Типы депрессии

Название «атипичная депрессия» звучит как что-то редкое. Однако по данным эпидемиологических исследований такие признаки есть у 15–29% людей с депрессией, а в клинических выборках у 18–36%^[1]. Эта история хорошо показывает, что депрессия не имеет единой формы. Люди все чаще говорят о депрессии как о реальном расстройстве, а не временной меланхолии, но выглядеть оно может очень по-разному. Среди самых частых проявлений беспричинная грусть, неспособность радоваться любимым занятиям, изменения аппетита или сна. Разновидности депрессии отличаются продолжительностью, глубиной и обстоятельствами, при которых возникают. Одни люди тяжело грустят в течение двух недель, другие годами живут в хронической подавленности. Кто-то связывает свои эпизоды со сменой времени года, а у кого-то безнадежность сочетается с психотическими симптомами.

Читайте:

Депрессия: все, что нужно знать

Депрессия: чем эта болезнь отличается от грусти или плохого настроения, какие бывают ее типы и признаки, поче...

Большое депрессивное расстройство

Большое депрессивное расстройство, или униполярная депрессия, является одним из самых распространенных психических расстройств. Это название использует американская классификация DSM-5, а в Украине врачи пользуются Международной классификацией болезней (МКБ), где ему соответствуют депрессивный эпизод (F32) и рекуррентное, то есть повторяющееся, депрессивное расстройство (F33)^[2]. Расстройство проявляется эпизодами глубокой подавленности, которые длятся не менее двух недель подряд: настроение снижено или пропадают удовольствие и интерес к занятиям большую часть дня, почти каждый день^[3]. Человек теряет интерес к повседневным делам, чувствует себя эмоционально истощенным, а любая активность вызывает усталость и внутреннее сопротивление.

Для этого состояния характерны такие признаки:

• стойкое подавленное настроение или ощущение эмоциональной пустоты
• потеря интереса к занятиям, которые раньше приносили удовольствие
• бессонница или чрезмерная сонливость
• изменения аппетита, как в сторону уменьшения, так и повышения
• чувство вины, беспомощности или никчемности
• физическая и эмоциональная усталость без видимых причин
• трудности с концентрацией внимания и принятием решений
• раздражительность или нетерпимость к мелочам
• суицидальные мысли или потеря смысла жизни

Нередко это расстройство возникает без очевидных причин. Внешне все может выглядеть стабильно, но внутри человек испытывает глубокую апатию и эмоциональное опустошение. Впрочем, есть и внешние факторы, которые повышают риск большой депрессии: потеря близких, сложные отношения, проблемы со здоровьем, хроническое переутомление, длительная безработица или другие жизненные кризисы^[3].

В самых тяжелых случаях подавленность становится настолько невыносимой, что появляются мысли о самоубийстве. Это симптом болезни, и такие слова всегда воспринимают серьезно^[4]. Если они появились у вас или у близкого человека, скажите об этом врачу или тому, кому доверяете. Бесплатная линия психологической поддержки Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 работает ежедневно с 9:00 до 5:00 утра^[5]. Линия «Ла Страда-Украина» доступна по номерам 116 123 (с мобильного) или 0 800 500 335, для детей и молодежи есть 116 111 или 0 800 500 225^[6]. Если есть непосредственная опасность для жизни, звоните 112 или 103 и не оставляйте человека одного. Пережить самые тяжелые часы помогает заранее составленный план безопасности при суицидальных мыслях. Большое депрессивное расстройство является серьезным заболеванием, которое требует поддержки и профессионального лечения, и слабость характера тут ни при чем.

