Розацеа: симптомы, причины, лечение

Людям с розацеа десятилетиями советовали отказаться от кофе, ведь после чашки лицо «вспыхивает». В 1981 году дерматолог проверил это просто: пациенты пили кофе и отдельно кофеин при 22 °C, а также кофе и обычную воду, нагретые до 60 °C. Холодные напитки покраснения не вызывали, а горячие кофе и вода вызывали одинаковый прилив крови к лицу. Виновной оказалась температура, кофеин здесь ни при чем^[1]. Спустя несколько десятилетий большое наблюдение за более чем 82 тысячами женщин показало даже обратное: те, кто пил четыре и больше чашек кофе с кофеином в день, имели на 23% более низкий риск розацеа, чем те, кто почти не пил кофе^[2]. Эта история хорошо иллюстрирует розацеа: о ней ходит много советов, но проверенные факты часто выглядят иначе.

Насколько распространена розацеа

Метаанализ 32 исследований, в которых в общей сложности участвовали более 26,5 миллиона человек, оценил распространенность розацеа среди взрослых в 5,46%. Болезнь встречается и у женщин (5,41%), и у мужчин (3,90%), чаще всего в возрасте 45–60 лет. В опросах по симптомам цифры получаются выше, чем по диагнозам врачей, то есть часть покраснений люди ошибочно приписывают розацеа^[3]. Чаще всего ее диагностируют у людей со светлой кожей, хотя розацеа бывает при любом цвете кожи^[4].

От «типов» к признакам: как классифицируют розацеа

Раньше розацеа делили на четыре подтипа: эритематотелеангиэктатическую, папулопустулезную, фиматозную и глазную. На практике у одного человека часто сочетаются несколько из них, поэтому в 2017 году экспертный комитет Национального общества розацеа (США) предложил описывать болезнь через отдельные признаки, то есть фенотипы, связанные с общим механизмом воспаления^[5]. Международная группа ROSCO в 2019 году поддержала этот подход и посоветовала лечить каждый признак отдельно, сочетая средства, а целью лечения считать полное очищение кожи, а не просто «немного лучше»^[6].

По этой логике диагноз можно поставить по одному из двух ключевых признаков: стойкому покраснению центральной части лица, которое периодически усиливается, или фиматозным изменениям, то есть утолщению кожи. Другие признаки учитывают, когда их как минимум два: приливы, папулы и пустулы, телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды) и поражение глаз^[4].

Симптомы розацеа

Розацеа обычно сосредоточена на щеках, носу, подбородке и лбу. Симптомы могут то усиливаться, то стихать, а их выраженность сильно различается от человека к человеку.

Покраснение и видимые сосуды

Это самая известная картина, которую раньше называли эритематотелеангиэктатической розацеа. Лицо часто «вспыхивает» от тепла, эмоций или алкоголя, а со временем покраснение становится стойким и напоминает солнечный ожог. На щеках и крыльях носа появляются тонкие красные сосудистые «паутинки». Кожа бывает сухой, чувствительной, может жечь или зудеть, особенно после нанесения косметики.

Папулы и пустулы

На фоне покраснения возникают красные бугорки (папулы) и гнойнички (пустулы), похожие на прыщи. Главное отличие от акне заключается в отсутствии комедонов, то есть черных и белых «точек»^[4]. Высыпания бывают болезненными, кожа вокруг может отекать.

Утолщение кожи (фима)

Кожа постепенно грубеет, поры увеличиваются, рельеф становится бугристым. Чаще всего это происходит на носу и называется ринофимой. Она типична для мужчин^[4].

Поражение глаз

Глазная розацеа проявляется сухостью, покраснением глаз, слезотечением, жжением, ощущением песка или инородного тела, светобоязнью и нечеткостью зрения. Часто воспаляются края век, на них образуются корочки. По разным данным, глаза поражены у 50–75% людей с розацеа^[4]. Исследования дают еще более широкий разброс, от 6% до 72%, потому что глазная розацеа до сих пор плохо изучена^[7]. Глазная розацеа бывает даже у детей и людей с темной кожей, у которых ее легко пропустить^[8]. Сухость и жжение в глазах легко спутать с обычным синдромом сухого глаза, поэтому людям с розацеа стоит рассказывать врачу и о глазных жалобах.

Почему возникает розацеа

Точная причина розацеа неизвестна, однако ученые уже хорошо понимают несколько звеньев, которые вместе запускают хроническое воспаление.

