Почему возникает вагинальная сухость и как с ней справиться

В 2018 году в клиническом исследовании 302 женщины после менопаузы с жалобами на сухость и боль во время секса 12 недель получали вагинальную таблетку эстрадиола, безрецептурный увлажняющий гель или плацебо. Симптомы уменьшились во всех трех группах почти одинаково, а гормон и увлажнитель не дали преимущества перед плацебо^[1]. Плацебо здесь не было «ничем»: женщины ежедневно вводили таблетку без действующего вещества и дважды в неделю наносили гелевую основу. Похоже, сам регулярный уход за слизистой уже дает ощутимое облегчение, а конкретное средство можно подобрать потом.

В здоровом состоянии слизистая влагалища всегда слегка влажная. Естественную смазку и эластичность тканей поддерживает эстроген, поэтому слизистая хорошо переносит трение. Когда влаги становится меньше, ткани истончаются и легко раздражаются, появляются микротрещины, зуд, жжение, боль во время секса, а иногда ощущение сухости даже в покое. Чаще всего так бывает в менопаузе, во время грудного вскармливания, после лечения рака или как побочное действие лекарств, но встречается и у молодых женщин^[2]. Для жизни это не опасно, однако сильно портит самочувствие, сон и отношения.

Что такое вагинальная сухость

Вагинальная сухость означает, что слизистая оболочка влагалища увлажнена хуже, чем нужно. Она теряет упругость, становится тоньше и хуже защищает от микробов и травм. В норме клетки влагалищного эпителия (поверхностного слоя слизистой) обновляются под действием эстрогена, накапливают гликоген, которым питаются полезные лактобациллы, и так поддерживают кислую среду. Когда эстрогена становится мало, этот механизм нарушается, а pH влагалища растет^[3].

Самая частая форма сухости в период менопаузы называется генитоуринарный синдром менопаузы. Раньше его называли атрофией влагалища или атрофическим вагинитом, и именно так («постменопаузальный атрофический вагинит») его до сих пор обозначают в МКБ-10. Новый термин подчеркивает, что изменения затрагивают также вульву, мочеиспускательный канал и мочевой пузырь^[4]. Слизистая становится тонкой и уязвимой, теряет кислую среду и травмируется даже при обычной физической активности или гигиенических процедурах.

Эта проблема не обязательно означает боль во время секса. Иногда она проявляется лишь легким раздражением при сидении, ощущением сухости от тесной одежды или зудом без явной причины. Бывает, что женщина почти ничего не чувствует, но изменение микрофлоры повышает риск повторных инфекций.

Насколько это распространено

Недостаточное увлажнение встречается в разные периоды жизни, в том числе у женщин с регулярным менструальным циклом, если они кормят грудью, принимают определенные лекарства или мало возбуждены во время секса^[2]. С приближением менопаузы симптом становится заметно чаще: в большом исследовании более 8 тысяч женщин умеренная или выраженная сухость в поздней перименопаузе встречалась примерно в 2,5 раза чаще, чем до ее начала^[5].

После менопаузы генитоуринарный синдром, по разным оценкам, есть у 27–84% женщин^[6]. Часто он сочетается с другими признаками нехватки эстрогена: нарушениями сна, приливами, перепадами настроения или снижением либидо.

Несмотря на распространенность, за помощью обращается меньше четверти женщин с этими симптомами. Их сдерживают стыд, культурные установки, отсутствие партнера или страх перед гормонами^[7].

Миф: сухость влагалища после менопаузы является нормальной частью старения, с которой приходится мириться. На самом деле: врачи часто ее недооценивают, хотя в большинстве случаев симптомы можно эффективно контролировать^[6].

Причины сухости влагалища

Чаще всего сухость влагалища возникает из-за нехватки эстрогена. Этот половой гормон поддерживает толщину слизистой, ее кровоснабжение и обновление клеток. Однако гормоны объясняют не все: есть медицинские и бытовые причины, которые вызывают или усиливают сухость.

