Вертиго: причины, симптомы, лечение

Самую частую причину вертиго, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, хотя бы раз в жизни переживают около 2,4% людей. В популяционном исследовании в Германии 86% из них из-за приступов шли к врачу, брали больничный или бросали привычные дела, однако эффективное лечение получили лишь 8%^[1]. А помочь часто можно за несколько минут, простым маневром в кабинете врача.

Вертиго легко спутать с любым головокружением, хотя это отдельный, очень конкретный симптом: иллюзия движения, чаще всего вращения. Сам по себе он не является болезнью, а подсказывает, где искать сбой: во внутреннем ухе или в мозге. Первые короткие эпизоды люди нередко игнорируют, а повторные приступы, особенно с ухудшением слуха или зрения, требуют обследования^[2].

Что такое вертиго

Под вертиго понимают ощущение, будто все вокруг движется или вращается, хотя на самом деле ничего не происходит. Человек может чувствовать, что теряет равновесие, пошатываться при ходьбе или видеть, как «плывут» предметы^[2].

Положение тела мозг определяет по трем источникам: вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, глазам и проприоцепции, то есть чувству положения тела от рецепторов в мышцах и суставах. Когда эти сигналы не совпадают, например одно ухо «сообщает» о повороте, которого не было, возникает дезориентация и ложное ощущение движения^[3].

К самым распространенным проявлениям вертиго относятся:

• Ощущение вращения окружающей среды или собственного тела.
• Потеря равновесия или неустойчивость при ходьбе.
• Иллюзия движения даже в состоянии покоя.
• Сопутствующие симптомы: тошнота, шум в ушах, потливость, временные нарушения зрения.

Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, а в тяжелых случаях симптомы держатся днями или даже месяцами^[2]. Длительность важна для диагноза: секунды после поворота головы, часы со звоном в ухе или несколько дней непрерывного вращения указывают на разные болезни. Повторяющиеся эпизоды, даже короткие, требуют обследования.

Типы вертиго

Вертиго делят на два основных типа: периферическое, которое связано с внутренним ухом или вестибулярным нервом, и центральное, которое возникает из-за поражения мозга. Периферическое встречается значительно чаще^[3]. От типа зависят и тактика лечения, и срочность помощи.

Периферическое вертиго

Периферическое вертиго возникает из-за проблем во внутреннем ухе или с вестибулярным нервом, который передает в мозг сигналы о равновесии. Приступы обычно начинаются внезапно и бывают довольно интенсивными. К подтипам периферического вертиго относятся:

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Крошечные кристаллики карбоната кальция (отолиты) смещаются в полукружные каналы внутреннего уха. Из-за этого короткие приступы вращения возникают при определенных движениях головы: повороте в постели, наклоне, запрокидывании головы назад^[4].
• Лабиринтит. Воспаление внутреннего уха, часто после простуды или гриппа. Сочетает сильное головокружение с ухудшением слуха^[2].
• Вестибулярный неврит. Воспаление вестибулярного нерва, вероятно из-за активации «спящего» вируса простого герпеса. Вызывает резкое вращение, тошноту и неустойчивость, которые длятся от нескольких дней до недель, но слух не снижается^[5].
• Болезнь Меньера. Связана с накоплением жидкости (эндолимфы) во внутреннем ухе. Проявляется повторными приступами вращения, колебаниями слуха, шумом и ощущением заложенности в ухе^[6].

Центральное вертиго

Центральное вертиго встречается реже и связано с поражением головного мозга, в частности ствола или мозжечка. Оно чаще развивается медленнее, длится дольше и сопровождается другими неврологическими признаками: двоением в глазах, нарушением речи, некоординированными движениями, невозможностью стоять. Причинами бывают инсульт, опухоли или рассеянный склероз^[3]. Самый опасный вариант, инсульт в задних отделах мозга, примерно втрое чаще пропускают в приемном отделении, чем инсульт в других областях, потому что он может проявляться только головокружением^[7].

Коротко: короткие приступы вращения при повороте головы почти всегда идут от внутреннего уха; вращение вместе с двоением, нарушением речи или слабостью в руке или ноге может означать инсульт и требует скорой.