Чрезмерная реакция врожденного иммунитета

Когда-то распространенным было мнение, что иммунная система при розацеа «атакует собственные клетки кожи», как при аутоиммунных болезнях. На самом деле проблема в другом. Кожа людей с розацеа вырабатывает аномально много кателицидина, природного противомикробного пептида, и расщепляет его на необычные фрагменты, которые усиливают воспаление и расширение сосудов^[9]. То есть защитная система кожи реагирует слишком бурно на обычные раздражители: тепло, ультрафиолет, микроорганизмы.

Клещи Demodex

Микроскопические клещи Demodex живут в волосяных фолликулах и встречаются также на здоровой коже. Метаанализ 23 исследований показал, что у людей с розацеа эти клещи выявляют в 9 раз чаще, чем у людей без нее, а их плотность на коже значительно выше. Впрочем, такие исследования не могут доказать, что клещи вызывают болезнь, а не просто лучше размножаются на уже воспаленной коже^[10].

Наследственность

Исследование 275 пар близнецов показало, что у однояйцевых близнецов тяжесть розацеа совпадает заметно чаще, чем у разнояйцевых. Вклад генов оценили примерно в 46%. Остальное приходится на внешние факторы, среди которых самую сильную связь имели возраст и ультрафиолет, полученный в течение жизни^[11].

Helicobacter pylori: связь слабая

Идея, что желудочная бактерия Helicobacter pylori вызывает розацеа, звучит давно. Метаанализ 2017 года не нашел статистически значимой общей связи, лишь в исследованиях с дыхательным уреазным тестом. Лечение инфекции тоже не дало достоверного улучшения кожи^[12]. Более свежий метаанализ 2024 года выявил, что инфекцию у людей с розацеа находят несколько чаще, но в больших популяционных исследованиях эта связь исчезала^[13]. Поэтому искать и лечить H. pylori «от розацеа» без жалоб на желудок нет оснований. Другое дело, если есть симптомы язвенной болезни.

Триггеры обострений

Триггеры не вызывают саму болезнь, но провоцируют вспышки покраснения и новые высыпания. Национальное общество розацеа опросило 1066 пациентов, что у них вызывает обострения^[14]:

• солнце: 81%;
• эмоциональный стресс: 79%;
• жаркая погода: 75%;
• ветер: 57%;
• интенсивные физические нагрузки: 56%;
• алкоголь: 52%;
• горячая ванна: 51%;
• холодная погода: 46%;
• острая еда: 45%;
• влажность воздуха: 44%;
• тепло в помещении и некоторые средства ухода: по 41%;
• горячие напитки: 36%.

Авторы опроса подчеркивают, что набор триггеров у каждого свой, поэтому полезно вести дневник и записывать, после чего случилась вспышка^[14]. Отдельные продукты, например молочные, некоторые фрукты или овощи, называла лишь небольшая часть опрошенных, так что исключать из рациона все подряд нет смысла.

Больше всего доказательств против алкоголя. В том же большом наблюдении за женщинами, которое изучало кофе, употребление 30 г алкоголя и больше в день было связано с повышением риска розацеа на 53% по сравнению с непьющими, особенно для белого вина и крепких напитков^[15]. Стресс занимает в опросе второе место, поэтому техники релаксации имеют практический смысл, хотя клинических исследований именно при розацеа мало.

Читайте:

Розацеа-диета

Розацеа — хроническое заболевание кожи, которое может существенно повлиять на качество жизни. Важную роль в ...

Диагностика

Лабораторного анализа на розацеа не существует. Дерматолог ставит диагноз по осмотру и расспросу, биопсия обычно не нужна^[4]. Врач спросит, когда появились первые симптомы, что провоцирует вспышки, есть ли раздражение глаз, что вы уже пробовали для лечения и есть ли похожие проблемы у родственников.

Розацеа важно отличить от похожих состояний^[4]:

• акне: есть комедоны, которых при розацеа нет;
• себорейный дерматит: жирное шелушение в носогубных складках, на бровях и волосистой части головы;
• красная волчанка: сыпь «бабочка» на щеках обычно не заходит в носогубные складки и не содержит гнойничков;
• реакция на гормональные мази: кортикостероиды на лице могут вызывать похожий на розацеа дерматит и обострение после отмены.

Биопсию или анализы назначают лишь тогда, когда картина нетипична и нужно исключить другие болезни. Если беспокоят глаза, стоит показаться офтальмологу.