Гормональные факторы

Уровень эстрогена может колебаться или стойко снижаться и вне менопаузы. Есть физиологические и медицинские ситуации, когда гормональный фон меняется и сухость становится заметной.

• Менопауза: яичники почти прекращают вырабатывать эстроген, поэтому слизистая истончается, хуже увлажняется, а pH влагалища растет^[6].
• Грудное вскармливание: во время лактации высокий уровень пролактина подавляет работу яичников, и эстрогена становится меньше. Сухость в это время обычно временная^[2].
• Послеродовой период: гормональная перестройка после рождения ребенка может временно уменьшить естественное увлажнение. Исследователи даже предлагают отдельное название для таких нарушений у кормящих матерей, «генитоуринарный синдром лактации»^[8].
• Гормональные контрацептивы: у некоторых женщин они тоже могут вызывать сухость влагалища^[2]. Если сухость появилась после начала приема таблеток, это повод обсудить с врачом другой метод.
• Химиотерапия и лучевая терапия: лечение онкологических заболеваний, в том числе гормональное, может вызвать раннюю менопаузу и стойкую нехватку эстрогена^[2].
• Хирургическое удаление яичников (овариэктомия): после такой операции наступает хирургическая менопауза со всеми ее проявлениями, в том числе сухостью влагалища. Удаление матки вместе с яичниками тоже относится к известным причинам^[2].

Медицинские состояния

Нарушения работы эндокринной или иммунной системы также влияют на состояние влагалищного эпителия.

• Сахарный диабет: длительно повышенная глюкоза повреждает мелкие сосуды и нервы, из-за чего слизистая хуже кровоснабжается. В долгосрочном исследовании женщин с диабетом 1 типа среди тех, у кого была сексуальная дисфункция, на проблемы с увлажнением жаловались 47%^[9].
• Синдром Шегрена: аутоиммунное заболевание, при котором поражаются железы внешней секреции, прежде всего слюнные и слезные. Сухость влагалища здесь часто сочетается с сухостью во рту и глазах, а в исследованиях женщины с этим диагнозом хуже оценивали увлажнение и чаще испытывали боль во время секса, чем здоровые^[10].
• Прием лекарств: антидепрессанты могут уменьшать увлажнение^[2], антигистаминные средства подсушивают слизистые. Препараты, которые «выключают» выработку эстрогена, например агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, применяемые при эндометриозе или миоме матки, тоже нередко вызывают сухость влагалища^[11].

Поведенческие факторы

Даже без медицинских причин некоторые привычки нарушают естественную среду влагалища и способствуют сухости. Если гормональных изменений нет, а дискомфорт есть, стоит присмотреться к таким моментам:

• Недостаточное сексуальное возбуждение: без возбуждения к влагалищу поступает меньше крови, и смазки выделяется меньше. Это может быть эпизодическим или постоянным явлением^[2].
• Использование ароматизированных средств: мыло, гели для душа, интимные спреи или дезодоранты с отдушками раздражают и сушат слизистую^[2].
• Спринцевание: промывание влагалища меняет микрофлору и кислотность и ухудшает естественное увлажнение^[2].
• Курение: в исследовании более 2 тысяч женщин после менопаузы атрофические изменения слизистой у курильщиц были выраженнее, а менопауза у них наступала в среднем на 2 года раньше^[12].
• Злоупотребление алкоголем: алкоголь усиливает потерю жидкости организмом и может ухудшать состояние слизистых, хотя прямых исследований по влагалищу мало.

Симптомы сухости влагалища

Это состояние редко ограничивается самой сухостью. Оно проявляется целым набором признаков, часть из которых легко спутать с другими расстройствами, и влияет как на тело, так и на эмоции.

Признаки могут появляться во время секса, сразу после него, при физической активности или даже в покое. Они колеблются от легкого дискомфорта до сильной боли и не всегда связаны с менопаузой.

Ниже приведены самые частые симптомы. Если они повторяются, не списывайте их на «возраст» или «усталость».

