Себорейный дерматит: причины, симптомы, лечение

Белые хлопья на темном свитере, зуд головы и покраснение возле носа часто имеют одну причину: дрожжеподобные грибы, которые живут на коже почти каждого человека^[1]. У большинства людей они мирно сосуществуют с кожей. У некоторых же они разжигают хроническое воспаление, которое пока невозможно вылечить раз и навсегда^[2]. Зато его можно держать под контролем, если знать, какие средства работают и где они опасны.

Что такое себорейный дерматит

Это хроническое заболевание кожи с периодическими обострениями. Себорейный дерматит возникает там, где много сальных желез, и проявляется покраснением, зудом, жирными чешуйками или корочками. Болезнь не заразна и не передается от человека к человеку^[2].

Сам термин состоит из двух частей: «себорейный» происходит от «себум» (кожное сало), а «дерматит» означает воспаление кожи. Легкую форму на коже головы у взрослых и подростков называют перхотью (pityriasis capitis). У младенцев это «молочные корочки», или гнейс (cradle cap). Во всех случаях речь идет об одном и том же процессе, просто в разном возрасте и на разных участках.

Проявления себорейного дерматита не ограничиваются волосистой частью головы. Поражение может появиться где угодно, где активны сальные железы^[1]. К таким зонам относятся:

• кожа головы, самое частое место
• лоб и брови
• область вокруг носа, особенно носогубные складки
• за ушами и ушные раковины
• грудь и верхняя часть спины
• участки под грудью
• подмышечные впадины и паховые складки
• участок между ягодицами
• пупок
• подколенные и локтевые сгибы.

Течение волнообразное: периоды ремиссии (затишья) сменяются обострениями. У одних людей симптомы почти незаметны, у других время от времени усиливаются настолько, что требуется лечение.

Кто болеет себорейным дерматитом

Эта болезнь распространена. По метаанализу 121 исследования с данными более 1,2 млн человек, ею страдают 4,38% населения, среди взрослых 5,64%, среди детей 3,70%^[3]. Чаще всего болезнь появляется в двух возрастных группах: у младенцев первых трех месяцев жизни и у взрослых 30–60 лет^[4]. У детей это временное состояние, которое обычно проходит само. Взрослым же часто приходится жить с ним годами.

Чаще себорейный дерматит бывает у мужчин^[2]. Цвет кожи от болезни не защищает: в США его чаще всего диагностируют у темнокожих людей^[2], и он входит в пятерку самых частых кожных диагнозов в этой группе^[1]. На темной коже покраснение малозаметно, зато видны светлые пятна, то есть гипопигментация (участки светлее собственного тона кожи), или, наоборот, более темные пятна^[5]. Поэтому болезнь на темной коже легче пропустить.

Группы риска по состоянию здоровья

Есть ряд состояний и заболеваний, при которых риск себорейного дерматита и его тяжелого течения заметно возрастает. Больше всего это касается иммуносупрессии (подавления иммунитета), неврологических и психиатрических диагнозов^[1].

• Иммуносупрессия: трансплантация органов, лимфомы (как лимфома Ходжкина, так и неходжкинские)^[1].
• ВИЧ: себорейный дерматит относится к частым кожным проявлениям этой инфекции; в одном исследовании стойкие высыпания, похожие на него, были у 47% пациентов со СПИДом^[4].
• Депрессия: психиатрические расстройства, особенно вместе с приемом нейролептиков, связаны с дерматитом^[1].
• Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, эпилепсия, поздняя (тардивная) дискинезия, паралич лицевого нерва, травмы спинного мозга. После инсульта или при параличе сыпь иногда появляется только на пораженной стороне тела^[4].
• Врожденные нарушения: в частности синдром Дауна^[1].

Отдельная группа риска связана с психотропными препаратами, прежде всего нейролептиками (антипсихотиками)^[1]. В перечнях лекарств, на фоне которых описывали себорейный дерматит, фигурируют:

• литий
• буспирон
• галоперидола деканоат
• хлорпромазин.

Для большинства из них связь опирается на отдельные клинические случаи, поэтому отменять лекарства из-за перхоти нельзя: это решение принимает только врач. Парадокс: соли лития в мазях, наоборот, проверяли как средство от себорейного дерматита^[6].