Лечение розацеа

Розацеа не излечивается окончательно, но большинство ее проявлений хорошо контролируются. Кокрейновский обзор 2015 года проанализировал 106 рандомизированных исследований, в которых участвовали 13 631 человек^[16]. По его выводам, самые сильные доказательства имеют местные средства бримонидин, азелаиновая кислота и ивермектин, а также доксициклин и изотретиноин внутрь^[17]. Лечение подбирают под конкретные признаки и часто сочетают несколько средств^[6].

Средства от папул и пустул

Ивермектин, крем 1%. В исследовании с 962 участниками его сравнили с метронидазолом 0,75%. Через 16 недель ивермектин уменьшил количество высыпаний на 83,0% против 73,7%, а состояния «чисто или почти чисто» достигли 84,9% против 75,4% пациентов. Переносимость ивермектина была лучше^[18].

Метронидазол местно эффективнее плацебо, что подтверждено доказательствами умеренного качества^[19]. Это давнее и доступное средство.

Азелаиновая кислота в форме 20% крема и 15% геля уменьшает количество воспаленных элементов и покраснение. Систематический обзор пришел к выводу, что она как минимум не уступает метронидазолу^[20].

Средства от стойкого покраснения

Для стойкого покраснения создали гели и кремы, которые временно сужают сосуды. Гель бримонидина уменьшал покраснение уже через 30 минут после нанесения, и эффект держался до 12 часов. В этих исследованиях не наблюдали привыкания или «рикошетного» покраснения^[21]. Крем оксиметазолина 1% в объединенном анализе двух исследований с 885 участниками также достоверно уменьшал покраснение по сравнению с основой крема^[22]. Эффект этих средств временный, поэтому их наносят ежедневно.

Таблетки

Доксициклин назначают при умеренной и тяжелой папулопустулезной розацеа. Специальная форма 40 мг с модифицированным высвобождением действует противовоспалительно в дозе ниже антибактериальной. В двух исследованиях за 16 недель она уменьшала количество высыпаний значительно сильнее, чем плацебо. Самыми частыми побочными эффектами были насморк, диарея и головная боль, каждый примерно у 4–5% участников^[23]. Доксициклин повышает чувствительность кожи к солнцу, поэтому во время лечения солнцезащита обязательна^[24].

Изотретиноин в низкой дозе помогает, когда другое лечение не действует. В исследовании со 156 пациентами доза 0,25 мг/кг в сутки в течение 4 месяцев обеспечила уменьшение высыпаний как минимум на 90% у 57,4% людей, а в группе плацебо лишь у 10,4%. Однако после отмены розацеа вернулась у 58,3% тех, за кем наблюдали дальше^[25]. Изотретиноин с высокой вероятностью вызывает пороки развития плода или потерю беременности^[26], поэтому его принимают только под контролем врача и с надежной контрацепцией.

Лазер и интенсивный импульсный свет

Процедуры с лазером или интенсивным импульсным светом (IPL) лучше всего убирают видимые сосуды: после 1–3 сеансов их становится меньше на 50–75%, а результат сохраняется 3–5 лет. Сами обработанные сосуды не возвращаются, но могут появиться новые. Разлитое покраснение уменьшается скромнее, в среднем примерно на 20%. Сеансы проводят с интервалом 3–4 недели, после них часто бывает покраснение, которое проходит в течение двух недель^[27]. Импульсный лазер на красителях и IPL в сравнительном исследовании дали одинаковый результат^[28]. Кокрейновский обзор оценил доказательства эффективности световых методов как низкого качества^[19].

Лечение ринофимы

Утолщенную кожу носа лекарства не рассасывают. Ее удаляют хирургически или аблятивными лазерами: CO2-лазер и эрбиевый лазер эффективны, при этом эрбиевый реже оставляет рубцы и светлые пятна^[29]. После процедуры утолщение может возвращаться, поэтому врач обычно назначает поддерживающее лечение^[27]. Изредка в ткани ринофимы обнаруживают базальноклеточный рак кожи, в одном исследовании таких было 2 из 140 пациентов^[30], поэтому быстро растущий узел на носу нужно показать врачу.

Лечение глазной розацеа

Для глаз применяют гигиену век, антибиотики местно или внутрь, капли с циклоспорином и IPL. Систематический обзор 66 публикаций показал, что полный или частичный ответ на местные противомикробные средства был у 91% пациентов, на антибиотики внутрь у 89%, на циклоспорин у 87%, а на одну гигиену век у 65%^[7]. Однако качественных рандомизированных исследований мало, и для циклоспорина Кокрейновский обзор оценил доказательства как низкие^[19]. Отдельный обзор IPL-терапии век: в пяти небольших исследованиях частичный эффект получил 91% пациентов, но полного выздоровления не достиг никто^[31]. При частых закапываниях лучше выбирать капли без консервантов.