• Зуд и жжение: реакция сухой слизистой на раздражение. Могут усиливаться после мытья или физической нагрузки.
• Боль во время полового акта (диспареуния): одна из самых частых жалоб. Трение, ощущение «разрыва» или резкая боль возникают при проникновении или после секса^[1].
• Кровянистые выделения после секса: истонченная слизистая легко травмируется даже при осторожном контакте.
• Повышенная чувствительность в области вульвы: стянутость, раздражение или боль даже от тесного белья.
• Частые инфекции мочевых путей или вагинальный кандидоз: рост pH и более слабый барьер слизистой облегчают жизнь бактериям и грибкам. В пользу этой связи говорит то, что вагинальный эстроген уменьшает число повторных инфекций мочевых путей^[3].
• Частые позывы к мочеиспусканию: истонченная слизистая мочеиспускательного канала и мочевого пузыря тоже реагирует на нехватку эстрогена, поэтому появляются частое мочеиспускание и внезапные позывы^[13].
• Снижение интереса к сексу: из-за страха боли, стыда или потери удовольствия.

Многие из этих симптомов встречаются и при других болезнях: инфекциях, бактериальном вагинозе, кожных заболеваниях, вульводинии. Поэтому диагноз лучше подтвердить у врача.

Диагностика

Нехватка увлажнения может быть самостоятельной проблемой, но часто она входит в более широкое гормональное или системное нарушение. Задача врача состоит в том, чтобы найти причину с учетом возраста, фазы репродуктивной жизни, образа жизни и других симптомов.

Сначала врач собирает анамнез, то есть расспрашивает о симптомах, их длительности и силе, менструальном цикле, методе контрацепции, хронических болезнях, средствах интимной гигиены, перенесенном лечении и операциях. Отдельно выясняет, какие лекарства женщина принимает постоянно или начала принимать недавно.

Далее проводят гинекологический осмотр. Врач оценивает слизистую влагалища: есть ли истончение, бледность, покраснение, микротрещины, меньше выделений или другие признаки атрофии. Для генитоуринарного синдрома менопаузы этого обычно достаточно: диагноз ставят по сочетанию жалоб и того, что видно при осмотре^[4].

Чтобы уточнить причину, могут понадобиться анализы:

• Гормональный профиль: уровень эстрогена, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона помогает понять, снизился ли эстроген из-за возраста или из-за другого процесса. Больше всего пользы от этих анализов у молодых женщин.
• Исследование мазка или выделений: чтобы исключить инфекции или воспаление. При сухости влагалища инфекции может и не быть, но симптомы часто накладываются, поэтому этот этап важен.

Если врач подозревает системное заболевание, например синдром Шегрена, он может назначить дополнительное обследование: анализы на аутоантитела, общий анализ крови, УЗИ органов малого таза.

Особого внимания требует сухость у женщин младше 45 лет. Если она появилась до перименопаузы, нужно исключить эндокринные нарушения, последствия операций или подавление гормонов лекарствами.

Эти проявления также легко спутать с вагинитом, кожными болезнями или аллергией на средства гигиены. Поэтому самодиагностика часто ошибочна, а самолечение нередко лишь затягивает проблему.

Методы лечения

Лечение зависит от причины, выраженности симптомов и сопутствующих состояний. Есть несколько подходов: безрецептурные средства, местные или системные гормональные препараты и отдельные решения для женщин, которым гормоны противопоказаны. Часто методы сочетают, например регулярные увлажнители вместе с местной гормональной терапией^[6]. Лазерные и радиочастотные процедуры для «омоложения» влагалища активно рекламируют, но исследований с контрольной группой пока слишком мало, чтобы их рекомендовать^[6].

Безрецептурные средства

Для многих женщин это первый шаг. При легких или эпизодических симптомах безрецептурных средств часто достаточно^[6]. Они не влияют на гормональный фон, поэтому подходят в любом возрасте.

Среди них есть увлажнители и лубриканты. Действуют они по-разному, так что эти категории не стоит путать.

