Недержание мочи: причины, виды и лечение

По данным популяционных исследований в разных странах, недержание мочи есть у 25–45% женщин, а среди женщин старше 70 лет таких больше 40%^[1]. Многие годами молчат и покупают прокладки, хотя врачи считают, что реальная распространённость занижена именно потому, что люди не рассказывают о симптомах^[2]. А между тем самый простой метод, тренировка мышц тазового дна, в исследованиях полностью устранял стрессовое подтекание у 56% женщин против 6% без лечения^[3].

Мочевыделительная система: как она работает и почему возникает недержание

Мочевыделительная система человека состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала). Вместе они фильтруют кровь, выводят отходы в виде мочи, накапливают её в пузыре и выпускают наружу. В норме мочеиспускание происходит тогда, когда вы чувствуете позыв, успеваете дойти до туалета и полностью управляете этим процессом.

Проблема начинается, когда какое-то звено этой системы даёт сбой. Почки могут вырабатывать слишком много мочи, мышца пузыря может сокращаться не вовремя, а мышцы тазового дна и сфинктеры (кольцевые мышцы, которые «запирают» выход из пузыря) могут не удерживать жидкость. Причины бывают разными: от временных инфекций до хронических болезней нервной системы. Результат похож: эпизоды подтекания или внезапные позывы, которые трудно сдержать.

Основные типы недержания мочи и их триггеры

Подтекание проявляется по-разному в зависимости от причины и ситуаций, которые его провоцируют. Врачи выделяют стрессовое, ургентное, смешанное, функциональное недержание и недержание от переполнения^[2]. От типа зависит, какое лечение подойдёт.

Ургентное недержание

Этот тип связан с внезапным и сильным позывом к мочеиспусканию (ургентность, то есть неотложность). Человек часто просто не успевает дойти до туалета. Основная причина ургентного недержания – гиперактивный мочевой пузырь. При нём мышца пузыря (детрузор) сокращается слишком сильно и преждевременно, ещё до того, как пузырь наполнился. Это может быть следствием нарушенной координации между нервной системой и мышцей мочевого пузыря.

Читайте:

Ургентное недержание мочи

Ургентное недержание — это внезапный нестерпимый позыв с утечкой мочи. Разбираемся, когда нужен врач и как п...

Стрессовое недержание

Недержание этого типа возникает при физическом усилии, которое повышает давление внутри брюшной полости: при кашле, чихании, смехе, прыжках или подъёме тяжестей. Давление передаётся на мочевой пузырь, а ослабленные мышцы тазового дна или сфинктер не могут удержать мочу. Чаще всего стрессовое недержание появляется у женщин после родов или из-за возрастного ослабления мышц тазовой области. У мужчин оно типично после операций на простате.

Читайте:

Недержание мочи при кашле и смехе: причины и лечение

Стрессовое недержание мочи: что это такое, почему моча подтекает при кашле, смехе или беге, кто в группе риска,...

Недержание из-за переполненного пузыря

Такой тип недержания связан с тем, что мочевой пузырь не опорожняется полностью. Оставшаяся моча со временем переполняет пузырь и подтекает. Это часто происходит из-за препятствия на пути мочи, например при увеличенной предстательной железе у мужчин, или из-за нарушения нервной регуляции после инсульта или при сахарном диабете. Человек может замечать слабую струю, частое мочеиспускание маленькими порциями и ощущение переполненного пузыря.

Смешанное недержание

У некоторых людей одновременно сочетаются несколько типов недержания. Чаще всего это комбинация ургентного и стрессового: мочу трудно удержать и при внезапном позыве, и во время кашля или физической нагрузки. Здесь полезно замечать, в каких ситуациях подтекает чаще, чтобы врач мог определить, какой компонент преобладает, и начать лечение именно с него.

Функциональное недержание

Иногда мочевой пузырь и сфинктер работают нормально, но человек физически не успевает или не может дойти до туалета. Так бывает при тяжёлом артрите, после инсульта, при ограниченной подвижности или деменции, когда человек не распознаёт позыв или не находит дорогу в уборную^[2]. Здесь больше всего помогают удобный доступ к туалету, ночник, одежда без сложных застёжек и напоминания о регулярных походах в уборную; лекарства для пузыря сами по себе проблему не решают.

Симптомы и признаки недержания мочи

Главный симптом – неконтролируемое подтекание. Оно может быть небольшим, в виде нескольких капель при кашле или смехе, а может быть значительным, когда не удаётся удержать большой объём мочи. Проявления у каждого человека разные, однако есть несколько общих признаков, с которыми стоит обратиться к врачу:

• Потребность ходить в туалет больше восьми раз в день (частое мочеиспускание).
• Сильный позыв к мочеиспусканию, после которого выделяется мало мочи.
• Пробуждение ночью два раза или больше для мочеиспускания (никтурия).
• Подтекание при резких движениях или физических нагрузках.
• Постоянное ощущение, что пузырь опорожнился не полностью.