Помимо сопутствующих болезней, имеют значение и индивидуальные особенности. Жирная от природы кожа (себорея) и случаи себорейного дерматита или псориаза в семье повышают риск более тяжелого течения^[1].

Влияет и климат. Холодный сухой воздух болезнь не вызывает, но ухудшает ее течение, а летом после пребывания на солнце многим становится легче^[1], хотя у части людей жара и солнце, наоборот, провоцируют обострение^[7].

Симптомы и признаки

Проявления зависят от возраста, участка поражения и чувствительности кожи. Чаще всего это зуд, шелушение, покраснение и жирные чешуйки. Обострения провоцируют холодное время года, стресс, недосыпание^[1] и смена средств ухода.

Самые характерные признаки, которые встречаются в разных сочетаниях:

• Зуд кожи головы, обычно умеренный, но иногда сильный^[5]
• Белые или желтоватые чешуйки, которые осыпаются на одежду
• Покраснение и шелушение в носогубных складках, на лбу, груди или в складках тела
• Плотные корки на голове младенцев, так называемые «молочные корочки»
• Пятна дугообразной формы или похожие на лепестки, преимущественно на груди и спине^[1]
• Мелкие воспаленные фолликулы на щеках, шее или верхней части туловища
• Чешуйки на краях век с покраснением и раздражением глаз
• Светлые или темные пятна вместо покраснения на темной коже^[5].

У взрослых

Чаще всего поражается кожа головы: появляются зуд, покраснение, жирные чешуйки, которые прилипают к волосам или осыпаются на плечи. На лице страдают носогубные складки, межбровье, брови, лоб и участки возле ушей^[8]. Кожа краснеет, шелушится, иногда жжет. На ушах возможны трещины, корки и мокнутие^[5].

У младенцев

У младенцев болезнь чаще всего выглядит как молочные корочки: плотные желтоватые или коричневые чешуйки на коже головы. Корки бывают толстыми, слипаются и занимают большие участки. Обычно они не зудят и не беспокоят ребенка^[9], но их нельзя сдирать, потому что через ранки может попасть инфекция. Сыпь иногда распространяется на область подгузника и подмышечные складки^[1]. У детей с темной кожей вместо классических корок чаще видны шелушение и светлые пятна^[1].

В складках кожи

В подмышечных впадинах, под грудью, в паху, между ягодицами или в сгибах рук и ног появляются покраснение, жирное шелушение, жжение. Иногда возникает мацерация: кожа размягчается, болит^[5] и становится уязвимой для бактериальной инфекции.

На веках

Себорейный блефарит (воспаление краев век) проявляется шелушением по краям век, покраснением кожи у ресниц, отеком и зудом^[5]. Возможны раздражение глаз, ощущение инородного тела, слезотечение. Чешуйки прилипают к ресницам, и хочется потереть глаза.

Причины и провоцирующие факторы

Точная причина себорейного дерматита до сих пор не установлена, ученые считают, что действует сразу несколько факторов^[10]. Обычно сочетаются индивидуальная предрасположенность, нарушение барьерной функции кожи, микроорганизмы и реакция иммунной системы.

Главным участником считают дрожжеподобные грибы рода Malassezia (малассезия). Они проникают в роговой слой кожи и выделяют ферменты липазы, которые расщепляют кожное сало до свободных жирных кислот. Эти кислоты раздражают кожу и запускают воспаление, а заодно питают сами грибы^[8]. Больше всего малассезий именно там, где много сальных желез: на голове, туловище, верхней части спины^[4].

Другой фактор связан с андрогенами, гормонами, которые стимулируют выработку кожного сала. Этим можно объяснить, почему болезнь чаще начинается в позднем подростковом возрасте и чаще встречается у мужчин^[1]. Чем больше липидов на поверхности кожи, тем лучше чувствуют себя грибы.

Имеет значение и иммунный ответ. У части людей даже обычное количество грибов вызывает чрезмерную реакцию кожи с покраснением, зудом и шелушением. Именно поэтому себорейный дерматит так част и тяжел при ослабленном иммунитете^[8].

Есть факторы, которые не вызывают болезнь, но ухудшают ее течение:

• Стресс: эмоциональное напряжение и недосыпание часто предшествуют обострению^[1]
• Холодная и сухая погода: в холод кожа быстрее пересыхает и становится чувствительнее
• Жирная кожа: избыток кожного сала поддерживает активность Malassezia
• Спиртосодержащая косметика: тоники и лосьоны на основе этанола раздражают и пересушивают кожу
• Сопутствующие дерматологические заболевания: при розацеа, акне, псориазе риск себорейного дерматита выше^[2].