• Увлажнители влагалища: гели или суппозитории, которые наносят или вводят несколько раз в неделю независимо от секса. Они удерживают воду в слизистой, поддерживают ее эластичность и уменьшают симптомы между половыми контактами, поэтому пользоваться ими нужно регулярно, даже когда ничего не беспокоит^[2]. Хорошо изучены средства с гиалуроновой кислотой: в метаанализе рандомизированных исследований они уменьшали сухость и улучшали сексуальную функцию без серьезных побочных эффектов^[14].
• Лубриканты: используют непосредственно перед половым актом, чтобы уменьшить трение. Средства на водной основе совместимы с презервативами^[2]. Силиконовые дольше держатся на слизистой, но хуже смываются. Масла и смазки на основе минерального масла разрушают латекс: в лабораторном тесте уже за 60 секунд контакта прочность латексных презервативов падала примерно на 90%^[15].

Перед использованием любого средства проверьте, чтобы в нем не было отдушек, красителей и других раздражающих компонентов. Обычные кремы, лосьоны или вазелин для влагалища не предназначены: они усиливают раздражение или способствуют инфекции^[2]. Женщины, которые вводили вазелин во влагалище, в 2,2 раза чаще имели бактериальный вагиноз^[16].

Коротко: увлажнитель работает как крем для слизистой и нужен регулярно, лубрикант нужен только на время секса, а с латексным презервативом сочетайте только средство на водной основе.

Гормональная терапия

Когда симптомы связаны с длительной нехваткой эстрогена, как в менопаузе, самым эффективным методом при умеренных и выраженных проявлениях считают местную гормональную терапию низкими дозами^[4]. Она действует непосредственно на ткани влагалища, а в кровь попадает совсем мало гормона. Кремы, таблетки и кольцо в исследованиях облегчают симптомы примерно одинаково, так что форму выбирают по удобству^[17].

• Вагинальные кремы: с эстрадиолом, эстриолом или конъюгированными эстрогенами. Их вводят аппликатором по схеме врача: сначала ежедневно, затем несколько раз в неделю для поддержания. Кремы восстанавливают толщину слизистой, уменьшают зуд и улучшают увлажнение.
• Вагинальные таблетки: содержат 10 мкг эстрадиола и вводятся во влагалище аппликатором. Схема: ежедневно 2 недели, далее дважды в неделю^[18].
• Вагинальное кольцо: гибкое кольцо с эстрадиолом, которое оставляют во влагалище на 3 месяца (90 дней). Оно постоянно высвобождает около 7,5 мкг эстрадиола в сутки и не требует ежедневного применения^[19].

Местные эстрогены также уменьшают число повторных инфекций мочевых путей: в метаанализе рандомизированных исследований риск снижался более чем вдвое, тогда как эстроген в таблетках для приема внутрь такого эффекта не давал^[3]. Они же облегчают частые позывы и недержание мочи в менопаузе^[13]. Противопоказания есть даже у местных форм: кровотечение из влагалища по невыясненной причине (сначала нужно найти его источник) и эстрогензависимые опухоли^[18]. Женщинам, перенесшим рак молочной железы, сначала предлагают негормональные средства, а вопрос о местном эстрогене решают вместе с онкологом^[20]. Если, кроме сухости, беспокоят еще и приливы, врач может предложить заместительную гормональную терапию для всего организма^[6].

Альтернативные гормональные средства

Когда эстрогены нежелательны или противопоказаны, врач может рассмотреть другие гормонально активные препараты.

• Оспемифен: селективный модулятор эстрогеновых рецепторов в таблетках для приема внутрь, по 60 мг раз в сутки. Предназначен для лечения умеренной и выраженной диспареунии и сухости влагалища в менопаузе^[21]. На слизистую влагалища действует подобно эстрогену: в исследовании он улучшал состояние эпителия и pH по сравнению с плацебо^[22]. Однако в инструкции есть предупреждение о риске рака эндометрия и тромбозов, а женщинам с раком молочной железы (в том числе в прошлом) его не назначают^[21].
• Прастерон: вагинальные суппозитории с дегидроэпиандростероном (ДГЭА), веществом, из которого в клетках влагалища образуются эстрогены и андрогены. Суппозиторий вводят каждый вечер перед сном. Показание: умеренная и выраженная боль во время секса из-за менопаузы^[23]. За 12 недель препарат уменьшал боль и сухость и улучшал состояние слизистой по сравнению с плацебо^[24]. Важное уточнение: у женщин, перенесших рак молочной железы, прастерон не изучали^[23].

