Вестибулярная мигрень: почему кружится в голове, но боли нет?

В большом опросе взрослых в Германии примерно двое из трех людей с вестибулярной мигренью уже обращались к врачу из-за головокружения, но правильный диагноз получили лишь 20% из них^[1]. Остальные годами слышали о «проблемах с ухом», «давлении» или «нервах». Между тем по распространенности это не экзотика: в течение жизни вестибулярная мигрень бывает примерно у 1% людей, и именно она является самой частой причиной повторяющихся приступов спонтанного головокружения^[2].

Что такое вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень — это форма мигрени, при которой главным проявлением становятся приступы головокружения, шаткости и дезориентации, а головная боль может быть слабой, появляться в другое время или не возникать совсем. В классическом понимании мигрень связывают с сильной пульсирующей болью, часто вместе со светочувствительностью или тошнотой. При вестибулярной форме боль отходит на второй план: в опросе лишь у 24% людей с этим диагнозом головная боль была во время каждого приступа головокружения^[1]. Именно поэтому многие не связывают головокружение с мигренью и годами не подозревают о настоящей причине своего состояния.

У этого типа мигрени есть и другие названия: мигренозное вертиго, мигрень-ассоциированное головокружение или мигренозная вестибулопатия^[3]. Единые диагностические критерии сформулировали совместно Общество Барани (международное сообщество специалистов по вестибулярным расстройствам) и Международное общество головной боли. В Международной классификации головной боли (ICHD-3) вестибулярная мигрень пока находится в приложении, куда попадают новые диагнозы, по которым еще накапливают данные^[4]. То есть дискуссия о ее месте в классификации продолжается, но сам диагноз признан и имеет четкие правила. Основная проблема для человека заключается в нарушении пространственного восприятия: тело теряет устойчивость, а вместе с ней исчезает уверенность в обычных делах.

Вестибулярная мигрень встречается реже, чем обычная мигрень (в течение жизни ее имеют около 14% людей), однако она является самой распространенной причиной повторяющихся приступов головокружения, которые возникают без очевидного повода^[2]. Среди участников клинических исследований этой болезни почти 80% составляли женщины^[5]. Ее часто путают с болезнью Меньера, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением или тревожными расстройствами, а у людей со склонностью к мигрени чаще встречаются и эти болезни, что еще больше усложняет картину^[2].

Из-за сходства симптомов пациенты нередко получают лечение, которое не приносит облегчения: в том же опросе качество жизни людей с вестибулярной мигренью было стабильно ниже, чем у ровесников без головокружения^[1]. Точный диагноз позволяет подобрать профилактику, которая уменьшает частоту приступов и возвращает контроль над повседневной жизнью.

Читайте:

Типы мигрени

По международной классификации у мигрени есть несколько форм, от самой распространенной мигрени без ауры до ...

Клинические проявления

Основной симптом вестибулярной мигрени — вертиго, то есть ощущение, что все вокруг кружится или вращается, хотя на самом деле движения нет. Это может напоминать покачивание, шаткость или потерю опоры под ногами. В исследовании на общей популяции 67% людей с вестибулярной мигренью описывали спонтанное вращательное головокружение, а у 24% головокружение появлялось при изменении положения головы^[1]. Приступ длится от 5 минут до 72 часов^[4]. У кого-то симптом быстро проходит, а у других не отпускает даже после отдыха. Такое разнообразие делает вестибулярную мигрень сложной для выявления, особенно в начале.

Часто к вертиго присоединяются другие симптомы. Они могут появляться все вместе или по отдельности, от приступа к приступу меняя картину болезни. К типичным проявлениям относятся^[3]:

• тошнота, а иногда и рвота
• сильная чувствительность к свету (светобоязнь), когда даже обычный дневной свет вызывает дискомфорт
• повышенная чувствительность к шуму или резким звукам
• аура: кратковременные зрительные искажения, вспышки, «молнии» или странные ощущения на коже
• головная боль, обычно пульсирующая, хотя иногда слабая или вовсе отсутствующая
• ощущение «легкости» или «пустоты» в голове, неустойчивость
• нарушение координации, трудности с удержанием равновесия
• ощущение давления или заложенности в ушах, иногда шум в ушах; во время приступа слух обычно не ухудшается^[6][7].