Влияние климата и питания

Климат сам по себе болезнь не вызывает, но влияет на ее течение: в холодную сухую погоду симптомы обычно усиливаются^[8]. Воздух в отапливаемых помещениях сушит кожу, ослабляет ее барьер и усиливает зуд и шелушение.

Летом многие замечают улучшение после пребывания на солнце^[1], хотя некоторым жара и солнце, наоборот, обостряют болезнь^[7]. Ультрафиолет, вероятно, подавляет воспаление и рост Malassezia^[11]. Однако у эффекта есть предел: солнечные ожоги вредят коже, а ПУВА-терапия (препараты-псоралены плюс ультрафиолет А), которую применяют при псориазе, наоборот, может провоцировать себорейный дерматит^[1].

О питании данных мало, и они в основном наблюдательные. В систематическом обзоре 13 исследований приверженность западному типу питания связывали с более высоким риском себорейного дерматита у женщин, а больше фруктов в рационе с более низким риском у всех^[12]. Такие исследования показывают связь, но не доказывают, что смена рациона вылечит кожу.

Коротко: волшебной диеты от себорейного дерматита нет, но больше фруктов и меньше фастфуда точно не навредят и, возможно, немного помогут^[12].

Отличие от других заболеваний

Характерные проявления не спасают от ошибок: эту болезнь легко спутать с другими болезнями кожи. Чаще всего ее путают с псориазом: оба состояния дают покраснение, зуд и шелушение, особенно на голове и верхней части туловища. Похожими бывают и атопический дерматит и контактный дерматит, например аллергия на краску для волос или шампунь.

Псориаз является хроническим воспалительным заболеванием кожи. Его распространенность в разных регионах колеблется от 0,14% в Восточной Азии до примерно 2% в Западной Европе и Австралазии^[13]. В отличие от себорейного дерматита, очаги псориаза имеют четкие границы, а чешуйки плотнее, толще и серебристо-белые. Они крепко держатся на коже, а если их соскоблить, появляются капельки крови, так называемый феномен Ауспитца (симптом «кровяной росы»).

На голове чешуйки при псориазе сухие и ближе к серебристому цвету, а при себорейном дерматите жирнее, мягче, белые или желтоватые. Кроме того, псориаз часто поражает локти, колени и поясницу, а для себорейного дерматита эти участки нетипичны.

Существует также состояние, которое называют себопсориазом. Это не отдельная болезнь, а сочетание признаков обоих состояний: зуд, жирные чешуйки и поражение головы, как при себорейном дерматите, вместе с более плотными серебристыми чешуйками, как при псориазе. Очаги бывают и на голове, и на туловище.

Если есть сомнения, стоит показаться дерматологу, потому что лечение себорейного дерматита и псориаза различается. Средство, которое хорошо действует при одной болезни, может оказаться бесполезным при другой.

Вызывает ли себорейный дерматит выпадение волос?

Сам себорейный дерматит волосяные фолликулы не разрушает. Волосы могут временно редеть из-за сильного зуда, расчесывания и воспаления, а после обострения обычно отрастают. Так что на вопрос, может ли себорейный дерматит вызывать выпадение волос, ответ такой: только косвенно и временно. Если волосы выпадают постоянно, нужно искать другие причины, в частности алопецию.

Связь с акне

Акне (угревая болезнь) и себорейный дерматит являются разными заболеваниями, но часто встречаются вместе. Оба связаны с повышенной активностью сальных желез. Избыток кожного сала способствует и воспалению при акне, и размножению грибов Malassezia.

У людей с акне чаще бывает перхоть или себорейный дерматит волосистой части головы. А у людей с себорейным дерматитом в жирных зонах (на лбу, носу, щеках) иногда появляются черные точки или воспаленные узелки.

Механизмы этих болезней разные, поэтому и лечение отличается. Обычные средства от акне не устраняют себорейный дерматит. Противогрибковые кремы, в свою очередь, не лечат угревую сыпь.

Читайте:

Может ли шампунь от перхоти помочь избавиться от акне?

