Заболевания десен: причины, симптомы и лечение

Тяжелый пародонтит, то есть глубокое воспаление тканей вокруг зубов, в глобальном исследовании бремени болезней занял шестое место по распространенности среди всех состояний человека: им страдают около 11% людей в мире^[1]. По оценке ВОЗ, тяжелые заболевания десен есть примерно у миллиарда людей, и они являются одной из главных причин полной потери зубов^[2]. Десны при этом долго не болят. Человек привыкает к легкому запаху, крови при чистке или неприятному привкусу, а потом оказывается, что у зубов уже нет стабильной опоры. Все начиналось с налета, а закончилось хирургией или имплантатами.

Читайте:

Зубной налет и как защитить зубы

Зубной налет: что это за липкая пленка на зубах, почему она появляется каждый день, чем отличается от зубного ...

Что такое заболевания десен

Заболевания десен (в стоматологии говорят «болезни пародонта») — это группа состояний, при которых воспаляются ткани, окружающие и удерживающие зуб. В первую очередь страдают десны: мягкие ткани, которые плотно охватывают шейку зуба, закрывают пространство между зубом и костью и работают как защитный барьер. Если этот барьер нарушается, бактерии проникают вглубь и запускают воспаление^[3].

Начальная стадия — гингивит. Это поверхностное воспаление десен без поражения кости и связок зуба. Десны становятся красными, отечными, кровоточат при чистке. Гингивит обратим, если вовремя устранить его причину^[4].

Если гингивит не лечить, он может перейти в пародонтит. Воспаление распространяется глубже и поражает периодонт, то есть связки, удерживающие зуб в лунке (альвеоле), и костную ткань. Образуются пародонтальные карманы: щели между деснами и зубом, где скапливаются бактерии и продукты воспаления. Со временем зуб теряет прикрепление и начинает шататься. В быту пародонтит часто называют «пародонтозом», хотя настоящий пародонтоз является отдельной, гораздо более редкой болезнью без воспаления.

Отек и кровь являются лишь первыми заметными признаками процесса, который постепенно разрушает структуры, удерживающие зубы на месте.

Насколько это распространено и почему важно не игнорировать

Болезни десен встречаются чаще, чем кажется. По данным Cleveland Clinic, той или иной формой болезни десен страдает почти половина взрослых в США^[3]. Распространенность тяжелого пародонтита резко растет между 30 и 40 годами, с пиком новых случаев около 38 лет^[1]. Большинство людей приходит к стоматологу, лишь когда появляются боль, подвижность зубов или эстетические изменения, и именно эта задержка дает поражению углубиться.

Процесс не ограничивается полостью рта. Между пародонтитом и сахарным диабетом существует двусторонняя связь: пародонтит повышает риск нарушений обмена глюкозы и развития диабета 2 типа, а у людей с диабетом и пародонтитом уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) выше^[5]. Лечение десен у людей с диабетом 2 типа снижает этот показатель в среднем на 0,43% через 3–4 месяца, и это доказательство умеренной достоверности^[6]. С сердечно-сосудистыми заболеваниями пародонтит связан статистически^[7], но Американская кардиологическая ассоциация подчеркивает: общие факторы риска, такие как курение, возраст и диабет, объясняют часть этой связи, причинность не доказана, и нет данных, что лечение десен предотвращает инфаркт или инсульт^[8].

Коротко: связь болезней десен с диабетом доказана лучше всего: лечение пародонтита заметно улучшает уровень сахара. Для сердца связь есть, но здоровые десны не заменяют контроля давления, холестерина и отказа от курения.

Как проявляется воспаление десен

Большинство людей не сразу замечает, что с деснами что-то не так. Резкой боли, температуры или других тревожных сигналов обычно нет. Воспаление при этом уже развивается, просто пока с легкими признаками, которые легко пропустить.

Воспаление десен может проявляться такими симптомами:

• Кровоточивость при чистке зубов, использовании нити или еде: в быту говорят «десны кровят»; часто это первый заметный признак воспаления, например, кровь на яблоке или щетке^[9].
• Покраснение, отек или болезненность десен: здоровые десны, от светло-розовых до коричневатых, плотно прилегают к зубам, а воспаленные становятся ярко- или темно-красными, иногда фиолетовыми^[4].
• Неприятный запах изо рта (галитоз): его дают бактерии в карманах между деснами и зубами^[9].
• Ощущение зуда или пульсации: может возникать на фоне скрытого воспаления, которое еще не болит.
• Обнажение шеек зубов: десны словно «отступают», открывая часть корня. Это рецессия десны, и обнаженные корни часто дают повышенную чувствительность зубов к холодному и сладкому.
• Подвижность одного или нескольких зубов: в быту говорят «зубы шатаются»; это значит, что связки и кость уже не держат зуб как следует^[9].
• Гной или неприятный привкус во рту: гной между зубами и деснами говорит об инфекции в глубоких тканях^[4].

Каждый симптом по отдельности кажется мелочью, но вместе они указывают на активное воспаление, которое со временем охватывает все больше тканей.