У некоторых людей симптомы ограничиваются только вертиго, что часто вводит в заблуждение: кажется, будто проблема в ухе или в шее. Еще одна особенность: вместо выраженного вращения человек иногда ощущает шаткость, неустойчивость или «проваливание» при ходьбе, а головокружение усиливается от движений головы^[4]. Люди описывают свое состояние как «расфокусированность» или «ощущение, что тело не слушается», особенно в людных местах, при усталости или после зрительной перегрузки (например, от мерцающих экранов). Очень характерна чувствительность к движению: в исследовании 91,2% пациентов с вестибулярной мигренью ощущали тошноту или головокружение, когда читали в машине как пассажиры, и этот признак помогал отличить их от людей с другими причинами головокружения^[8].

Во время приступа врачи с помощью видеоокулографии фиксировали патологический нистагм (непроизвольные ритмичные движения глаз) у 70% пациентов, и у половины из них картина указывала на сбой именно в мозговых центрах равновесия^[6]. Такие проявления заставляют избегать занятий, которые раньше не вызывали трудностей, поэтому важно заметить связь головокружения с мигренью как можно раньше.

Причины и факторы риска

Вестибулярная мигрень возникает из-за взаимодействия наследственной склонности к мигрени, особенностей работы мозга и внешних провокаторов. Главная предпосылка известна точно: у человека есть или была мигрень, и без этого диагноз не устанавливают^[4].

Возможные механизмы развития

Точный механизм еще изучают. Основные гипотезы касаются нейромедиаторов (веществ, с помощью которых нервные клетки передают сигналы), в частности серотонина, а также повышенной возбудимости участков мозга, обрабатывающих сигналы равновесия^[3]. Когда эти участки чрезмерно активируются, возникает внезапная дезориентация, которую человек воспринимает как головокружение или шаткость. Вестибулярные ядра ствола мозга тесно связаны с путями, по которым проводится мигренозная боль, поэтому приступ мигрени может «задеть» и систему равновесия. В пользу центрального происхождения говорят и записи движений глаз во время приступа, которые в половине случаев указывали именно на мозговые структуры^[6]. Современные специалисты описывают вестибулярную мигрень как расстройство обработки сенсорных сигналов, более широкое, чем само головокружение^[9]. У детей ее предшественником часто считают доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста: короткие приступы вращения без головной боли, после которых мигрень в будущем развивается чаще^[10].

Установленные триггеры

Люди с вестибулярной мигренью чаще всего связывают приступы со следующими факторами^[3]:

• мигрень в прошлом, в том числе детские формы (это скорее предпосылка, чем триггер)^[4]
• истощение, хроническая усталость и недостаток сна
• интенсивный или длительный стресс
• гормональные колебания (менструация, перименопауза, менопауза)
• перепады атмосферного давления или резкие смены погоды, с которыми связывают метеочувствительность
• определенные продукты и напитки (выдержанные сыры, колбасные изделия, красное вино); Миф: шоколад обязательно провоцирует мигрень. На самом деле: в провокационных исследованиях шоколад вызывал приступы так же часто, как плацебо; тягу к сладкому часто ощущают уже в продромальной стадии мигрени, то есть приступ начинается раньше кусочка шоколада^[11]
• резкие запахи, яркий или мерцающий свет, длительное воздействие громких звуков.

Эти факторы не создают болезнь, но могут спровоцировать приступ у людей со склонностью к ней. Набор триггеров у каждого свой, поэтому отказываться от продуктов «на всякий случай» нет смысла. Дневник симптомов помогает найти собственные провокаторы: записывайте дату приступа, сон, еду, стресс и день цикла.

Коротко: универсального «черного списка» продуктов нет; избегать стоит того, что по вашему дневнику действительно предшествует приступам^[11].

Диагностика

Чтобы установить диагноз вестибулярной мигрени, нужно сначала исключить другие причины головокружения^[4]. Это не всегда просто, потому что симптомы похожи на проявления болезни Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения или проблем с шеей. Поэтому диагностика сочетает расспрос, осмотр и дополнительные обследования.

