Гиперактивный мочевой пузырь: частое мочеиспускание и лечение

Более 19 тысяч человек в пяти странах ответили на вопросы о мочеиспускании, и гиперактивный мочевой пузырь нашёлся у 11,8% из них. Это больше, чем все виды недержания мочи вместе взятые (9,4%), причём мужчины и женщины болели примерно одинаково^[1]. Однако большинство пожилых людей с такими симптомами так и не обращаются за лечением^[2], хотя помочь можно почти всегда, и начинают с самого простого.

Что такое гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) врачи называют синдромом, то есть набором симптомов, а не отдельной болезнью. Его главный признак: ургентность, то есть внезапный сильный позыв помочиться, который трудно отложить. Обычно к нему добавляются частое мочеиспускание и ноктурия (ночные пробуждения, чтобы сходить в туалет), а у части людей ещё и ургентное недержание мочи, когда моча вытекает раньше, чем человек успевает дойти до уборной. Диагноз ГМП ставят только тогда, когда нет инфекции мочевых путей или другой очевидной причины таких симптомов^[2].

Состояние может сопровождаться ощущением, что мочевой пузырь «не держит» жидкость, хотя на самом деле он наполнен незначительно. У одних людей симптомы появляются только днём, других они будят и ночью. Этот синдром не угрожает жизни, однако человек начинает подстраивать весь свой день под страх «не успеть» или оказаться в неловкой ситуации.

За позывами стоит детрузор, мышца стенки мочевого пузыря. Она начинает сокращаться слишком рано, когда пузырь ещё не наполнился. Этому могут способствовать неврологические факторы, изменения самой мышцы и тазового дна, а также вещества, раздражающие пузырь. Часто причину не удаётся свести к чему-то одному.

Кого поражает гиперактивный мочевой пузырь и насколько он распространён

ГМП может появиться в любом возрасте, но с годами он встречается чаще и протекает тяжелее^[2]. У женщин симптомы нередко усиливаются в период менопаузы: нехватка эстрогенов делает ткани мочеиспускательного канала (уретры) и влагалища тоньше (врачи называют это генитоуринарным менопаузальным синдромом), и это добавляет позывов и подтекания^[2]. Беременность и роды ослабляют мышцы тазового дна, из-за чего чаще возникает стрессовое недержание мочи (при кашле, смехе, беге). Оно нередко сочетается с ургентным, и тогда говорят о смешанном недержании^[3].

В зависимости от исследования ГМП был у 7–27% мужчин и у 9–43% женщин. Часть работ показывает, что женщины болеют чаще, другие не видят разницы, но ургентное недержание у женщин стабильно встречается чаще^[2]. Симптомы усиливают сопутствующие состояния: увеличение предстательной железы, запоры, приём мочегонных, ожирение, сахарный диабет, опущение органов малого таза и курение^[2]. Свою роль играют и болезни нервной системы.

Миф: частые позывы и подтекание в пожилом возрасте естественны, с этим ничего не поделаешь. На самом деле: ГМП действительно учащается с годами, но это расстройство, которое лечат. Без лечения он у пожилых людей повышает риск падений, раздражения кожи и даже переезда в дом престарелых^[2]. Многие молчат из-за стыда, и это главная причина, почему помощь запаздывает.

Как гиперактивный мочевой пузырь влияет на организм

Хотя гиперактивный мочевой пузырь не угрожает жизни, он заметно меняет самочувствие, ритм дня и настроение. Когда приходится постоянно прерывать работу или отдых, чтобы бежать в туалет, появляются тревога и нежелание выходить из дома. ГМП связывают с депрессией, тревожными расстройствами, снижением сексуального влечения и удовлетворённости отношениями^[2].

Ночные пробуждения разрушают сон: человек просыпается уставшим, хуже сосредотачивается, становится раздражительным. У пожилых людей ночные походы в туалет в полусне ещё и опасны падениями.