Причины вертиго

Причины вертиго разнообразны. Чаще всего они касаются вестибулярной системы, но существуют и другие факторы, способные его провоцировать^[3]:

• Мигрень: у части людей приступы мигрени сопровождаются вестибулярными симптомами. Вестибулярная мигрень считается самой частой причиной повторного вертиго, возникающего без видимого повода; в течение жизни ею болеет около 1% людей^[8].
• Определенные лекарственные средства: в частности некоторые антибиотики, противовоспалительные и сердечно-сосудистые препараты, которые влияют на равновесие.
• Инсульт: при поражении участков мозга, отвечающих за координацию.
• Аритмии сердца: нарушают кровоснабжение мозга и вызывают эпизоды неустойчивости, чаще с потемнением в глазах, чем с настоящим вращением.
• Сахарный диабет: его осложнения могут поражать сосуды и нервы.
• Травмы головы: непосредственно повреждают вестибулярные структуры или смещают отолиты.
• Длительное пребывание в постели: без движения вестибулярная система и мышцы постепенно «теряют форму», поэтому после подъема появляется неустойчивость.
• Опоясывающий лишай в области уха: вирус ветряной оспы, повторно активировавшийся, часто затрагивает нервы слуха и равновесия. Снижение слуха и вертиго обычно появляются после пузырьков на ушной раковине^[9].
• Перилимфатическая фистула: утечка жидкости из внутреннего уха через крошечное отверстие, нарушающая равновесие.
• Гипервентиляция: частое глубокое дыхание, например во время панической атаки, меняет состав газов крови и искажает ощущение пространства.
• Отосклероз: патологическое разрастание костной ткани в ухе, которое прежде всего снижает слух, а иногда нарушает и равновесие.
• Рассеянный склероз: разрушение оболочек нервных волокон в центральной нервной системе.

Читайте:

Мигрень со стволовой аурой: симптомы, причины, лечение

Мигрень со стволовой аурой, которую раньше называли базилярной мигренью: откуда взялись два названия, какие ...

Диагностика вертиго

Чтобы определить причину вертиго, врач подробно расспрашивает о приступах и проводит осмотр, а при необходимости назначает специальные исследования. Главная задача: понять, где проблема, в ухе или в мозге.

Физикальные тесты

Во время осмотра применяют ряд простых проб, оценивающих равновесие и движения глаз^[3]:

• Проба Фукуды-Унтербергера. Пациент шагает на месте с закрытыми глазами, а врач следит, не разворачивает ли его в сторону.
• Проба Ромберга. Оценивают устойчивость в положении стоя со сомкнутыми стопами и закрытыми глазами.
• Импульсный тест головы. Врач быстро поворачивает голову пациента, а тот удерживает взгляд на неподвижной точке. При поражении уха глаза «отстают» от поворота.
• Проба Дикса-Холлпайка. Пациента быстро укладывают на спину с повернутой в сторону и немного запрокинутой головой и наблюдают за непроизвольными движениями глаз (нистагмом). Это основной тест для подтверждения позиционного головокружения^[4].
• Вращательная проба. Проверяют реакцию глаз и вестибулярную функцию во время вращения в специальном кресле.

Когда сильное вертиго появилось внезапно и не проходит, подготовленный врач объединяет три глазных теста в осмотр HINTS: импульсный тест головы, оценку нистагма и проверку вертикального смещения глаз. По метаанализу 11 исследований, такой осмотр выявляет 97% инсультов у людей с острым головокружением^[10].

Инструментальные методы

Если осмотра недостаточно, используют инструментальную диагностику. Это вестибулярные пробы, в частности видеонистагмография или электронистагмография, которые записывают движения глаз при раздражении вестибулярного аппарата. Методы визуализации, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию, назначают, чтобы исключить опухоль, инсульт или другие структурные поражения мозга. Обычная компьютерная томография в первые часы плохо показывает задние отделы мозга, и даже магнитно-резонансная томография здесь иногда запаздывает^[7]. Зато при типичном позиционном головокружении без других симптомов ни снимки, ни вестибулярные тесты не нужны^[4]. В зависимости от картины могут назначить исследование слуха, анализы крови или консультации других специалистов.

Лечение вертиго

Лечение вертиго зависит от его причины, длительности и выраженности симптомов. Многие приступы проходят сами, а в других случаях сочетают несколько методов, чтобы уменьшить симптомы и предотвратить повторение^[2].

Позиционные маневры

При позиционном головокружении применяют маневр Эпли или Семонта. Это последовательность поворотов головы и тела, которая перегоняет сместившиеся кристаллики обратно туда, где они не мешают. По Кокрейновскому обзору, после маневра Эпли приступы полностью проходили у 56% пациентов против 21% после имитационной процедуры^[11]. Маневр выполняет врач, а затем может научить пациента повторять его дома. Специально ограничивать положение тела после процедуры не нужно^[4].

