Коли потрібна уретероскопія і як проходить процедура

У 1964 році уролог Маршалл уперше роздивився камінь у сечоводі через гнучкий прилад зі скловолокна. Робочого каналу в ньому не було, тож камінь можна було лише побачити^[1]. Кінчик сучасного жорсткого уретероскопа тонший за 3 мм^[2], а камінь, який лікар бачить на екрані, одразу дроблять лазером. Саме уретероскопія майже витіснила відкриті операції з приводу каменів у сечоводі й нирці^[3]. Сечовивідні шляхи працюють безперервно, і навіть невелика перешкода в них швидко дає про себе знати болем. Уретероскоп дає змогу дістатися до неї зсередини, через природні шляхи.

Що таке уретероскопія

Уретероскопія є ендоскопічною процедурою: лікар оглядає зсередини сечовід (трубку, що відводить сечу від нирки до сечового міхура) і нирку та одразу лікує те, що знайшов. Для цього застосовують уретероскоп, тонку довгу трубку з підсвіткою і камерою. Його вводять через сечівник (уретру) у сечовий міхур, а звідти в сечовід, тому розрізів на шкірі немає. Для каменів у сечоводі частіше беруть напівжорсткий уретероскоп, а для каменів у нирці гнучкий, який вигинається і дістає до ниркових чашечок. Багатьох пацієнтів відпускають додому того ж дня або наступного ранку^[3]. У клініках таку операцію при каменях часто називають контактною (лазерною) уретеролітотрипсією, а пацієнти кажуть просто «дроблення каменя лазером».

Найчастіше метод застосовують при каменях у нирках і сечоводі. Дрібні камені часто виходять самі: за 20 тижнів спостереження вийшли 98% каменів шириною до 3 мм і 65% каменів шириною 5 мм, а з каменів від 6,5 мм лише 9%^[4]. Тому уретероскопію обговорюють, коли камінь більший, застряг або спричиняє ускладнення. Крім каменів, нею усувають інші перешкоди відтоку сечі, зокрема рубцеве звуження сечоводу, і шукають джерело кровотечі, коли з'являється кров у сечі^[1].

Методи уретероскопії

Для видалення каменів застосовують два основні підходи, вибір яких залежить від їхнього розміру та розташування:

• Маленькі камені: лікар проводить крізь уретероскоп спеціальний кошик, захоплює ним камінь і витягає його цілим.
• Великі камені: їх подрібнює лазер. Камінь або «розпилюють» на дрібний пил, який потім виходить із сечею сам, або розбивають на шматочки, які витягають кошиком. Інколи замість лазера використовують мініатюрний пневматичний пристрій^[3].

Уретероскопія з лазером є одним із видів літотрипсії, тобто дроблення каменів. Інший варіант дробить камінь ударними хвилями ззовні, але особливо тверді камені, наприклад цистинові, піддаються йому погано. Для таких каменів альтернативою стають уретероскопія або видалення через прокол у попереку^[2]. Камінь у нирці понад 2 см зазвичай прибирають саме через прокол, тобто черезшкірною нефролітотомією, а уретероскопію розглядають, коли вона неможлива^[5].

Коли показана уретероскопія

Процедуру проводять, коли порушена прохідність сечових шляхів або є підозра на ураження сечоводу чи нирки. Вона допомагає позбутися каменів і з'ясувати інші причини утрудненого відтоку сечі. Нестерпний напад болю, коли камінь застряг у сечоводі, називають нирковою колькою. Якщо біль не минає або камінь навряд чи вийде сам, Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) радить видаляти його протягом 48 годин після встановлення діагнозу^[5].

До основних станів, коли уретероскопія є найбільш доцільною, належать:

• Кров у сечі: якщо є підозра, що кровить сечовід або нирка, уретероскоп дає змогу оглянути їх зсередини і взяти шматочок тканини на аналіз (біопсію). Разом із комп'ютерною томографією так підтверджують рідкісну пухлину верхніх сечових шляхів, а невелику пухлину низького ризику можна прибрати лазером під час тієї ж процедури^[6].
• Блокування сечоводу чи нирки: причинами можуть бути камені, пухлини або рубцеве звуження (стриктура) сечоводу^[1].
• Камінь у сечоводі, особливо в нижній його частині: камінь у верхній частині, ближче до нирки, дістати складніше. У багатоцентровому дослідженні в людей без попередньо встановленого стента провести інструмент не вдалося загалом у 7,7% випадків, а при камені у верхній частині сечоводу у 18%^[7]. Камінь у сечоводі розміром 10–20 мм NICE радить видаляти саме уретероскопією^[5]. Порівняно з ударно-хвильовим дробленням вона частіше повністю звільняє сечовід від каменя, хоча ускладнень після неї трохи більше^[8].

Крім того, метод часто обирають за особливих станів: вагітності, ожиріння або порушення згортання крові. Під час вагітності ударно-хвильове дроблення заборонене, а уретероскопія допомагає уникнути тривалого носіння стента. В людей з ожирінням вона така ж ефективна і безпечна, як і в інших. Якщо ліки, що розріджують кров, скасувати неможливо, перевагу віддають гнучкій уретероскопії^[2].

Коротко: уретероскопію можна виконати майже кожному. Перешкодами є хіба що нелікована інфекція сечових шляхів або проблеми із загальною анестезією^[2].

Хід уретероскопії

Здебільшого втручання проводять під загальною анестезією (у побуті кажуть «наркоз»): людина спить і не відчуває болю. Інколи анестезіолог пропонує спинномозкову анестезію. Перед процедурою вводять дозу антибіотика, а при камені в сечоводі в день операції часто роблять рентгенівський знімок, щоб переконатися, що камінь не вийшов сам. Через сечівник і сечовий міхур лікар під рентгенівським контролем проводить у сечовід тонкий провідник, а вже по ньому підводить уретероскоп до проблемної ділянки^[3]. Наявні інфекції сечових шляхів треба вилікувати ще до втручання^[2].