Причины: кратковременные и хронические

Одни люди сталкиваются с недержанием лишь на какое-то время и после устранения причины снова полностью контролируют мочеиспускание. Другие живут с ним годами, потому что у них есть хронические нарушения.

Кратковременные причины

• Инфекции мочевыводящих путей. При воспалении, в частности при цистите, слизистая пузыря раздражена, позывы учащаются, а удержать мочу становится труднее.
• Беременность и недавний период после родов. Во время вынашивания ребёнка матка давит на мочевой пузырь, а роды могут ослабить мышцы тазового дна.
• Приём некоторых лекарств. Мочегонные препараты (диуретики) увеличивают количество мочи. Некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС могут провоцировать ургентное недержание. Альфа-блокаторы, которые назначают от давления, у женщин могут вызывать стрессовое^[4]. Системная гормональная терапия эстрогенами в таблетках в исследованиях ухудшала недержание^[5].
• Чрезмерное употребление кофе, чая и алкоголя. Эти напитки увеличивают выработку мочи и раздражают мочевой пузырь^[6].
• Запоры. Переполненный кишечник давит на мочевой пузырь. Постоянное натуживание при дефекации ослабляет мышцы тазового дна^[7].

Хронические причины

• Гиперактивный мочевой пузырь: чрезмерные сокращения мышцы пузыря, которые человек не может сдержать.
• Инсульт: нарушение кровообращения головного мозга влияет на нервные сигналы, которые управляют мышцами, в том числе теми, что отвечают за мочеиспускание.
• Сахарный диабет: увеличенное количество мочи и поражение нервов (диабетическая нейропатия) затрудняют контроль над мочевым пузырём.
• Менопауза: снижение уровня эстрогена делает ткани уретры и влагалища тоньше и менее эластичными и ослабляет тонус мышц тазовой области.
• Рассеянный склероз и болезнь Паркинсона: неврологические болезни, которые нарушают передачу импульсов к мышцам мочевого пузыря и сфинктерам.
• Увеличенная предстательная железа у мужчин. Она сужает мочеиспускательный канал, и пузырь не успевает полностью опорожниться.
• Операции на простате. Хирургическое вмешательство может временно или постоянно нарушить работу сфинктера и окружающих мышц. Даже через 12 месяцев после роботизированной радикальной простатэктомии (удаления простаты при раке) недержание сохраняется у 4–31% мужчин^[8].

Недержание мочи в разные периоды жизни

В определённые периоды жизни недержание может появляться впервые или усиливаться.

Беременность

Растущая матка давит на мочевой пузырь, поэтому позывы учащаются. С увеличением срока часть женщин замечает, что им трудно удержать мочу при кашле, чихании или резких движениях. После родов симптомы в основном уменьшаются, но при значительном ослаблении тазового дна недержание может остаться надолго.

Послеродовой период

Роды могут растянуть или травмировать мышцы тазового дна. Из-за этого недержание сохраняется или даже усиливается в первые недели или месяцы после рождения ребёнка. В обзорном анализе 24 исследований (больше 35 тысяч женщин) между 6 неделями и годом после родов недержание было в среднем у 31% женщин. После 3 месяцев доля немного снижалась, а к году снова поднималась почти до уровня третьего триместра; самым частым типом было стрессовое^[9]. Слабость тазового дна после родов может давать и другие деликатные проявления, например вагинальный газ. Лучше всего помогают специальные упражнения для мышц тазового дна и постепенное восстановление.

Пожилой возраст

С возрастом ткани теряют упругость, накапливаются хронические болезни, которые влияют на работу мочевыделительной системы. У женщин со снижением уровня эстрогена после менопаузы ткани становятся менее эластичными, а у мужчин увеличивается простата. Поэтому с возрастом недержание встречается чаще у обоих полов, хотя женщины сталкиваются с ним чаще из-за беременностей, родов и особенностей строения тазового дна^[1].

Миф: недержание мочи – нормальная часть старения, с которой ничего не поделаешь. На самом деле: возраст повышает риск, однако недержание не является неизбежным следствием старения, и в любом возрасте его можно лечить^[6].