Персистирующее депрессивное расстройство (дистимия)

Персистирующее депрессивное расстройство, или дистимия (в МКБ-10 это F34.1), является хронической формой депрессии. Диагноз ставят, когда подавленное настроение держится большую часть дня больше половины дней в году и длится не менее 2 лет^[2]. В быту такое состояние часто называют «хронической депрессией» или просто «таким характером». Симптомы обычно слабее, чем при большой депрессии, однако носят постоянный характер и заметно ухудшают качество жизни. Человек может не испытывать глубокой грусти, но почти все время пребывает в подавленном состоянии и часто не замечает, как это постепенно отнимает силы.

Среди типичных признаков дистимии:

• стойкое ощущение подавленности или хронической усталости
• сниженная уверенность в себе
• безразличие к событиям или занятиям, которые раньше вызывали эмоции
• ухудшение концентрации и продуктивности
• пессимизм, который становится привычным способом мышления

Дистимия может оставаться почти незаметной для окружающих. Человек с ней обычно адаптирован в быту и на работе, а периоды хорошего самочувствия длятся несколько дней или даже недель^[2]. Однако вся жизнь проходит под давлением постоянного эмоционального истощения. Иногда симптомы усиливаются до уровня эпизода большой депрессии, и часто именно тогда расстройство впервые замечают врачи^[7].

Из-за того, что дистимию воспринимают как «обычное» настроение или черту характера, ее редко диагностируют рано. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) напоминает, что люди с хроническими депрессивными симптомами часто никогда не лечились и могут не знать, что у них депрессия; разговор с врачом о настроении помогает им получить помощь^[8]. Среди вариантов лечения NICE называет когнитивно-поведенческую терапию, антидепрессанты или их сочетание. Последовательное лечение и поддержка специалиста постепенно уменьшают давление хронического истощения и возвращают внутреннюю стабильность.

Перинатальная и послеродовая депрессия

Эта разновидность депрессии связана с изменениями в организме и психоэмоциональном состоянии женщины во время беременности или в течение первого года после родов. Более широкий термин «перинатальная депрессия» охватывает беременность и 12 месяцев после рождения ребенка, а когда симптомы возникают именно после родов, говорят о «послеродовой депрессии»^[9]. Оба состояния могут существенно влиять на женщину, ее способность заботиться о себе и ребенке, а также на благополучие всей семьи.

Послеродовая депрессия

По данным ВОЗ, депрессия есть у более чем 10% беременных и недавно родивших женщин^[3]. Ее не стоит путать с послеродовой хандрой (в быту «беби-блюз»): несколько дней подавленности, тревоги или раздражительности после родов случаются очень часто и обычно проходят в течение 2 недель^[9]. В метаанализе 26 исследований с 5667 женщинами такая хандра была в среднем у 39% молодых матерей, хотя в отдельных исследованиях доля колебалась от 14% до 76%^[10]. Послеродовая депрессия имеет более глубокие симптомы, длится дольше и требует профессиональной помощи. Депрессия после рождения ребенка бывает и у отцов.

Самые распространенные проявления:

• длительная грусть или слезливость без очевидной причины
• чрезмерная тревожность или приступы паники
• истощение, которое не проходит даже после отдыха
• раздражительность и резкие перепады настроения
• потеря интереса к новорожденному или эмоциональная отстраненность
• чувство вины, стыда или некомпетентности как матери
• страх причинить вред себе или ребенку

В некоторых случаях депрессия настолько углубляется, что женщине трудно даже держать ребенка на руках или выполнять базовый уход. Тогда стоит как можно скорее обратиться к семейному врачу, акушерке, психотерапевту или психиатру. Лечение включает психотерапию, в частности когнитивно-поведенческую, и при необходимости антидепрессанты; многие из них совместимы с грудным вскармливанием, поэтому врачу нужно сказать, что вы кормите грудью^[9]. Помогает и поддержка партнера и семьи. Послеродовая депрессия обычно проходит за 3–6 месяцев, а с лечением шансы на выздоровление выше.

Миф: если мама признается врачу в депрессии или страшных мыслях, у нее могут забрать ребенка. На самом деле: в Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) подчеркивают, что такое случается очень редко, а цель медиков состоит в том, чтобы помочь женщине ухаживать за малышом^[9].