Особая настороженность нужна, когда сильное головокружение возникло впервые и внезапно. Его может вызывать инсульт в задних отделах мозга: на него приходится около 20–25% ишемических инсультов, он часто проявляется именно головокружением и примерно втрое чаще остается нераспознанным в приемном отделении^[12]. Двоение в глазах, онемение или слабость в руке или ноге, нарушение речи, невозможность стоять или сильная необычная головная боль вместе с головокружением означают вызов скорой (103 или 112) без ожидания.

Клинические признаки

Опытный врач обращает внимание на характер приступов: как часто они возникают, сколько длятся, что их сопровождает и насколько мешают обычной жизни. По критериям Общества Барани и Международного общества головной боли диагноз ставят, когда есть^[4][3]:

• не менее пяти приступов вестибулярных симптомов (вращение, шаткость, головокружение от движений головы)
• длительность каждого приступа от 5 минут до 72 часов
• мигрень сейчас или в прошлом, а хотя бы в половине приступов есть признаки мигрени: головная боль, свето- и звукобоязнь или зрительная аура
• умеренная или сильная интенсивность приступов: они мешают работе, учебе или повседневным делам либо полностью делают их невозможными; при этом симптомы не объясняются другой болезнью.

Если признаков меньше, врач может говорить о вероятной вестибулярной мигрени^[4]. Эти критерии не всегда удается подтвердить сразу, поэтому записи о частоте и обстоятельствах приступов очень помогают составить полную картину.

Методы обследования

Отдельного анализа или снимка, который «видит» вестибулярную мигрень, не существует. Дополнительные исследования нужны, чтобы исключить другие опасные или похожие диагнозы^[3]. Чаще всего назначают:

• МРТ или КТ головного мозга: для исключения опухолей, инсультов или структурных изменений
• видеонистагмография или электронистагмография: запись движений глаз, которая помогает различить поражение внутреннего уха и мозга
• аудиометрия: проверка слуха, чтобы исключить болезнь Меньера и другие поражения внутреннего уха
• неврологический осмотр: оценка рефлексов, координации, чувствительности и других функций нервной системы.

Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда другие причины не подтвердились и симптомы соответствуют критериям^[4]. Отличить вестибулярную мигрень от болезни Меньера бывает труднее всего: обе дают головокружение, шум и заложенность в ухе, поэтому врачи ориентируются на то, как симптомы меняются со временем, и на результаты аудиометрии^[7].

Лечение

У лечения две цели: облегчить приступ, когда он уже начался, и сделать приступы более редкими. Хорошо изученных схем пока мало: в 2023 году Кокрейновские обзоры нашли лишь несколько небольших исследований и оценили доказательность как низкую или очень низкую^[13][14]. Поэтому лекарства подбирают по аналогии с лечением обычной мигрени, с учетом частоты приступов, сопутствующих болезней и планов на беременность.

Медикаментозная терапия

Профилактические препараты принимают регулярно, обычно ежедневно, чтобы снизить возбудимость нервной системы. Чаще всего назначают^[3][15]:

• трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) или венлафаксин
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин)
• противоэпилептические средства (топирамат или вальпроевая кислота)
• бета-адреноблокаторы (пропранолол).

По сетевому метаанализу семи рандомизированных исследований, частоту приступов по сравнению с плацебо достоверно снижали только вальпроевая кислота, пропранолол и венлафаксин^[5]. Систематический обзор 2025 года считает пропранолол и топирамат препаратами первой линии, а моноклональные антитела к CGRP (белку, который участвует в мигренозном приступе) рассматривает как вариант для тяжелых случаев^[16]. В то же время исследование метопролола не показало преимущества перед плацебо^[17]. Вальпроевую кислоту для профилактики мигрени запрещено применять во время беременности, а женщинам, которые могут забеременеть, ее назначают только при строгих условиях предотвращения беременности^[18].

Во время острого приступа нужны средства, которые действуют быстро и облегчают самые тяжелые симптомы: головокружение, тошноту или тревогу. В таких случаях применяют^[3]:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен)
• лекарства от тошноты и укачивания (меклозин, прометазин)
• седативные средства, коротким курсом и только по назначению врача, если другие не помогают.

