Аккутан (изотретиноин): что нужно знать

Изотретиноин — производное витамина А, которое принимают в капсулах. «Аккутан» — торговое название, под которым препарат впервые появился в продаже и под которым его до сих пор чаще всего ищут. В Украине изотретиноин зарегистрирован под другими названиями, в частности Роаккутан, Акнетин, Белоретин, Акнетрекс^[1]. Назначает его врач-дерматолог.

Читайте также:

Лечение акне: изотретиноин (Роаккутан) и альтернативы

Лечение акне: как действует изотретиноин, кому он нужен, чем его можно заменить при легких и средних формах, к...

Как действует изотретиноин

Акне возникает из-за нескольких процессов одновременно. Сальные железы вырабатывают слишком много кожного сала, клетки в протоке волосяного фолликула слипаются и закупоривают его, в закупоренном фолликуле размножаются бактерии Cutibacterium acnes (раньше их называли Propionibacterium acnes), и развивается воспаление. Изотретиноин — единственный препарат, который влияет на все эти звенья^[2]. Он уменьшает размер сальных желез и выработку сала, нормализует обновление клеток в протоке фолликула и обладает противовоспалительным действием^[3].

Кому его назначают

Руководство Американской академии дерматологии 2024 года настоятельно рекомендует изотретиноин при тяжелом акне, при акне, которое оставляет рубцы или существенно влияет на психологическое состояние, а также когда не помогло стандартное лечение местными средствами и антибиотиками внутрь^[4]. Европейское руководство тоже настоятельно рекомендует его как монотерапию при тяжелом папуло-пустулезном и умеренном узловом акне^[5].

То есть изотретиноин — не средство от нескольких прыщиков. При легком акне начинают с местного лечения: бензоилпероксида, местных ретиноидов, азелаиновой кислоты^[4]. Лечение зависит и от того, какие типы акне преобладают.

Читайте:

Гормональное акне: что нужно знать

Гормональное акне беспокоит людей разного возраста, особенно в подростковом периоде, во время беременности ...

Насколько он эффективен

В систематическом обзоре 11 рандомизированных исследований (760 пациентов) изотретиноин в каждом испытании уменьшал количество высыпаний сильнее, чем препарат сравнения^[6]. В то же время обзор Cochrane (31 исследование, 3836 участников) оценил качество доказательств в целом как низкое: у большинства исследований был риск предвзятости, а в сравнении с антибиотиками внутрь вместе с местными средствами разница через 20–24 недели лечения оказалась неопределенной^[2].

Главное преимущество изотретиноина — возможность длительной ремиссии, которой другие лекарства от акне не дают. Но она не гарантирована. В когорте почти 20 тысяч пациентов, принимавших препарат не менее 4 месяцев, акне вернулось у 22,5%, а повторный курс понадобился 8,2%. Рецидивы чаще встречались у женщин и реже — при более высокой суммарной дозе на курс^[7].

Как проходит курс

Дозу врач рассчитывает на килограмм веса. Обычно начинают с 0,5 мг/кг в сутки и, если препарат хорошо переносится, повышают до 1 мг/кг. Большинству людей для стойкой ремиссии нужно 15–20 недель ежедневного приема. Капсулы лучше принимать во время еды, так препарат лучше усваивается^[3].

Для умеренного акне используют и более низкие дозы. В систематическом обзоре 15 исследований такие схемы были эффективны, а побочных эффектов было меньше, поскольку большинство из них зависит от дозы^[8]. В первые недели высыпания иногда временно усиливаются, это описано среди побочных эффектов препарата^[9].

Беременность: главное ограничение

Изотретиноин вызывает тяжелые пороки развития плода, поэтому во время беременности его принимать нельзя^[3]. Для женщин, которые могут забеременеть, действует программа предотвращения беременности. Она предусматривает как минимум один эффективный метод контрацепции во время лечения и после него, тесты на беременность перед началом, во время курса и после завершения, а также письменное подтверждение, что пациентка знает о рисках^[10]. Обычно тесты делают ежемесячно^[3], а точные сроки контрацепции после курса указаны в инструкции к конкретному препарату.