От депрессии следует отличать послеродовой психоз. Он встречается примерно у одной из 1000 матерей, обычно внезапно начинается в первые 2 недели после родов и проявляется галлюцинациями, бредом, необычным возбуждением или спутанностью сознания. Это неотложное состояние, потому что оно быстро ухудшается и угрожает безопасности матери и ребенка; сама женщина может не понимать, что больна, поэтому действовать часто приходится родным^[11]. В таком случае звоните 103 или 112.

Коротко: плаксивость в первые дни после родов бывает очень часто и проходит сама в течение 2 недель. Если подавленность не отступает, нарастает или появились мысли о вреде себе или ребенку, нужна помощь врача.

Перинатальная депрессия

Перинатальная депрессия может возникнуть еще во время беременности. Часто она сочетается с тревожностью, физическим истощением и страхами, связанными с будущим материнством. Обзор 128 систематических обзоров среди важнейших факторов риска назвал психические расстройства в прошлом, стрессовые события, недостаток социальной поддержки, пережитое насилие, конфликты с партнером, хронические болезни, преэклампсию, гестационный диабет и нарушения сна^[12]. Гормональные колебания и сложные предыдущие роды тоже могут добавлять нагрузку.

Это состояние влияет на сон, аппетит, уровень энергии и эмоциональную стабильность. У женщины могут появляться мысли, что она не справится с материнством, страх перед родами или ощущение, что нет эмоциональной связи с будущим ребенком. Если перинатальную депрессию вовремя диагностировать, лечение поможет избежать углубления симптомов после родов и сохранить здоровье матери и ребенка.

Депрессия с психотическими особенностями

Психотическая депрессия встречается реже, но требует особого внимания, потому что сочетает тяжелую подавленность с психотическими проявлениями. В финском исследовании, где более 12 тысяч человек, родившихся в 1966 году, наблюдали всю жизнь, она развилась в течение жизни примерно у 0,5% участников; ее течение было тяжелее, чем у обычной депрессии, а у 44% больных было еще и расстройство употребления алкоголя^[13]. К классическим признакам глубокой депрессии добавляется потеря связи с реальностью. Человек может быть полностью убежден в своей вине, болезни или безысходности, даже если никаких реальных оснований для этого нет.

Самые распространенные психотические проявления:

• бред виновности, болезни, наказания или бедности
• слуховые галлюцинации, то есть голоса, которые обвиняют, унижают или приказывают
• зрительные или тактильные галлюцинации, сопровождающие навязчивые идеи
• страх, что окружающие сговорились против человека или его контролируют
• полная уверенность в ложных убеждениях, которые невозможно опровергнуть логикой

Психотические симптомы обычно имеют четкую «тематику», совпадающую с настроением: убеждение в собственной никчемности, вечном наказании или катастрофических последствиях обычных действий. Человек чаще всего не осознает, что эти переживания искажают реальность. Психоз часто сопровождают сильный страх, стыд и внутреннее напряжение, что затрудняет общение и создает риск для безопасности.

NICE советует направлять людей с психотической депрессией в специализированную психиатрическую помощь, где оценивают риски, а психотерапию добавляют, когда острые симптомы ослабевают^[8]. Украинский протокол рекомендует сочетать антидепрессанты с антипсихотическими средствами^[2]. В кокрейновском обзоре 12 исследований с 929 участниками такое сочетание действовало лучше, чем антидепрессант или антипсихотик по отдельности, хотя качество доказательств ограничено^[14]. При тяжелом состоянии врач может предложить и электросудорожную терапию (ЭСТ). Чем раньше распознаны симптомы, тем выше шансы на восстановление.