Эпизоды ургентного недержания добавляют страх оказаться там, где нет уборной. Человек отказывается от поездок, встреч и походов в гости, и круг общения постепенно сужается.

Хорошая новость в том, что пузырь при ГМП не «изнашивается» и само по себе заболевание не переходит во что-то опасное. За год у 37–39% людей симптомы проходят сами, хотя у большинства они держатся годами^[2]. Так что ждать, что «само пройдёт», можно, но годы таких ограничений обычно обходятся дороже, чем несколько простых шагов лечения.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря

ГМП имеет несколько характерных признаков. Их сила и сочетание у каждого человека свои:

• Внезапные сильные позывы к мочеиспусканию, которые трудно сдержать, даже если мочевой пузырь ещё не наполнен. Именно ургентность считают ключевым признаком ГМП.
• Частые походы в туалет. Традиционно нормой считают до 7 мочеиспусканий за время бодрствования, но это число очень индивидуально и зависит от того, сколько человек пьёт и спит^[2].
• Ургентное недержание, когда моча подтекает из-за невозможности вовремя добраться до туалета.
• Ноктурия, то есть пробуждение ночью один или более раз, чтобы помочиться^[2].

Симптомы часто усиливаются после кофеина (кофе, чай, энергетики), алкоголя и некоторых лекарств, в частности мочегонных. Стресс и усталость тоже могут их усиливать.

У кого-то позывы сильнее утром, у кого-то в течение дня или ночью. Если же человека беспокоят только ночные пробуждения без дневных внезапных позывов, причина чаще другая: избыточное образование мочи ночью, питьё перед сном, проблемы со сном или сердцем^[2]. Это уже не ГМП, и обследование нужно другое.

Причины гиперактивного мочевого пузыря

Стенка мочевого пузыря состоит преимущественно из детрузора, гладкой мышцы, которая сокращается, чтобы вывести мочу. У здорового человека её работу регулирует сложное взаимодействие нервной системы, гормонов и мышц тазового дна. Когда эта система даёт сбой, детрузор начинает сокращаться преждевременно, и появляются сильные позывы или недержание.

К факторам, которые способствуют такому состоянию, относятся:

• Неврологические расстройства. Инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы и операции на позвоночнике нарушают сигналы, регулирующие мочеиспускание.
• Роды, травмы, опущение органов таза. Беременность и роды могут растянуть или ослабить мышцы тазового дна. Это прежде всего причина стрессового недержания, а опущение органов малого таза может усиливать и ургентные позывы^[2].
• Инфекции мочевых путей. Они дают похожие позывы, но начинаются остро, сопровождаются жжением или болью внизу живота и проходят после лечения. Поэтому инфекцию исключают первой^[2].
• Гормональные факторы. Генитоуринарный менопаузальный синдром усиливает позывы. Местные вагинальные эстрогены могут уменьшить позывы, а системную заместительную гормональную терапию для лечения недержания не назначают^[3].
• Употребление определённых веществ. Кофеин и алкоголь раздражают пузырь, а мочегонные увеличивают количество мочи. Сахар в моче при плохо контролируемом диабете или на фоне лекарств из группы ингибиторов SGLT2 (глифлозинов) тоже заставляет чаще бегать в туалет^[2].
• Избыточный вес. Исследование почти 8 тысяч женщин показало: чем выше был вес, тем чаще встречался ГМП^[2].
• Увеличение простаты и запоры. У мужчин доброкачественное увеличение предстательной железы, а у всех хронические запоры могут усиливать симптомы, и их лечение часто облегчает состояние^[2].

Чаще всего ГМП возникает из-за сочетания нескольких факторов. Чем раньше их найти и устранить, тем легче скорректировать симптомы.

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря

Начать можно с семейного врача, уролога или гинеколога. Специалист расспросит, как давно появились симптомы, что их усиливает, сколько и что человек пьёт, какие лекарства принимает и бывают ли трудности с опорожнением пузыря. Обязательны осмотр и анализ мочи^[2].