Медикаменты

Лекарства в основном облегчают острые симптомы, но не устраняют причину. К примерам относятся:

• Антигистаминные препараты (меклозин, циклизин), которые уменьшают ощущение головокружения^[3]. При позиционном головокружении их, как и бензодиазепины, рутинно не назначают^[4].
• Противорвотные средства (дименгидринат), которые уменьшают тошноту.
• Бетагистин, который, по распространенному объяснению, улучшает кровообращение во внутреннем ухе. Кокрейновский обзор нашел лишь доказательства низкого качества, что он немного уменьшает вертиго разного происхождения^[12], а при болезни Меньера его эффект до сих пор не доказан^[13].

При вестибулярном неврите могут назначать кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление. По метаанализу 15 исследований, они улучшали состояние в острой фазе, но большинство исследований имели низкое качество, а побочные эффекты возникали чаще^[14]. Если неустойчивость и головокружение держатся большинство дней дольше трех месяцев и усиливаются в толпе или от мелькания на экране, врач может заподозрить персистирующее постурально-перцептивное головокружение. Это функциональное расстройство: структурного повреждения нет, но мозг «застрял» в режиме осторожности, часто на фоне тревожных расстройств^[15]. Здесь помогают вестибулярная реабилитация и психотерапия, а антидепрессанты уменьшали симптомы у 55–84% пациентов в небольших исследованиях невысокого качества^[16].

Реабилитация

Вестибулярная реабилитация включает упражнения на равновесие, стабилизацию взгляда и координацию движений. Их подбирают индивидуально, а суть в том, чтобы мозг научился компенсировать ложные сигналы от вестибулярной системы. Кокрейновский обзор 39 исследований показал, что при односторонних поражениях внутреннего уха реабилитация безопасна и уменьшает частоту головокружений^[17]. Начинать упражнения после острого приступа лучше как можно раньше, медленные движения эффективнее быстрых^[5].

Хирургия

Операцию рассматривают в редких случаях, когда есть опухоль или серьезное поражение уха или мозга, а другие методы не помогают^[3]. Большинству людей хватает маневров, лекарств и упражнений. Если же операция нужна, она может устранить источник вертиго и уменьшить или полностью прекратить приступы.

Коротко: при позиционном головокружении лучше всего работает маневр, при длительной неустойчивости помогают упражнения, а таблетки от головокружения полезны в основном в первые дни острого приступа.

Самопомощь

Если эпизоды вертиго возникают нечасто и не слишком сильные, несколько простых правил помогут уменьшить дискомфорт и избежать падений^[2]:

• Медленно подниматься с кровати или стула, сначала посидев на краю кровати.
• Спать на двух или более подушках, чтобы голова была немного приподнятой.
• Избегать резких поворотов и наклонов головы; чтобы что-то поднять, лучше присесть, чем наклоняться.
• Включать свет, если приходится вставать ночью.
• Садиться или ложиться при первых признаках головокружения, в тихом месте с приглушенным светом.
• Пользоваться тростью или другой опорой, если есть риск падения.

Эти меры не устраняют причину, но снижают риск травм. Тревога усиливает вертиго, поэтому во время приступа помогает спокойное медленное дыхание^[2].

Частые вопросы

Является ли вертиго опасным?

Чаще всего вертиго не угрожает жизни, но может привести к падениям и травмам. В исследовании более 1600 человек, обратившихся в приемное отделение с головокружением, вертиго или неустойчивостью, инсульт или микроинсульт выявили у 3,2%, а среди тех, у кого головокружение было единственной жалобой, лишь у 0,7%^[18].

Лечится ли оно окончательно?

Перспектива зависит от причины. При позиционном головокружении маневры часто дают стойкий эффект, хотя приступы могут возвращаться^[4]. При хронических или неврологических болезнях нужно более длительное лечение.

Когда обращаться?

К врачу стоит пойти, если вертиго не проходит или возвращается. Срочно обратиться за медицинской помощью нужно, если вертиго сопровождается сильной головной болью, рвотой или высокой температурой. Вызывайте скорую, если вместе с вертиго появились двоение или потеря зрения, внезапное снижение слуха, нарушение речи, слабость, онемение или покалывание в руке или ноге^[2], а также боль в груди.

Можно ли водить авто?

Во время приступов и пока вертиго не прошло, садиться за руль нельзя: внезапное головокружение опасно для водителя и всех на дороге. Если приступы появились вместе с тревожными симптомами, в больницу тоже не стоит ехать самостоятельно за рулем^[2].