Депрессия с сезонным характером

Этот тип депрессии, ранее известный как сезонное аффективное расстройство, в быту называют сезонной (зимней) депрессией. Чаще всего симптомы появляются осенью и зимой и проходят весной или летом. Точная причина неизвестна: считается, что нехватка дневного света меняет выработку мелатонина, гормона, который регулирует цикл сна и бодрствования, и серотонина, связанного с настроением^[15]. Диагноз ставят, если симптомы повторяются в определенное время года не менее 2 лет.

Читайте:

Как преодолеть сезонные смены настроения

Сезонное аффективное расстройство является депрессией, которая возвращается каждый год в определенное врем...

Основные признаки сезонной депрессии:

• повышенная сонливость, даже после полноценного отдыха
• постоянная усталость или недостаток энергии
• повышенный аппетит, особенно тяга к сладкому и углеводам
• увеличение массы тела без видимых причин
• эмоциональная заторможенность или замедленное мышление
• избегание общения, желание изолироваться

Это расстройство обычно повторяется из года в год примерно в одно и то же время. Самый распространенный зимний вариант, но бывает и летний, когда симптомы появляются весной или летом. Тогда они часто противоположны: в исследовании, где сравнивали по 30 пациентов с летней и зимней депрессией, зимой чаще повышались аппетит и сонливость, а летом снижался аппетит и появлялась бессонница^[16].

Сезонная депрессия хорошо поддается лечению, особенно если вовремя заметить симптомы. Среди методов есть антидепрессанты, когнитивно-поведенческая терапия и светотерапия, то есть ежедневные сеансы перед специальной лампой, имитирующей дневной свет. В метаанализе 19 рандомизированных исследований светотерапия превзошла плацебо, хотя исследования были небольшими и неоднородными^[17]. NICE оценивает ее эффективность как неопределенную, поэтому выбирать лампу вместо других методов стоит с этой оговоркой^[8]. Лампа должна давать около 10 000 люкс и не излучать ультрафиолет; людям с некоторыми болезнями глаз или принимающим лекарства, повышающие светочувствительность, сначала нужно посоветоваться с врачом^[15]. Помогают и простые привычки: каждый день выходить на улицу в светлое время суток, двигаться, ложиться и вставать в одно и то же время, поддерживать связь с близкими, не злоупотреблять алкоголем и не сидеть в смартфоне перед сном.

Ситуационная депрессия (расстройство адаптации)

Ситуационная, или реактивная, депрессия возникает как реакция на значимое жизненное событие или сильный стресс. Врачи называют ее расстройством адаптации (в МКБ-10 это F43.2), и формально она не относится к депрессивным расстройствам, хотя подавленное настроение здесь главный симптом. Причиной может стать развод, потеря работы, серьезная болезнь, насилие, психологическая травма или смерть близкого человека. У детей и подростков триггерами бывают переезд, конфликты в семье или развод родителей. Такое состояние не возникает на «пустом месте»: оно всегда связано с внешним событием, которое резко нарушает привычный ритм жизни.

Симптомы ситуационной депрессии сильнее обычной эмоциональной реакции на стресс. Самые частые проявления:

• подавленность или чувство безысходности
• снижение интереса к общению
• неспособность сосредоточиться на работе или учебе
• трудности со сном, ночные пробуждения или навязчивые мысли о пережитом
• общая растерянность и уязвимость к критике

По МКБ-11, симптомы расстройства адаптации появляются в течение месяца после стрессового события и обычно проходят за 6 месяцев, если сам стресс не длится дольше; американская DSM-5 допускает начало в течение 3 месяцев^[18]. Продолжительность зависит от глубины реакции, поддержки и предыдущего психологического состояния. Часто симптомы постепенно ослабевают без лекарств. Однако в исследовании людей, переживших травму, наличие расстройства адаптации через 3 месяца повышало в 2,67 раза шанс иметь более тяжелое психическое расстройство через год, в частности депрессию или посттравматическое стрессовое расстройство^[18]. Поэтому, если состояние не отступает или углубляется, стоит обратиться к психологу или психотерапевту.