Быть донором крови во время лечения и еще месяц после него нельзя: кровь может попасть к беременной^[9].

Побочные эффекты: чего ждать

Побочные эффекты часты: в исследованиях их было вдвое больше, чем в группах сравнения, и больше половины из них связаны с сухостью^[6].

• Сухость губ бывает примерно у 90% пациентов^[3], так что бальзам для губ понадобится каждый день. Еще одна частая жалоба — трещины в уголках рта, или ангулярный хейлит.
• Сухость кожи, глаз и носа, из-за которой могут быть носовые кровотечения^[3]. Помогают увлажняющие кремы для сухой кожи и увлажняющие капли для глаз.
• Кожа становится чувствительнее, поэтому нужны солнцезащитные средства^[3].
• Возможны боли в мышцах и суставах. Очень редко, в основном на фоне интенсивных физических нагрузок, описано разрушение мышечной ткани — рабдомиолиз^[3].
• Меняются анализы крови: чаще повышаются триглицериды и холестерин, реже — печеночные ферменты^[11].

Редкое, но серьезное осложнение — повышение внутричерепного давления. Сильная головная боль, тошнота, нарушение зрения — повод немедленно обратиться к врачу^[3]. Риск растет, если одновременно принимать антибиотики-тетрациклины, поэтому их с изотретиноином не сочетают^[9]. Добавки с витамином А во время курса тоже не принимают^[3].

Анализы во время лечения

Перед курсом и во время него проверяют печеночные ферменты и липиды крови. Мета-анализ 26 исследований (1574 пациента) показал, что средние изменения этих показателей небольшие, а доля людей с отклонениями от нормы низкая. Поэтому авторы не считают необходимым ежемесячное обследование для обычных пациентов на стандартных дозах^[11]. График анализов определяет врач. При значительном повышении печеночных ферментов или появлении желтухи препарат отменяют^[3].

Настроение и депрессия: что известно

Опасения, что изотретиноин вызывает депрессию, существуют давно. Европейское агентство по лекарственным средствам пришло к выводу, что четкого роста риска психических расстройств выявить не удалось, но возможный риск депрессии и тревожности не исключен. Поэтому пациентам советуют сообщать врачу о любых изменениях настроения или поведения^[10].

Исследования в целом успокаивают. В мета-анализе 2017 года лечение изотретиноином не повышало риск депрессии, а депрессивные симптомы по мере очищения кожи уменьшались^[12]. Мета-анализ 25 исследований с более чем 1,6 миллиона участников не выявил роста риска самоубийства или психических расстройств. Более того, через 2–4 года после лечения попытки самоубийства встречались реже, чем у тех, кто препарат не принимал^[13]. Однако само тяжелое акне отягощает психику, так что о депрессии, тревоге или мыслях о самоповреждении стоит сказать врачу еще до начала курса^[3].

Распространенные опасения

Болезни кишечника. Когда-то изотретиноин связывали с воспалительными заболеваниями кишечника. Мета-анализ восьми исследований с более чем 2,5 миллиона участников такой связи не подтвердил, в том числе отдельно для болезни Крона и язвенного колита^[14].

Сексуальная функция. О сексуальных расстройствах на фоне изотретиноина сообщают отдельные пациенты. Однако обзор 55 публикаций нашел лишь очень слабые доказательства такой связи, а больше половины исследований показали нейтральное или даже положительное влияние^[15]. В крупном ретроспективном когортном исследовании связи тоже не выявили^[16].

Косметические процедуры. Традиционно советуют не делать восковую эпиляцию, дермабразию и лазерные процедуры во время лечения и еще как минимум полгода после него^[3]. Однако экспертный консенсус на основе 32 публикаций пришел к выводу, что убедительных данных для откладывания поверхностных химических пилингов, лазерной эпиляции, фракционных лазеров и небольших хирургических вмешательств нет. Не рекомендуют только механическую дермабразию и полностью абляционные лазеры^[17]. Решение о процедурах стоит принимать вместе с дерматологом.