Диагностика и обследование

Для успешного лечения сначала нужно выяснить тип недержания и его причину. Врач начнёт с расспроса и спросит о:

• Частоте мочеиспусканий за сутки
• Частоте подтеканий и обстоятельствах, при которых они случаются
• Объёме мочи, если его можно оценить
• Лекарствах, которые человек принимает сейчас или принимал раньше
• Беременностях, родах, операциях

После разговора могут назначить дополнительные исследования:

• Анализ мочи, чтобы выявить признаки инфекции, кровь или другие признаки воспаления.
• УЗИ мочевого пузыря, которое покажет его форму, объём остаточной мочи после мочеиспускания и возможные структурные изменения.
• Кашлевой (стресс-) тест: врач просит покашлять при наполненном пузыре, чтобы увидеть, появляется ли подтекание.
• Уродинамические тесты, которые оценивают давление в мочевом пузыре, скорость потока мочи и слаженность работы мышц при мочеиспускании. Если стрессовое недержание очевидно по расспросу и осмотру, перед первой операцией их не делают, они нужны при неясном или смешанном типе или после предыдущих операций^[10].
• Цистоскопия: осмотр мочевого пузыря изнутри тонкой трубкой с камерой. Её назначают реже, когда нужно исключить другие болезни.
• Тест с прокладкой (pad test): человек носит урологическую прокладку определённое время, а потом прокладку взвешивают, чтобы оценить, сколько мочи потеряно.

Полезно также вести дневник мочеиспусканий: записывать каждый поход в туалет, примерный объём мочи и эпизоды подтекания с описанием того, что вы в этот момент делали. Так легче заметить закономерности и триггеры, которые указывают на конкретный тип недержания.

Методы лечения и контроля недержания мочи

После установления диагноза врач поможет составить план лечения. Подходы часто сочетают, а выбор зависит от типа недержания и состояния здоровья человека.

Изменения образа жизни

С этого обычно начинают, и многим людям этого уже достаточно для заметного облегчения.

• Ограничение напитков, раздражающих мочевой пузырь (кофе, крепкий чай, кола, алкоголь). Уменьшение кофеина в исследованиях ослабляло неотложные позывы и уменьшало количество эпизодов недержания^[11].
• Достаточное, но не чрезмерное количество жидкости. Миф: чтобы меньше подтекало, нужно меньше пить. На самом деле: ограничение жидкости ухудшает недержание, потому что пузырь привыкает к меньшему объёму и его ёмкость уменьшается; рекомендуют 6–8 стаканов жидкости в день, если врач не советует иначе^[7]. Ограничивать питьё имеет смысл разве что за несколько часов до сна, если беспокоят ночные позывы.
• Регулярные упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна). Это метод первой линии при стрессовом и смешанном недержании: не меньше 8 сокращений 3 раза в день на протяжении минимум 3 месяцев, желательно под наблюдением специалиста^[10]. По данным Кокрейновского обзора 31 исследования, у женщин со стрессовым недержанием такие упражнения давали излечение или улучшение в 74% случаев против 11% без лечения^[3]. Правильно найти и напрягать нужные мышцы помогает физическая терапия тазового дна.
• Тренировка мочевого пузыря: ходить в туалет по графику и постепенно увеличивать интервалы между мочеиспусканиями, учиться пережидать позыв. При ургентном и смешанном недержании её советуют как первый шаг длительностью не меньше 6 недель^[10].
• Избегание подъёма тяжестей, который давит на тазовое дно. Если поднять всё же нужно, напрягите мышцы тазового дна перед подъёмом и во время него^[7].
• Контроль массы тела. В исследовании с участием женщин с избыточным весом и ожирением те, кто за полгода похудел в среднем на 8%, имели на 47% меньше эпизодов недержания, тогда как в контрольной группе этот показатель снизился на 28%^[12].

Коротко: при стрессовом недержании начать стоит с трёхмесячного курса упражнений для тазового дна, при ургентном с тренировки пузыря и меньшего количества кофе. Таблетки и операции обычно нужны уже потом.

Медикаментозная терапия

Лекарства в основном назначают при ургентном недержании и гиперактивном мочевом пузыре. Одна группа препаратов, антимускариновые (антихолинергические) средства, например оксибутинин, толтеродин, солифенацин, подавляет чрезмерные сокращения мышцы пузыря. Другая группа, бета-3-агонисты (мирабегрон, вибегрон), расслабляет пузырь и даёт ему возможность наполняться. В крупном исследовании вибегрон уменьшал количество ургентных эпизодов недержания на 2 в сутки против 1,4 на плацебо, а из-за побочных эффектов лечение прекратили 1,7% участников^[13].

Антимускариновые препараты требуют осторожности в пожилом возрасте. В исследовании с участием почти 300 тысяч человек длительный приём таких лекарств для мочевого пузыря (больше 3 лет в ежедневной дозе) ассоциировался с повышением риска деменции на 65%^[14]. Поэтому перед назначением врач должен учесть все другие лекарства с антихолинергическим действием и состояние памяти человека^[10].

Женщинам после менопаузы иногда назначают местные эстрогены (вагинальные кремы или свечи). Они могут уменьшать недержание, частоту и неотложность позывов, тогда как гормоны в таблетках, наоборот, его ухудшают^[5].