Шампунь от перхоти - это не только средство для борьбы с перхотью, но и популярный домашний метод лечения акне...

Диагностика

Диагноз ставят клинически, то есть по виду сыпи и ее расположению^[8]. Врач осматривает кожу головы, лица, туловища и складок. Типичные признаки: жирные чешуйки, покраснение, шелушение в зонах с большим количеством сальных желез.

Анализы крови, мочи или аллергопробы для этого диагноза не нужны. Если сыпь нетипичная или не отвечает на обычное лечение, врач может взять биопсию кожи (маленький кусочек кожи для исследования под микроскопом), чтобы исключить псориаз, экзему или грибковую инфекцию^[8].

Диагноз «молочных корочек» у младенцев тоже ставят по внешнему виду: желтоватые корки на голове у ребенка, который хорошо себя чувствует. Однако есть признаки, при которых сыпь может быть проявлением другой, серьезной болезни, и ребенка или взрослого нужно обследовать:

• младенец с распространенной сыпью по всему телу, особенно вместе с диареей и плохой прибавкой веса: так проявляются болезнь Лейнера и врожденные иммунодефициты^[14], и такому ребенку нужно обследование иммунитета^[4]
• сыпь на голове младенца с лихорадкой и другими признаками общего недомогания: редко это бывает гистиоцитоз из клеток Лангерганса, тяжелое заболевание крови^[4]
• «молочные корочки», которые зудят, отекают, кровоточат или распространяются на лицо и тело^[9]
• у взрослого тяжелый или распространенный себорейный дерматит, который плохо отвечает на лечение: это повод проверить иммунитет, в частности сдать тест на ВИЧ^[15], ведь себорейный дерматит относится к состояниям-индикаторам ВИЧ-инфекции^[16].

Лечение

У подростков и взрослых себорейный дерматит редко проходит сам, а лекарств, которые вылечат его навсегда, нет^[2]. Тактика зависит от того, где сыпь и насколько она выражена. Основой являются местные средства, которые действуют на грибы Malassezia и воспаление. После улучшения обычно нужна поддерживающая терапия, иначе сыпь возвращается^[8].

Кожа головы

У младенцев «молочные корочки» обычно проходят сами за несколько недель или месяцев^[9], у большинства к 6–12 месяцам^[1]. Достаточно регулярно мыть голову мягким детским шампунем и после мытья осторожно вычесывать чешуйки мягкой щеткой^[9]. Если корочки не проходят, педиатр может назначить противогрибковый крем: в одном исследовании 1–2% крем с кетоконазолом дважды в день в течение двух недель был эффективным и безопасным. Лечебных шампуней, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для детей до двух лет, нет^[8], поэтому без врача их младенцам не применяют.

У подростков и взрослых легкие формы на голове лечат шампунями от перхоти, которые продаются без рецепта. Значение имеет действующее вещество^[8]:

• сульфид селена (селена дисульфид);
• пиритион цинка;
• деготь (березовый или каменноугольный). Дегтярные шампуни не рекомендованы детям до 12 лет из-за недостатка данных о безопасности^[17].

Такие шампуни применяют несколько раз в неделю или согласно инструкции. Для длительного контроля лучше подходят противогрибковые шампуни: их используют ежедневно или 2–3 раза в неделю до ремиссии, а затем раз в неделю для профилактики^[8]:

• кетоконазол (2%): в Кокрейновском обзоре он на 31% снижал риск того, что сыпь не исчезнет, по сравнению с плацебо^[6];
• циклопирокс (1%)^[8].

В более тяжелых случаях дерматолог может назначить средства с топическими кортикостероидами (гормональные средства для кожи): раствор или шампунь с флуоцинолона ацетонидом, пену с бетаметазона валератом или шампунь с клобетазолом. Клобетазол обычно применяют дважды в неделю, чередуя с кетоконазоловым шампунем^[8]. Это очень сильный гормон: его наносят только на кожу головы, никогда на лицо и веки (есть риск катаракты и глаукомы), и не рекомендуют детям до 12 лет^[18].

Лечебный шампунь должен оставаться на коже головы не менее 5 минут, а затем его смывают^[8].

Лицо и тело

Для лица, ушей, груди и складок кожи используют другие формы: кремы, пенки, гели или растворы.

Противогрибковые средства являются первой линией лечения^[8]. Обычно используют:

• кетоконазол (2% крем, пена или гель);
• циклопирокс (крем или гель);
• сертаконазол (2% крем).

