Сечовідний стент, тонку трубочку від нирки до сечового міхура, після неускладненої процедури ставити не радять^[3]. У метааналізі 22 рандомізованих досліджень зі стентом частіше траплялися кров у сечі, подразнення сечового міхура та інфекції, а частка людей, повністю звільнених від каменів, була нижчою^[11]. Проте при ризику ускладнень стент залишають на певний час, а потім видаляють.

Черезшкірна нефролітотомія

Великий камінь у нирці, понад 2 см, найнадійніше видаляють через прокол у попереку. Цю операцію називають черезшкірною (перкутанною) нефролітотомією, а пацієнти часто кажуть просто «операція через прокол у спині». Через невеликий розріз у нирку вводять інструмент, камінь дроблять лазером або пневматичним пристроєм і видаляють уламки^[7]. Її зазвичай виконують під загальною анестезією, інколи під спинномозковою^[7] і належить вона до втручань із вищим ризиком кровотечі^[3].

Порівняння методів

Методи мають різні показання та технічні особливості. Ось їхні ключові відмінності:

• Дистанційну літотрипсію частіше застосовують при каменях у нирці до 2 см: для каменів до 10 мм її пропонують першою, разом з уретероскопією^[12]. У нижній чашечці нирки вона працює гірше, тому там уже від 1 см перевагу віддають ендоскопічним методам^[3]. У метааналізі каменів нижньої чашечки 10–20 мм через 3 місяці без каменів були 90,8% пацієнтів після нефролітотомії, 75,3% після гнучкої уретероскопії і 64,7% після дистанційного дроблення^[13]
• Уретероскопія ефективна при каменях у сечоводі та важкодоступних ділянках нирки: камінь у сечоводі розміром 10–20 мм Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) радить видаляти саме так^[12]
• Ударні хвилі діють ззовні: інструменти в сечовід не вводять, тому ускладнень менше. В огляді Кокранівської співпраці (7 досліджень, 1205 пацієнтів) після дистанційного дроблення рідше траплялися ускладнення і коротшим було перебування в лікарні, але повністю звільнитися від каменів вдавалося рідше, а повторне лікування знадобилося частіше^[14]
• Уретероскопія є ендоскопічним втручанням: лікар бачить камінь, тому частіше вдається очистити сечовивідні шляхи за одну процедуру^[3]
• Ударно-хвильове дроблення і уретероскопія не потребують розрізів: шрамів після них немає. Після нефролітотомії на попереку лишається маленький рубець
• Вибір залежить від ситуації: лікар зважує анатомію, розмір, щільність і розташування каменя. При вираженому ожирінні першою обирають уретероскопію^[3].

Коротко: невеликий камінь у нирці часто розбивають ударними хвилями, камінь у сечоводі 10–20 мм частіше дістають уретероскопом, а камінь понад 2 см видаляють через прокол.

Як підготуватися до процедури

Підготовка впливає на безпеку та результат. Щоб обрати метод, лікар має знати точні характеристики каменя. Тому перед процедурою проходять обстеження, повідомляють про всі ліки і дотримуються кількох правил.

Обстеження перед літотрипсією

Передусім лікар визначає кількість, розмір і розташування каменів. Найчастіше для цього роблять комп'ютерну томографію (КТ) без контрасту: вона виявляє навіть дрібні камені й показує їхню щільність^[3]. Інколи додають оглядовий рентгенівський знімок нирок, сечоводів і сечового міхура. Він показує, чи видно камінь на рентгені, а від цього залежить, як наводити на нього апарат і як потім стежити за уламками. Обов'язковий і аналіз сечі на бактерії: інфекцію треба вилікувати до втручання^[3].

Що потрібно зробити перед процедурою

Лікар уточнює, які препарати приймає людина, насамперед ті, що впливають на згортання крові. Дистанційна літотрипсія і нефролітотомія належать до процедур із високим ризиком кровотечі, тож антикоагулянти, а інколи ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) чи ібупрофен тимчасово відміняють. Робить це лікар разом із тим, хто ці ліки призначив, самостійно кидати їх не можна. Якщо скасувати ліки неможливо, перевагу віддають гнучкій уретероскопії^[3].

Перед загальною анестезією (у побуті кажуть «наркоз») кілька годин не можна їсти і пити, точний час назве лікар. Додому після неї має забрати хтось із близьких: щонайменше 24 години не можна керувати автомобілем чи велосипедом^[15].

• Пройти комп'ютерну томографію або рентген: залежно від типу каменів
• Здати аналіз сечі: і пролікувати інфекцію, якщо її знайшли
• Повідомити лікаря про всі ліки: особливо про ті, що впливають на згортання крові
• Не їсти перед анестезією: стільки годин, скільки скаже анестезіолог
• Підготувати змінний одяг і документи: для проходження процедури
• Забезпечити супровід після втручання: анестезія сповільнює реакцію і порушує координацію.

Що відбувається під час процедури

Процедуру проводять в операційній або спеціальному процедурному кабінеті. Усі дії лікар контролює на зображенні, щоб точно влучати в камінь і не пошкодити навколишні тканини. Вид знеболення залежить від методу, стану людини і тривалості втручання.

Як проходить дистанційна ударно-хвильова літотрипсія

Людина лежить на процедурному столі, до тіла притискають подушку з рідиною, через яку проходять ударні хвилі. Лікар наводить апарат на камінь за допомогою рентгену або ультразвуку. Тисячі імпульсів проходять крізь тіло, не пошкоджуючи шкіру, і розбивають камінь на шматочки. Перед процедурою дають знеболювальне, інколи седацію чи загальну або регіональну анестезію. Без анестезії приблизно 30% людей відчувають сильний біль^[8]. Повільніший ритм, 60–90 імпульсів за хвилину, дробить камінь ефективніше за швидший^[3].