Обследование обычно простое, сложные тесты нужны редко:

• Общий анализ мочи делают всем, чтобы исключить инфекцию и выявить кровь, глюкозу или белок в моче^[3].
• Уродинамические исследования (например, цистометрия) показывают, как пузырь наполняется и опорожняется, есть ли непроизвольные сокращения детрузора. На первом этапе их не делают: их оставляют для случаев, когда диагноз неясен, лечение не помогло или планируют процедуры^[2].
• УЗИ чаще всего нужно, чтобы измерить остаток мочи после мочеиспускания, особенно при слабой струе, повторных инфекциях, увеличенной простате или диабете^[3]. КТ и другие методы визуализации рутинно не назначают^[2].
• Цистоскопию (осмотр мочевого пузыря и уретры изнутри тонким оптическим прибором) при обычном ГМП не делают. Её назначают, если есть кровь в моче, боль или подозрение на опухоль или другую аномалию^[2].

Самый полезный инструмент диагностики человек ведёт сам: дневник мочеиспусканий. В нём не менее 3 дней, и рабочих, и выходных, записывают время походов в туалет, количество выпитого, силу позывов и эпизоды подтекания^[3]. Дневник сразу показывает, ГМП это или человек просто пьёт очень много: тогда мочи выходит много за раз, а лечение сводится к изменению питьевого режима^[2].

Дополнительное обследование и консультация уролога нужны, если вместе с позывами появляются:

• кровь в моче
• боль в животе или в области таза, боль при мочеиспускании
• лихорадка или повторные инфекции мочевых путей
• слабая струя, натуживание, ощущение неполного опорожнения или задержка мочи
• внезапное начало сильных симптомов, особенно у мужчины
• неврологические симптомы: слабость или онемение в ногах, ухудшение зрения, недержание кала или сильные запоры^[2].

Коротко: ГМП обычно диагностируют по жалобам, дневнику мочеиспусканий и анализу мочи. Уродинамика и цистоскопия нужны лишь в сложных случаях или когда лечение не помогло.

Как справляться с гиперактивным мочевым пузырём: изменение образа жизни

Первым шагом после диагностики обычно становится изменение привычек. Оно безопасно, почти ничего не стоит и у многих заметно уменьшает дискомфорт. Среди основных подходов:

• Ведение дневника мочеиспусканий. Он полезен и после диагностики: видно, какие напитки и ситуации усиливают позывы, и легче планировать день.
• Коррекция рациона. Первым стоит попробовать уменьшить кофеин^[3]. Шоколад, острые приправы, цитрусовые, газированные напитки, искусственные подсластители у части людей тоже усиливают позывы, но доказательств для них мало, так что лучше проверить на себе с помощью дневника.
• Контроль веса. Людям с индексом массы тела выше 30 советуют похудеть^[3]. В исследовании женщин с избыточным весом те, кто за полгода сбросил в среднем 8% веса, имели на 42% меньше эпизодов ургентного недержания против 26% в контрольной группе^[2].
• Регулярная физическая активность. Прогулки, плавание и другие умеренные нагрузки могут уменьшать симптомы ГМП, хотя доказательств пока немного^[2].
• Отказ от курения. Курильщики и бывшие курильщики имеют более выраженные симптомы ГМП, и чем больше человек курит, тем сильнее связь^[2]. Хронический кашель курильщика дополнительно нагружает тазовое дно.

Эти меры дополняют упражнениями для мышц тазового дна (упражнениями Кегеля). Их тренируют регулярными короткими сжатиями и расслаблениями. При ГМП эти мышцы становятся ещё и «тормозом»: несколько быстрых сильных сжатий в момент позыва помогают его погасить^[4].

Читайте:

Физическая терапия тазового дна: что дает и кому она нужна

Физическая терапия тазового дна: что это за метод, кому он нужен после родов, операций, при недержании мочи ил...