Лекарства назначает врач с учётом общего состояния здоровья, противопоказаний и возможных побочных эффектов. Начинают обычно с самой низкой дозы, постепенно подбирая оптимальную.

Хирургические и другие процедуры

В тяжёлых случаях или когда предыдущие методы не помогли, рассматривают более инвазивные вмешательства:

• Инъекции ботулинического токсина непосредственно в стенку мочевого пузыря, чтобы приглушить его чрезмерную активность. Эффект длится несколько месяцев, поэтому инъекции повторяют. Иногда после процедуры пузырь опорожняется не полностью, и человека учат самостоятельно выводить мочу катетером^[15].
• Нейромодуляция: специальные устройства слабыми электрическими импульсами регулируют работу нервов, которые управляют пузырём. Часть людей отмечает значительное улучшение, но процедура может быть неприятной^[15].
• Введение объёмообразующих веществ («bulking agents») возле уретры, чтобы сузить её просвет и уменьшить подтекание. Этот метод менее эффективен, чем операции, и со временем эффект ослабевает^[15].
• Слинговые операции (у женщин): под уретру устанавливают синтетическую сетчатую ленту или полоску собственной ткани пациентки, которая поддерживает уретру. По Кокрейновскому обзору 81 исследования, в течение первого года субъективное излечение после сетчатых слингов составляло от 62 до 98%^[16]. Однако сетка остаётся в теле навсегда, и у части женщин возникали серьёзные осложнения: длительная боль, повреждение нервов, боль во время полового акта, прорезание сетки во влагалище. Из-за этого в отдельных странах такие операции временно ограничили^[15]. Сетки для лечения опущения тазовых органов через влагалище Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2019 году вовсе вывело с рынка, хотя на слинги для недержания этот запрет не распространялся^[17]. Поэтому обо всех рисках и альтернативах стоит поговорить с хирургом заранее.
• Искусственный мочевой сфинктер (чаще всего его предлагают мужчинам после операций на простате): имплант механически пережимает уретру, пока человек не откроет его нажатием на помпу. Со временем устройство нередко выходит из строя, и тогда нужна повторная операция^[15]. Перед этим мужчинам обычно предлагают упражнения для тазового дна с биологической обратной связью, хотя доказательства их пользы после операций на простате пока слабые^[18].

Коротко: сетчатый слинг хорошо устраняет стрессовое недержание, но это постоянный имплант с редкими, однако серьёзными осложнениями, так что решение об операции стоит принимать только после попытки упражнений и подробного разговора с хирургом.

Как жить с недержанием мочи и сохранять качество жизни

Даже хроническое недержание не означает, что нужно отказываться от активной жизни или общения. Помогают несколько практичных вещей:

• Абсорбирующие вкладыши или специальное урологическое бельё избавляют от неудобств на работе или в дороге. Современные изделия хорошо впитывают жидкость и удерживают запах. Однако прокладки лишь помогают приспособиться и ничего не лечат, поэтому тем, кто пользуется ими постоянно, советуют ежегодно пересматривать с врачом другие варианты^[10].
• «Двойное мочеиспускание»: после похода в туалет подождать несколько минут и попробовать опорожнить пузырь ещё раз. Это иногда помогает тем, кто ощущает неполное опорожнение.
• Психологическая поддержка. Недержание часто сопровождают стыд, тревога или депрессия, и разговор с психотерапевтом или группы поддержки заметно улучшают самочувствие.
• Упражнения для общего тонуса мышц, например йога или пилатес. В исследовании с участием 240 женщин в возрасте 45–90 лет 12 недель тазовой йоги уменьшили количество эпизодов недержания в среднем с 3,4 до 1,1 в сутки. Однако обычная программа растяжки и укрепления мышц дала почти такой же результат^[19].

Профилактика

Часть случаев недержания можно предотвратить, особенно стрессового и ургентного, связанных с ослаблением мышц или раздражением мочевого пузыря:

• Поддерживать здоровый вес. Лишняя масса тела увеличивает давление на тазовую область.
• Не злоупотреблять продуктами и напитками, раздражающими мочевой пузырь (кофеин, алкоголь, очень острые специи).
• Регулярно выполнять упражнения Кегеля, чтобы держать мышцы тазового дна в тонусе, лучше всего ещё до появления первых признаков недержания. Беременные, которые делали такие упражнения, имели на 62% меньший риск недержания в конце беременности^[20].
• Вовремя лечить инфекции мочевыводящих путей и не откладывать визит к врачу при первых необычных симптомах.
• Не курить: хронический кашель курильщика постоянно нагружает мышцы тазового дна^[7].
• Женщинам: правильно восстанавливаться после родов и выполнять специальные упражнения для мышц таза.