Стадии заболевания десен

Воспаление десен не появляется внезапно и не прогрессирует за один день. Сначала оно ограничено мягкими тканями, а со временем охватывает более глубокие структуры: связки, кость, участки прикрепления. По международной классификации 2017 года, которую приняли Американская академия пародонтологии и Европейская федерация пародонтологии, прежние «хронический» и «агрессивный» пародонтит объединили в один диагноз^[10]. Его описывают стадией от I до IV (насколько тяжело поражение и насколько сложно лечение) и степенью A, B или C, то есть скоростью прогрессирования; курение и диабет учитывают как факторы, которые могут повысить степень^[11].

Выделяют несколько основных этапов:

• Гингивит: воспаление затрагивает только десны, без потери кости или прикрепления зуба. Десны красные, отечные, кровоточат, боли обычно нет. Состояние полностью обратимо при регулярной чистке и профессиональной гигиене.
• Начальный пародонтит (стадия I): бактерии проникают под десну, образуются неглубокие пародонтальные карманы, начинают разрушаться волокна, удерживающие зуб. Потеря кости еще небольшая, зубы обычно не шатаются, поэтому человек часто ничего не замечает.
• Умеренный пародонтит (стадия II): воспаление распространяется глубже, карманы углубляются, потеря кости уже заметна на рентгеновском снимке. Десны могут отступать, обнажая шейки зубов, усиливается неприятный запах изо рта.
• Тяжелый пародонтит (стадии III–IV): значительная потеря опорных тканей, глубокие карманы, гной, выраженное поражение кости. Зубы шатаются, смещаются, могут выпадать, а на стадии IV под угрозой уже весь зубной ряд и жевание^[11]. Здесь часто нужны хирургическое вмешательство и протезирование.

Все эти стадии являются частями одного процесса, и чем раньше его остановить, тем больше шансов сохранить зубы без операций и протезов.

Почему возникают проблемы с деснами

Основная причина заболеваний десен — длительное присутствие бактериального налета на зубах. Этот мягкий липкий налет (биопленка) состоит из миллионов микроорганизмов, которые прикрепляются к эмали и межзубным промежуткам. Если его не счищать, он твердеет под краем десны и превращается в зубной камень, который уже нельзя убрать щеткой, только профессиональной чисткой^[4]. Камень раздражает десны, удерживает бактерии и поддерживает иммунный ответ, то есть воспаление.

Есть факторы, которые повышают риск болезней десен даже тогда, когда человек соблюдает правила ухода:

• Курение: ухудшает кровообращение в деснах, замедляет заживление и маскирует кровоточивость, поэтому воспаление дольше остается незамеченным. У курильщиков риск пародонтита примерно на 80% выше, чем у бросивших, а у бывших курильщиков он такой же, как у никогда не куривших^[12].
• Сахарный диабет: высокий уровень глюкозы в крови снижает сопротивляемость инфекциям и усиливает воспалительную реакцию тканей; связь действует в обе стороны^[5].
• Гормональные изменения: пубертатный период, беременность и менопауза сопровождаются колебаниями гормонов, из-за которых десны легче воспаляются^[3].
• Системные заболевания: болезнь Крона и ревматоидный артрит относятся к известным факторам риска^[4]. По данным метаанализа, у людей с системной склеродермией пародонтит встречается значительно чаще, чем у здоровых^[13], а генетические данные указывают, что системная красная волчанка может повышать риск болезней десен^[14].
• Генетическая предрасположенность: если пародонтит есть у близких родственников, риск выше^[3].
• Хронический стресс: входит в число признанных факторов риска^[3]; в длительных наблюдениях стресс и депрессия связаны с худшим уходом за полостью рта и худшим состоянием десен^[15]. Часть эффекта объясняет влияние стресса на иммунную систему.
• Дефицит витаминов: нехватка витамина C повышает кровоточивость десен, а при низком уровне витамина в крови его дополнительный прием эту кровоточивость уменьшает^[16]. Для витамина D картина другая: в метаанализе добавки не дали дополнительной пользы к лечению пародонтита^[17].

Эти факторы не всегда вызывают болезнь напрямую, но создают условия для ее развития или ускоряют течение.

Можно ли заразиться заболеванием десен?

Воспаление десен не является инфекцией в классическом понимании: оно не передается при коротком бытовом контакте, как грипп или ангина. Однако бактерии, связанные с ним, могут переходить от человека к человеку со слюной, и длительный тесный контакт, например регулярные поцелуи с партнером, у которого есть болезнь десен, может повышать риск^[3].

Наличие бактерий еще не гарантирует болезни. Разовьется ли воспаление, зависит от реакции организма, состояния иммунной системы, гигиены и образа жизни. Для болезни нужны и микробы, и предрасположенность или сопутствующие факторы.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается с обычного осмотра. Врач оценивает цвет, плотность и контур десен, кровоточивость, рецессию, зубной налет и камень, положение зубов, состояние слизистой оболочки. Воспаление видно глазом, но чтобы определить его глубину, нужны инструменты.