Коротко: высыпания лучше всего лечат ивермектин, азелаиновая кислота, метронидазол и доксициклин, покраснение временно уменьшают бримонидин или оксиметазолин, а сосуды лучше всего убирает лазер или IPL.

Уход за кожей при розацеа

Кожа при розацеа чувствительна и легко раздражается, поэтому правильный уход является частью лечения. Американская академия дерматологии советует^[32]:

• Солнцезащита ежедневно. Средство широкого спектра с SPF 30 и выше, желательно минеральное, с оксидом цинка или диоксидом титана. Наносить даже в пасмурную погоду, а также носить шляпу и солнцезащитные очки, искать тень.
• Мягкое очищение. Деликатное средство вместо мыла, наносить кончиками пальцев, смывать теплой водой и промакивать хлопковым полотенцем. Мочалки, щетки и скрабы не подходят.
• Увлажнение. После умывания и лекарств наносить увлажняющий крем или средство для восстановления барьера кожи.
• Осторожно с ингредиентами. Избегать спирта, камфоры, ароматизаторов, гликолевой и молочной кислот, ментола, лаурилсульфата натрия и мочевины, а также тоников и астрингентов. Выбирать средства с пометкой «без ароматизаторов», а не просто «без запаха».
• Тест нового средства. Проверять косметику на небольшом участке кожи, прежде чем наносить на все лицо.
• Макияж. Лучше минеральная пудра или средства на водной основе. Зеленый корректор маскирует покраснение.

Ежедневный уход за кожей при розацеа складывается из мелочей: умываться теплой водой, новые средства вводить по одному, чтобы понять, какое именно дало реакцию. Гормональные мази на лицо без назначения врача не используйте: кортикостероиды дают кратковременное облегчение, но потом вызывают сильное обострение^[4]. Многие ищут домашние средства от розацеа, однако их стоит проверять так же осторожно, как и косметику.

Как уменьшить количество обострений

Предотвратить саму болезнь невозможно, но частоту вспышек можно уменьшить. Национальное общество розацеа советует^[33]:

• защищать лицо от солнца круглый год, носить шляпу с широкими полями и следить за УФ-индексом;
• пить кофе, чай и какао теплыми: часто достаточно просто снизить температуру напитка;
• ограничить алкоголь: среди опрошенных вино вызывало обострение у 48%, крепкие напитки у 37%, пиво у 26%;
• в холод и ветер прикрывать щеки и нос шарфом, а для холодного времени года подобрать зимний уход за чувствительной кожей;
• в жару находиться в прохладном помещении, пить прохладные напитки, освежать лицо спреем с прохладной водой;
• заменить интенсивные тренировки, которые перегревают, на умеренные или более короткие и частые;
• ограничить острые приправы: черный и белый перец, паприку, красный и кайенский перец;
• при стрессе пробовать глубокое дыхание, визуализацию или расслабление мышц;
• вести дневник и избегать именно своих провокаторов.

От ограничения кофе ради профилактики розацеа пользы не ожидают: авторы большого исследования прямо пишут, что их данные этого не поддерживают^[2].

Осложнения и связанные болезни

Если розацеа не лечить, покраснение может стать постоянным, а на коже могут остаться рубцы^[4]. Глазная форма способна дойти до воспаления роговицы, то есть кератита^[34].

Розацеа влияет и на психику. Метаанализ когортных исследований показал, что у людей с розацеа риск развития депрессии выше примерно в 2,4 раза, а тревожного расстройства примерно в 2,2 раза^[35]. Если подавленность и нежелание выходить из дома длятся неделями, об этом стоит сказать врачу, ведь существуют разные типы депрессии, и их лечат.

Систематический обзор 29 исследований связал розацеа с депрессией, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми болезнями, тревожностью, нарушениями липидного обмена, диабетом, мигренью, ревматоидным артритом и другими состояниями. Авторы подчеркивают, что причинная связь не доказана^[36]. В популяционном исследовании у людей с розацеа чаще встречались целиакия, болезнь Крона, язвенный колит и синдром раздраженного кишечника^[37]. Эти связи не означают, что одна болезнь вызывает другую, однако авторы советуют при жалобах на кишечник у людей с розацеа не откладывать обследование.