По Кокрейновскому обзору, кетоконазол дает такой же процент ремиссий, как гормональные кремы^[6]. Противогрибковые средства наносят 1–2 раза в день до исчезновения сыпи, а дальше при необходимости при первых признаках обострения.

Если противогрибковых средств недостаточно, врач может добавить слабые или умеренные топические кортикостероиды: гидрокортизон 1%, дезонид, бетаметазона валерат 0,1% или флуоцинолона ацетонид 0,01%. Их назначают короткими курсами, потому что длительное применение истончает кожу и вызывает расширение мелких сосудов (телеангиэктазии)^[8]. Сильные гормоны вроде клобетазола на лице не применяют.

Альтернативой гормонам являются топические ингибиторы кальциневрина (негормональные противовоспалительные средства)^[8]:

• пимекролимус (1% крем);
• такролимус (0,1% мазь).

Их наносят дважды в день. Они не истончают кожу, поэтому подходят для длительного контроля на лице, и им отдают предпочтение, если гормоны приходится применять часто^[1]. При себорейном дерматите их применяют вне официальных показаний. Частый побочный эффект: жжение в начале лечения. Непрерывно годами их не используют^[8].

В тяжелых случаях, когда местного лечения недостаточно, врач может назначить противогрибковые препараты внутрь, например итраконазол или тербинафин, хотя качество исследований здесь низкое^[19], или фототерапию, то есть лечение ультрафиолетом в дерматологическом кабинете^[1].

После улучшения стоит поддерживать результат тем средством, которое помогло, например противогрибковым шампунем раз в неделю^[8]. Без поддерживающей терапии болезнь обычно возвращается.

Коротко: основа лечения проста и недорога: противогрибковый шампунь или крем, а сильные гормоны только короткими курсами и никогда на лицо или веки.

Прогноз и продолжительность

У большинства младенцев себорейный дерматит проходит сам к году^[1]. Он почти не зудит и не требует активного лечения. Уход сводится к мягкому очищению кожи и избеганию раздражений.

У подростков и взрослых болезнь имеет хроническое течение с периодами улучшения и обострения, и часто нужно длительное поддерживающее лечение^[1]. Она не угрожает жизни, но портит настроение и самооценку. Правильно подобранная терапия быстро дает облегчение, однако рассчитывать, что симптомы исчезнут навсегда, не стоит.

Регулярные профилактические средства позволяют добиться длительных ремиссий. Однако в периоды стресса, смены погоды или ухода возможны рецидивы, и это обычная часть течения. Если сыпь усилилась на фоне лечения, это не всегда значит, что средство перестало действовать: часто это естественные колебания болезни^[8].

Профилактика и уход

Полностью предотвратить себорейный дерматит невозможно, особенно при наследственной предрасположенности или сопутствующих болезнях. Однако ежедневные привычки заметно уменьшают число обострений. Задача профилактики состоит в том, чтобы держать кожу в стабильном состоянии и уменьшить влияние провоцирующих факторов.

Без лекарств «молочные корочки» у младенцев можно контролировать. Чешуйки не сдирают. Их размягчают: на ночь наносят вазелин, растительное или оливковое масло, а утром смывают детским шампунем^[9].

У взрослых главное это поддерживающее использование шампуней и кремов, которые раньше помогли. Стоит умываться мягкими средствами без мыла и после мытья наносить легкий увлажняющий крем для поддержки барьера кожи^[10], избегать спиртовых лосьонов и тщательно очищать кожу после тренировок или потения.

Чтобы реже сталкиваться с рецидивами, помогают такие привычки:

• Полноценный сон: недосыпание провоцирует обострения^[1];
• Контроль эмоциональной нагрузки: стресс часто предшествует вспышке^[10];
• Умеренное солнце: недолгое пребывание на солнце многим улучшает состояние, но без ожогов; если солнце или жара провоцируют обострение, их лучше избегать;
• Регулярный уход за кожей: очищение без пересушивания, средства без отдушек и спирта;
• Избегание триггеров: резкие перепады температуры, переохлаждение, слишком горячий душ, избыток стайлинг-средств.

Применять лечебные средства следует по инструкции. Нерегулярное использование даже эффективного препарата часто заканчивается возвращением симптомов.