Изменение образа жизни не всегда убирает проблему полностью, но повышает эффективность всех остальных методов. В обновлённых рекомендациях Американской урологической ассоциации 2024 года лечение уже не обязательно проходить строго по ступеням: методы можно сочетать, а выбор зависит и от пожеланий самого человека^[2].

Тренировка мочевого пузыря

Тренировка (или переобучение) мочевого пузыря учит его дольше выдерживать наполнение. Это метод с лучшей доказательной базой среди немедикаментозных, и его советуют предлагать всем людям с ГМП^[2]. Как она проходит:

• Вначале по дневнику определяют текущий интервал между мочеиспусканиями. Если человек ходит в туалет каждый час, это и будет стартовая точка.
• Далее учатся откладывать мочеиспускание на несколько минут после появления позыва.
• Интервал постепенно удлиняют примерно на 15 минут каждую неделю, пока он не достигнет 3–4 часов^[4].
• Если во время ожидания накатывает сильный позыв, стоит остановиться, а лучше сесть, глубоко подышать, расслабить тело и несколько раз быстро сжать мышцы тазового дна. Если позыв не проходит, подождать 5 минут и только потом спокойно идти в туалет^[4].

Важно ходить в туалет по расписанию, а не «на всякий случай». Так пузырь постепенно привыкает к большим интервалам.

Тренировка требует терпения: программа должна длиться не меньше 6 недель^[3], а чтобы достичь целевого интервала, обычно нужно от 6 до 12 недель^[4]. Первые недели самые трудные, но именно они закладывают результат.

Медикаментозная терапия

Когда изменение привычек не даёт достаточного результата, врач может добавить лекарства, уменьшающие позывы и подтекание. Есть две основные группы препаратов, и по эффективности они примерно равны^[2]:

• Антихолинергические (антимускариновые) средства. Они блокируют действие ацетилхолина, вещества, через которое нервы «включают» сокращение детрузора. Примеры: оксибутинин, толтеродин, дарифенацин, солифенацин, троспия хлорид, фезотеродин. Самый частый побочный эффект: сухость во рту, от 25% до 44% пациентов в зависимости от препарата, ещё у 8–15% возникают запоры, бывает затуманивание зрения. Людям с закрытоугольной глаукомой, задержкой мочи или замедленным опорожнением желудка их назначают с особой осторожностью^[2]. Главный вопрос для пожилых людей: риск деменции. В большом исследовании у тех, кто принимал такие лекарства для пузыря ежедневно суммарно более 3 лет, деменцию диагностировали на 65% чаще^[5]. По сравнению с бета-3-адреномиметиками антихолинергические средства для пузыря связаны с риском деменции, выше на 23%^[6]. Поэтому врач должен обсудить этот риск с каждым, кому их назначает^[2].
• Бета-3-адреномиметики (мирабегрон, вибегрон). Они расслабляют мышцу мочевого пузыря во время наполнения, поэтому он вмещает больше мочи, и позывы становятся реже. Антихолинергического действия на мозг у них нет. В первых исследованиях мирабегрон немного повышал систолическое давление, на 1–3 мм рт. ст., поэтому давление стоит контролировать^[2].

У пожилых людей, особенно с нарушениями памяти или уже принимающих другие лекарства с антихолинергическим действием, врач учитывает общую «антихолинергическую нагрузку»^[3], поэтому предпочтение чаще отдают бета-3-адреномиметикам. Если один препарат помогает недостаточно, можно сочетать лекарства из двух разных групп^[2].

Заметная разница обычно появляется не раньше чем через 4 недели, поэтому именно тогда советуют оценить результат вместе с врачом^[3]. Многие бросают лечение слишком рано: через год антихолинергические средства продолжают принимать лишь 12–25% людей, мирабегрон 32–38%^[2]. Если лекарства не помогают или мешают побочные эффекты, лучше не бросать их молча, а попросить врача изменить дозу или препарат.

Коротко: пожилым людям стоит прямо спросить врача, не повлияют ли лекарства от ГМП на память и не лучше ли начать с бета-3-адреномиметика.