Далі виконується необхідна дія залежно від ситуації: невеликий камінь вилучають кошиком, більший подрібнюють лазером. Усе це відбувається без розрізів, через природні шляхи. Наприкінці лікар може залишити в сечоводі тимчасовий стент або тонку трубку (катетер), а інколи ставить катетер у сечовий міхур до наступного ранку^[3].

Що очікувати після процедури

Після загальної анестезії не можна самостійно їхати додому, тому заздалегідь потрібно домовитися про супровід. Антибіотик для профілактики вводять перед процедурою: за європейськими настановами однієї дози зазвичай досить, а тривалий курс після втручання не дає переваг^[2]. Інколи лікар призначає таблетки ще на день-два. Знеболювальні без рецепта, як-от парацетамол чи ібупрофен, приймають, погодивши їх із лікарем^[9].

Слід звертати увагу на ознаки ускладнень. Гарячка, озноб, біль у ділянці прооперованої нирки, сильний біль під час сечовипускання, неможливість помочитися або кров у сечі, якої стає дедалі більше, вимагають негайно зв'язатися з лікарем^[3]. Так само не можна чекати, якщо біль не минає після знеболювального або в сечі з'являються нові згустки крові^[9].

Звичайними після втручання є біль у ділянці нирки або сечового міхура, спазми, печіння під час сечовипускання і часті позиви. Легке печіння або трохи крові в сечі в перші дні бувають майже в усіх^[3], а рожевий відтінок сечі кілька днів вважають нормою^[9]. Якщо поставили стент, такі прояви можуть триматися до його видалення. У дослідженні 200 пацієнтів зі стентом біль у боці чи животі мали 88%, часте сечовипускання 70,5%, кров у сечі 58%, і що довше стояв стент, то частіше боліло^[10].

Як зняти біль у перші дні

Є кілька простих способів, які допомагають зменшити дискомфорт після втручання:

• Регулярне пиття: дві склянки води щогодини протягом перших двох годин після процедури зменшують печіння^[9]. Далі першу-другу добу радять пити вдвічі більше, ніж звичайно, щоб промити сечові шляхи^[3].
• Тепла ванна: за дозволом лікаря вона заспокоює печіння^[9].
• Теплий компрес: теплу вологу тканину прикладають до зовнішнього отвору сечівника^[9].
• Тепло чи холод на ділянку нирки: грілка або пакет з льодом на поперек. Тепло перевіряли при нирковій кольці: зігрівання живота й попереку до 42 °C зменшувало біль і нудоту^[11].
• Ліки від дискомфорту через стент: альфа-адреноблокатори, які розслабляють стінку сечоводу, полегшують його носіння^[2]. Їх призначає лікар.

Здебільшого цього досить, щоб перші дні минули без сильних знеболювальних. Після уретероскопії відновлення зазвичай швидке, і до роботи повертаються, щойно стає комфортно^[3].

Ризики та ускладнення

Уретероскопія вважається безпечним методом, але, як і будь-яке хірургічне втручання, має ризики. Ускладнення трапляються у 4–25% випадків, і більшість із них незначні. Найнебезпечніше з них уросепсис, коли інфекція із сечових шляхів поширюється на весь організм, і його ризик сягає 5%^[2]. Інфекцію, що потребує антибіотиків, мають 1–2 людини зі 100, дрібне ушкодження стінки сечоводу (невеликий прокол, садно чи кровотечу) 1 зі 100. Рубцеве звуження сечоводу виникає в 1 людини зі 100–250. У 1 випадку з 20 інструмент не вдається довести до каменя, а у 5–15% лишаються уламки, які потребують повторного лікування, частіше коли камінь лежав ближче до нирки^[3]. Уламки понад 4 мм частіше росли, спричиняли ускладнення і вимагали нового втручання^[12]. Інфекція може перейти в пієлонефрит, і її ризик вищий у жінок, людей із діабетом, при бактеріях у сечі перед процедурою та тривалій операції^[13].

Серйозне ушкодження стінки сечоводу, великий розрив чи відрив, трапляється рідко. Британська асоціація урологів оцінює його ризик менш ніж в 1 випадку з 1000^[3], а європейські настанови наводять для відриву сечоводу 0,04–0,9%^[2]. У такій ситуації може знадобитися велика відновна операція. Стент, тонку трубочку від нирки до сечового міхура (у побуті кажуть «JJ-стент» або «внутрішній стент»), після неускладненої процедури рутинно не ставлять. У метааналізі 22 рандомізованих досліджень стент не покращував очищення від каменів, частіше спричиняв кров у сечі, подразнення сечового міхура й інфекції, хоча без нього частіше доводилося повертатися до лікарні^[14]. Його залишають, коли є ризик ускладнень: травма сечоводу, уламки, кровотеча, інфекція чи вагітність. Ідеальний термін невідомий, а коротше носіння, 3 дні замість 7, люди переносили легше^[2]. У метааналізі раннє (до 5 днів) і пізніше видалення загалом не відрізнялися за частотою ускладнень^[15]. Стент видаляють під час контрольного візиту, а якщо до нього прив'язано нитку, його витягають за неї^[3].

Видалений камінь не гарантує, що нового не буде. Приблизно в половини людей упродовж 5–10 років утворюється новий камінь, який знову потребує лікування^[3].

Читайте:

Чи спричиняє надлишок кальцію камені в нирках?

Кальцій і камені в нирках: чи справді надлишок кальцію в їжі спричиняє камені, як утворюються оксалатні камен...