Хотя эти средства не являются прямыми аналогами эстрогена, они действуют на рецепторы слизистой влагалища и помогают ей восстановиться. Перед началом лечения нужна консультация специалиста, ведь и непрямые гормональные эффекты имеют свои риски. Не все эти препараты зарегистрированы в Украине, поэтому выбор конкретного средства зависит от того, что доступно.

Домашние и натуральные методы

Не все женщины готовы или могут использовать лекарства. При легкой сухости помогают простые домашние шаги, которые уменьшают симптомы и берегут слизистую. Но и «натуральные» средства требуют осторожности, особенно если уже есть раздражение или склонность к инфекциям.

Вот подходы, которые специалисты советуют как вспомогательные или как первый шаг при слабых симптомах.

• Натуральные масла: кокосовое, оливковое или подсолнечное масло иногда используют как лубрикант перед сексом. Они уменьшают трение, но разрушают латекс презервативов и диафрагм^[15][25]. К тому же у женщин, которые вводили масла во влагалище, чаще выявляли грибки рода Candida^[16]. Те же ограничения касаются и самого популярного варианта, кокосового масла от вагинальной сухости.
• Поддержание водного баланса: достаточное питье нужно для здоровья слизистых в целом. Однако исследований, которые показали бы, что дополнительные стаканы воды увлажняют именно влагалище, нет, поэтому заменить увлажнитель вода не может.
• Отказ от агрессивной гигиены: ароматизированные гели, мыло, дезодоранты и спреи для интимной зоны раздражают, меняют кислотность и усиливают сухость. Лучше выбирать средства без запаха или обходиться водой^[2].
• Сексуальная активность: полноценное возбуждение усиливает приток крови к влагалищу и выработку смазки. Не спешите: более долгая прелюдия и разные виды ласк помогают телу подготовиться^[2]. С возрастом это становится еще важнее, ведь секс и старение меняют и скорость возбуждения, и потребность во времени.

Читайте:

Натуральные средства при сухости влагалища

Натуральные средства при сухости влагалища: какие растительные масла и гели можно использовать и когда они н...

Эти методы полезны как дополнение к лечению или для профилактики. Если же симптомы не проходят или усиливаются, полагаться только на домашние средства не стоит: при выраженной нехватке эстрогена или сопутствующих болезнях они не устраняют причину.

Когда обращаться к врачу

Эта проблема не всегда требует срочного визита к врачу, но есть ситуации, когда медицинская помощь необходима. Особенно это касается случаев, когда симптомы мешают в повседневной жизни, разрушают интимные отношения или сочетаются с другими тревожными признаками. Без лечения возможны хроническое раздражение, микротравмы, нарушение микрофлоры и повторные инфекции.

Вот ситуации, когда консультация врача действительно нужна^[2]:

• Симптомы мешают в повседневной жизни: жжение, зуд или боль при сидении, ходьбе или гигиенических процедурах.
• Сухость осложняет половую жизнь: боль или дискомфорт во время секса, избегание близости, снижение влечения из-за страха боли.
• Безрецептурные средства не помогают: симптомы держатся несколько недель, несмотря на регулярное использование увлажнителей или лубрикантов.
• Появляется кровотечение из влагалища: даже незначительные кровянистые выделения после секса, между менструациями или любые кровотечения после менопаузы.
• Учащаются инфекции: повторные эпизоды молочницы или цистита, необычные выделения из влагалища.

Сухость влагалища сама по себе является симптомом. Поэтому врач будет искать первопричину: нехватку гормонов, побочное действие лекарств, аутоиммунный процесс или другое нарушение. Чем раньше найден источник проблемы, тем проще подобрать лечение.