Нейростимуляция и инъекции ботулинического токсина

Если изменение привычек, тренировка и лекарства не дают желаемого эффекта, или человек не хочет либо не может годами принимать таблетки, рассматривают малоинвазивные процедуры^[2].

Сакральная нейростимуляция

Метод воздействует на крестцовые нервы, которые регулируют работу мочевого пузыря. Под кожу в области ягодицы вживляют небольшое устройство (нейростимулятор), которое посылает слабые электрические импульсы и корректирует неправильную реакцию мышцы.

Сначала электрод ставят временно, чтобы проверить эффект, и только если он хороший, устанавливают постоянное устройство. В сравнительном исследовании сакральная стимуляция и ботулинический токсин уменьшали число эпизодов недержания примерно одинаково, но после стимуляции реже возникали инфекции мочевых путей и реже приходилось ставить катетер^[2]. Её предлагают, в частности, тем, кому не помог ботулинический токсин или кто не готов к риску катетеризации^[3].

Тибиальная нейростимуляция

Здесь воздействуют на большеберцовый нерв, ветвь седалищного нерва, через тонкий игольчатый электрод возле лодыжки. Слабые импульсы идут по нерву к спинному мозгу и влияют на работу мочевого пузыря. Курс обычно состоит из 12 еженедельных сеансов: в рандомизированном исследовании после него значительное улучшение отмечали 54,5% пациентов против 20,9% после имитации процедуры^[7]. Дальше эффект поддерживают сеансами примерно раз в месяц, и в небольшом исследовании через 3 года улучшение сохранялось примерно у 77% участников^[8].

Инъекции ботулинического токсина

Ботулинический токсин типа А частично блокирует передачу нервных импульсов к детрузору, поэтому мышца реже сокращается непроизвольно. Врач вводит препарат в стенку мочевого пузыря через цистоскоп, стартовая доза обычно 100 единиц^[3]. Действие длится несколько месяцев, затем процедуру повторяют.

Метод работает даже тогда, когда лекарства не помогли: в исследовании 3-й фазы полностью избавились от недержания 22,9% пациентов после ботулинического токсина против 6,5% после плацебо^[9]. Самое частое осложнение: инфекции мочевых путей. У 5,4% возникала задержка мочи^[9]. В таком случае человеку приходится какое-то время самостоятельно выводить мочу тонким катетером (периодическая самокатетеризация), поэтому перед процедурой врач объясняет, как это делается, и предлагает инъекции только тем, кто готов и способен это делать^[3].

Профилактика гиперактивного мочевого пузыря

Профилактические меры могут снизить вероятность ГМП или не дать симптомам усилиться. Основные рекомендации:

• Сбалансированное питание и контроль массы тела. Лишний вес ухудшает контроль над мочевым пузырём.
• Умеренное употребление кофеина и алкоголя. Оба раздражают пузырь, поэтому их уменьшение часто облегчает симптомы.
• Разумный питьевой режим. Миф: чем меньше пить, тем реже будут позывы. На самом деле: врачи советуют менять количество жидкости, только если человек пьёт слишком много или слишком мало^[3]. Помогает другое: меньше пить вечером, ближе ко сну^[2].
• Регулярная физическая активность и упражнения для мышц тазового дна. Они поддерживают тонус мышц, которые удерживают мочу.
• Своевременное лечение сопутствующих заболеваний. Например, при сахарном диабете хороший контроль уровня глюкозы уменьшает количество мочи, а лечение запоров и кашля снимает лишнюю нагрузку с тазового дна.
• Периодический осмотр у врача. Тем, кто долго принимает лекарства от ГМП, советуют показываться врачу ежегодно, а после 75 лет каждые 6 месяцев^[3].

Профилактика не гарантирует полной защиты, потому что часть факторов, например возраст или неврологические болезни, от нас не зависит. Однако здоровые привычки заметно снижают риски.