Як проходить уретероскопія з лазерною літотрипсією

Під загальною анестезією лікар уводить уретероскоп через сечівник і сечовий міхур у сечовід, а за потреби й до нирки. Камінь знаходять камерою і дроблять лазером. Дрібні частинки виходять згодом із сечею, а більші уламки виймають кошиком. Перед процедурою вводять одну дозу антибіотика для профілактики інфекції^[3]. Якщо є ризик закупорки, лікар залишає тимчасовий стент.

Що очікувати після процедури

Після літотрипсії людину якийсь час спостерігають. Якщо все стабільно і сеча виходить нормально, багатьох відпускають додому того ж дня, а після нефролітотомії доводиться залишитися в лікарні. Тривалість відновлення залежить від методу, кількості каменів і наявності стента. Уламки виходять із сечею поступово, від кількох днів до кількох тижнів. Щоб прискорити їхній вихід, лікар може призначити тамсулозин, препарат, що розслабляє стінку сечоводу^[8]. Для каменів у сечоводі до 10 мм після дистанційної літотрипсії так радить NICE, хоча в інструкції препарату цього показання немає^[12]. Тривалий курс антибіотиків після ендоскопічного втручання зазвичай не потрібен: він не кращий за одну дозу перед процедурою^[3].

Уламки, що вийшли, варто зібрати, процідивши сечу: аналіз складу каменя допомагає підібрати профілактику^[12]. Камені часто утворюються знову. Дорослим радять випивати 2,5–3 л води на день, додавати до неї свіжий лимонний сік і з'їдати не більше 6 г солі на добу^[12].

Повернення до звичного ритму

Реакція на процедуру в кожного своя. Після дистанційної літотрипсії більшість людей повертаються до звичних справ за кілька днів, хоча дискомфорт може тривати, поки виходять уламки^[8]. Після уретероскопії біль може триматися щонайменше 72 години, на роботу повертаються, коли стане комфортно: від кількох днів до 1–2 тижнів, а за кермо сідають приблизно через 2 тижні^[10]. Усе залежить від того, наскільки легко виходять уламки і чи встановлено стент. Стент сам по собі турбує багатьох: у дослідженні 200 пацієнтів біль у боці чи животі мали 88%, часте сечовипускання 70,5%, кров у сечі 58%^[16].

Найчастіше після процедури виникають тимчасові неприємні відчуття. Вони очікувані й зазвичай минають самі:

• Кров у сечі: сеча рожевуватого кольору, що зазвичай світлішає за кілька днів^[8]
• Біль у боці чи попереку: може бути періодичним, особливо коли виходять уламки
• Часте сечовипускання або незначне печіння: особливо після уретероскопії і зі стентом. Неприємні відчуття під час сечовипускання можуть триматися кілька днів^[8]
• Синець на боці: буває після дистанційної літотрипсії в місці, де проходили хвилі^[8]. Температура до цього переліку не належить: гарячка й озноб можуть означати інфекцію
• Втома: через вплив анестезії або навантаження після процедури.

Ризики, ускладнення та обмеження

Ризики є навіть у безрозрізного дроблення ззовні. Після нього іноді з'являються синці на шкірі, біль, рідше крововилив навколо нирки^[9]. Уретероскопія може спричинити запалення сечовивідних шляхів, рідко пошкодження сечоводу і його рубцеве звуження^[10]. Після будь-якого методу гарячка або озноб є тривожними сигналами інфекції, яка може перейти в пієлонефрит і сепсис. Уламки не завжди виходять одразу. Якщо вони вишиковуються в сечоводі один за одним, утворюється так звана «кам'яна доріжка». Ліки, що розслабляють сечовід, допомагають їй вийти, а при гарячці відтік сечі відновлюють терміново, найчастіше трубкою через шкіру в нирку^[3].

Під час вагітності дистанційну літотрипсію не проводять, а нефролітотомію розглядають лише в окремих випадках у досвідчених центрах^[3]. Уретероскопія з лазером при цьому можлива: у метааналізі лікування каменів у вагітних ендоскопічні методи були ефективними, а небажані наслідки траплялися менш ніж у 10% жінок, без серйозних ускладнень для матері й дитини^[17]. Дистанційну літотрипсію також не роблять при неконтрольованій інфекції, порушенні згортання крові, аневризмі артерії поруч із каменем і перешкоді відтоку сечі нижче каменя. Обмеженням стає і надмірна вага чи викривлення хребта, коли хвилі не вдається точно навести на камінь^[3]. Великі й дуже щільні камені не завжди вдається розбити з першого разу, тоді потрібна повторна процедура або інший метод.

Коротко: кров у сечі й біль у боці після дроблення очікувані, а гарячка, озноб чи сеча, що перестала виходити, вимагають невідкладної допомоги.

Є симптоми, які після процедури не можна ігнорувати. Якщо вони з'являються, це привід негайно звернутися до лікаря^[8]:

• Сильний біль, що не минає після знеболювального: можлива закупорка сечоводу
• Підвищення температури або озноб: можуть вказувати на інфекцію
• Повна відсутність сечі: сигнал про порушення відтоку
• Згустки крові або кров у сечі, що не слабшає: потребує додаткового обстеження^[10]
• Тривала нудота, блювання, запаморочення або раптова слабкість: не слід чекати, поки минуть самі.

Читайте:

Чи спричиняє надлишок кальцію камені в нирках?

Кальцій і камені в нирках: чи справді надлишок кальцію в їжі спричиняє камені, як утворюються оксалатні камен...