Психологическая поддержка помогает лучше понять свое эмоциональное состояние, переосмыслить пережитое и вернуть ощущение стабильности. Благодаря терапии удается снизить риск перехода в хроническое расстройство и научиться лучше реагировать на жизненные вызовы в будущем.

Атипичная депрессия

Атипичная депрессия отличается тем, что настроение может временно улучшаться в ответ на приятные события. Эту особенность называют реактивностью настроения: человек чувствует облегчение, например, после приятного разговора или хороших новостей. Однако эффект кратковременный, и подавленность быстро возвращается. В DSM-5 атипичные черты являются уточнением, которое добавляют к диагнозу депрессии; к ним относятся реактивность настроения, повышенный аппетит, чрезмерная сонливость, «свинцовый паралич» и чувствительность к отвержению^[1].

Для этого типа депрессии характерны такие симптомы:

• повышенный аппетит, который часто сопровождается набором веса
• гиперсомния, то есть чрезмерная сонливость или частое желание спать днем
• ощущение «свинцовой тяжести» в конечностях, когда руки или ноги кажутся налитыми
• повышенная чувствительность к критике или отказам, которая вызывает сильный эмоциональный отклик
• неустойчивое настроение, которое легко меняется от позитивного к подавленному

Из-за внешнего сходства с чертами характера эту форму часто недооценивают или путают с ленью, усталостью или «странностями». Человек может выглядеть спокойным или даже беззаботным, но глубоко переживать внутренний дискомфорт и склоняться к изоляции.

Атипичные признаки связывают с биполярным расстройством, сезонной депрессией и ожирением^[1]. В польском исследовании 182 пациентов они были выраженнее при биполярной депрессии, чем при обычной депрессии или дистимии, а также у людей с лишним весом^[19]. Поэтому врачу важно знать о любых эпизодах необычно приподнятого настроения в прошлом. Единых рекомендаций именно для лечения атипичной депрессии пока нет^[1], но своевременное распознавание помогает подобрать эффективное лечение.

Диагностика депрессии

Чтобы определить наличие депрессии, специалисты оценивают и физическое, и психическое здоровье. Диагностика начинается с общего состояния организма. Лабораторные анализы назначают по показаниям, например, гормоны щитовидной железы, потому что ее нарушения влияют на настроение и могут имитировать депрессию, или уровень витамина D при подозрении на его недостаточность. Врач также выясняет, какие лекарства человек принимает, потому что некоторые препараты, в частности гормональные, ухудшают настроение^[2].

Следующий этап заключается в клинической беседе. Специалист уточняет, какие симптомы беспокоят человека, как давно, как они влияют на повседневную жизнь и бывали ли раньше. Особое внимание уделяют продолжительности симптомов, изменениям в поведении, сне, аппетите, энергии и эмоциональных реакциях. В Украине диагноз ставят по критериям МКБ-10, а названия вроде «большое» или «персистирующее депрессивное расстройство» пришли из американской DSM-5. Тип депрессии имеет практическое значение, потому что от него зависит выбор лечения^[2].

Наследственность тоже учитывают. Если в семье были случаи депрессии, биполярного расстройства или других психических расстройств, это повышает риск. Специалист может спросить и о прежних эмоциональных трудностях, травматических событиях или стрессовых ситуациях.

В более сложных случаях нужны дополнительные обследования. Анализ на кортизол уместен, когда есть подозрение на избыток этого гормона из-за эндокринной болезни. Электроэнцефалографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию по украинскому протоколу проводят только для того, чтобы отличить депрессию от органического поражения мозга; сами по себе эти исследования депрессию не диагностируют^[2]. Цель диагностики состоит в том, чтобы подтвердить депрессивное расстройство, отграничить его от тревожных, адаптационных или биполярных состояний и выявить сопутствующие причины, которые требуют отдельного лечения.