Триптаны (ризатриптан, золмитриптан), которые хорошо снимают мигренозную боль, на само головокружение в двух небольших исследованиях заметно не повлияли, хотя результаты очень неопределенные^[14].

Немедикаментозные методы

Иногда изменения в повседневном режиме дают заметный эффект и без лекарств, хотя исследований здесь тоже мало^[19]. Вот основные советы, которые помогают уменьшить количество приступов^[3]:

• регулярное питание без длительных перерывов между едой
• полноценный и регулярный сон, желательно в одно и то же время каждый день
• умеренная физическая активность, например ежедневные прогулки или йога
• избегание собственных триггеров: продуктов, запахов, переутомления, яркого света
• упражнения на равновесие или легкие вестибулярные тренировки
• работа со стрессом: дыхательные техники, медитация, психологическая поддержка, в том числе когнитивно-поведенческая терапия^[19].

Даже частичное соблюдение этих советов может улучшить самочувствие и уменьшить вероятность очередного приступа.

Физиотерапия и адаптация

Когда приступы затяжные или частые, к лечению добавляют вестибулярную реабилитацию. Это программа упражнений, которую подбирает специалист: она учит мозг лучше обрабатывать сигналы от органа равновесия и уменьшает дезориентацию. Упражнения могут быть очень простыми: повороты головы, фиксация взгляда на предмете во время движения, ходьба по прямой. В метаанализе 2026 года реабилитация заметно уменьшала то, насколько головокружение мешает людям жить, хотя на показатели равновесия влияла слабее, а сами исследования были небольшими^[20].

Кроме упражнений, важно научиться распознавать ситуации, которые провоцируют приступы. Дневник, в котором отмечают дни с вертиго, предшествовавшие обстоятельства и питание, помогает планировать день, избегать перегрузок и постепенно сокращать частоту симптомов. Лучше всего такой подход работает вместе с медикаментозным и психологическим лечением^[16].

Коротко: вестибулярная реабилитация уменьшает то, насколько сильно головокружение ограничивает жизнь, поэтому ее стоит пробовать даже тогда, когда лекарства уже подобраны^[20].

Прогноз и длительное ведение

Течение вестибулярной мигрени очень разное. Кто-то сталкивается с ней несколько раз в год, другие ощущают симптомы ежемесячно или чаще. Когда врачи повторно обследовали 61 пациента в среднем через 9 лет, у 87% приступы головокружения продолжались, но у 56% они стали реже, у 29% чаще, а у 16% не изменились^[21]. Болезнь часто сопровождает человека годами, и стратегию лечения приходится время от времени пересматривать.

Индивидуальные различия

Каждый человек переживает вестибулярную мигрень по-своему. У кого-то приступы проходят быстро, а у кого-то вызывают сильную дезориентацию и даже страх. При длительном наблюдении влияние головокружения на жизнь было тяжелым у 21% пациентов, умеренным у 43% и легким у 36%^[21]. Части людей достаточно изменить режим дня, питание и избегать триггеров, другим нужны регулярные профилактические препараты. Врач учитывает частоту приступов, то, насколько они мешают жить, и сопутствующие болезни, которые влияют на выбор лекарств.

Роль постоянного наблюдения

Даже если симптомы под контролем, наблюдение не стоит прекращать. За годы болезни у части людей появляются новые ушные симптомы: в том же исследовании доля пациентов с шумом или заложенностью в ухе во время приступов выросла с 15% до 49%, а у 18% развилось легкое двустороннее снижение слуха^[21]. Регулярные визиты к неврологу или отоневрологу помогают вовремя заметить такие изменения, новые триггеры или снижение эффективности лечения. Иногда нужно обновить программу упражнений, изменить дозировку препаратов или подход к профилактике.

Такой системный подход помогает избегать обострений и в некоторых случаях добиться длительного периода без приступов. Это особенно важно, когда вестибулярная мигрень ограничивает работу или социальную жизнь: постоянное сопровождение врача дает чувство безопасности и возвращает уверенность в повседневных делах.