Лечение депрессии

После установления диагноза встает вопрос о лучшем способе лечения. Его подбирают в зависимости от типа депрессии, тяжести и пожеланий человека. ВОЗ называет психологическое лечение первым шагом, а при умеренной и тяжелой депрессии его можно сочетать с антидепрессантами^[3].

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты являются основой медикаментозного лечения, хотя при легкой депрессии NICE советует назначать их только тогда, когда человек сам этого хочет после обсуждения вариантов^[8]. Группы препаратов отличаются механизмом действия и побочными эффектами. Самые распространенные:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), их чаще всего назначают первыми^[20]
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
• трициклические антидепрессанты, которые из-за токсического действия на сердце назначает врач-психиатр^[2]
• антипсихотики, при депрессии с психотическими симптомами
• анксиолитики (противотревожные средства): бензодиазепины только кратковременно, до 2 недель при выраженной тревоге, потому что сами по себе они усиливают депрессию и могут вызывать зависимость^[2]
• тимостабилизаторы (стабилизаторы настроения): их применяют при биполярном расстройстве, а литий еще и для усиления действия антидепрессанта, когда тот не помогает^[8]

Препараты подбирают индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих болезней и реакции на предыдущее лечение. Антидепрессанты не действуют мгновенно: первые изменения обычно появляются через 1–2 недели, а полный эффект может развиваться до 8 недель^[20]. В это время важно соблюдать рекомендации врача и не менять дозу самостоятельно.

Психотерапия

Психотерапию в быту называют разговорной терапией. Она помогает понять причины своего состояния и найти новые способы справляться с эмоциями. Эффективные подходы:

• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая помогает изменить негативные убеждения и реакции
• интерперсональная (межличностная) терапия, сосредоточенная на отношениях и социальных конфликтах
• краткосрочная психодинамическая терапия, которая работает с тяжелыми чувствами в значимых отношениях и внутренними конфликтами

NICE описывает интерперсональную и краткосрочную психодинамическую терапию как курсы, которые обычно состоят из 8–16 регулярных сеансов^[8]. Выбор метода зависит от характера симптомов, предпочтений человека и советов специалиста. Лучших результатов достигают, когда между человеком и психотерапевтом есть доверие, а сеансы проходят регулярно.

Дополнительные методы

Иногда основное лечение дополняют другими методами. Большинство из них не заменяет лекарств или психотерапии, но может усилить их эффект:

• светотерапия, особенно при сезонной депрессии
• электросудорожная терапия или транскраниальная магнитная стимуляция при тяжелой депрессии, которая не отвечает на другие методы
• регулярная физическая активность, которая улучшает настроение и снижает тревожность
• сбалансированное питание, которое поддерживает общее состояние здоровья
• техники релаксации: дыхательные упражнения, медитация, майндфулнес

Электросудорожную терапию в быту называют «электрошоком», хотя она совсем не похожа на сцены из фильмов: процедуру проводят под общей анестезией. NICE советует рассмотреть ее при тяжелой депрессии, если нужно быстрое действие (например, человек отказывается от еды и питья), если другие методы не помогли или если она уже помогала раньше^[8]. В сетевом метаанализе 218 исследований с 14 170 участниками ходьба или бег, йога, силовые тренировки и другие виды активности умеренно уменьшали симптомы депрессии^[21].

Полезными бывают и группы поддержки, живые или онлайн, где люди делятся опытом и не чувствуют себя одинокими в своих переживаниях. Сочетание лекарств, психотерапии и поддержки близких дает лучший шанс на стабильное улучшение. Восстановление требует времени, терпения и последовательности.

Коротко: тип депрессии влияет на лечение. Психотическую депрессию лечат сочетанием антидепрессанта с антипсихотиком под наблюдением психиатра, при сезонной добавляют светотерапию, а одни лишь успокоительные средства депрессию не лечат.