Стоматолог или пародонтолог использует пародонтальный зонд — тонкий инструмент с миллиметровыми отметками, которым измеряет глубину карманов между зубом и деснами. У здоровых десен она составляет 1–3 мм, а 4 мм и больше уже настораживают^[18]. Врач также проверяет, кровоточат ли десны при зондировании: это признак активного воспаления.

Следующий этап — рентгенография. Панорамный снимок или прицельная рентгенограмма показывают, есть ли потеря костной ткани, в каких участках и насколько глубокая. Полезно сравнивать новые снимки с предыдущими, чтобы оценить, как быстро идет процесс.

Вместе эти данные позволяют определить стадию и степень пародонтита и спланировать лечение.

Как лечат заболевания десен

Тактика зависит от стадии, глубины поражения, сопутствующих болезней и даже анатомии. Иногда достаточно улучшить гигиену и пройти профессиональную чистку, а иногда нужны операция и длительное наблюдение. Европейская федерация пародонтологии советует лечить поэтапно: сначала изменение привычек, контроль налета и факторов риска, затем чистка над деснами и под ними, при необходимости хирургия и обязательно поддерживающая терапия, чтобы результат держался годами^[19].

Начальный этап: гингивит

Если воспаление ограничено только деснами, без поражения кости, это гингивит. Лечение на этом этапе самое простое. Проводят профессиональную гигиену полости рта: снимают налет и камень, полируют поверхности зубов. Дома нужна тщательная чистка правильно подобранной щеткой и ежедневное очищение межзубных промежутков. Ополаскиватель с хлоргексидином сильно уменьшает налет, но на само воспаление десен влияет слабо, а уже за 4–6 недель окрашивает зубы в коричневый цвет и может менять вкус^[20]. Поэтому его назначают короткими курсами как дополнение к чистке, а не вместо нее.

Пародонтит: когда налет ушел глубже

При пародонтальных карманах нужно более глубокое очищение. Основная процедура — закрытый кюретаж, или скейлинг и сглаживание корней: под местной анестезией стоматолог удаляет отложения из-под десны и выравнивает поверхность корней, чтобы бактериям было труднее на ней удерживаться^[3]. Иногда добавляют местные антисептики или антибиотики в виде гелей; антибиотики внутрь назначают лишь части пациентов, преимущественно при тяжелом течении^[9].

Хирургическое вмешательство при глубоких поражениях

Когда карманы слишком глубокие, а костная ткань утрачена, консервативного лечения уже недостаточно. Тогда проводят открытый кюретаж (лоскутную операцию) или операции по уменьшению карманов. Десну временно отслаивают, чтобы врач добрался до корней и кости, удалил отложения и воспаленную ткань, сгладил поверхности, а затем фиксирует десну швами^[3].

При необходимости проводят:

• Костную пластику: в участки потери кости вводят материал, который стимулирует ее восстановление или поддерживает форму тканей.
• Пластику десны: если десны отступили, пересаживают собственную ткань (с неба) или используют биоматериалы, чтобы закрыть обнаженные корни.
• Направленную регенерацию тканей: устанавливают специальную мембрану, которая дает кости восстанавливаться и не позволяет мягким тканям заполнить пространство.

Современные методы: биологическая стимуляция

Некоторые клиники применяют концентраты из собственной крови пациента: фибрин, обогащенный тромбоцитами (PRF), или плазму, обогащенную тромбоцитами (PRP). Их получают из крови пациента перед операцией и вносят в рану во время хирургических процедур^[3]. В метаанализе 23 рандомизированных исследований фибрин вместе с лоскутной операцией уменьшал глубину карманов и улучшал прикрепление десны примерно на 1 мм больше, чем одна операция, но достоверность этих данных от очень низкой до умеренной, и четких клинических рекомендаций пока нет^[21]. Поскольку препарат готовят из собственной крови, риск аллергии минимален.

Излечиваются ли заболевания десен полностью?

Гингивит можно вылечить полностью, без остаточных изменений в тканях, если устранить причину воспаления и наладить гигиену. С пародонтитом сложнее. Утраченное прикрепление и кость полностью восстановить уже невозможно, поэтому лечение направлено на то, чтобы остановить прогрессирование, стабилизировать состояние и держать болезнь под контролем. Это реально при регулярной поддерживающей терапии у стоматолога, грамотной гигиене и отказе от курения^[19]. Остановить процесс можно, но забыть о нем не получится.

Коротко: гингивит проходит бесследно, пародонтит контролируют пожизненно. Чем раньше начать лечение, тем больше собственных зубов удастся сохранить.

Профилактика: как сохранить десны здоровыми

Предотвратить воспаление десен легче, чем лечить его последствия. Все держится на ежедневных привычках, и они действительно работают.

• Чистите зубы минимум дважды в день: пастой с фтором, мягкой или средней жесткости щеткой, уделяя внимание краю десны; после чистки пасту сплевывают, а рот не полощут^[22].
• Ежедневно очищайте межзубные промежутки: зубной нитью или межзубными ершиками, потому что именно туда обычная щетка почти не достает^[9].
• Ополаскиватели используйте разумно: средства с хлоргексидином уменьшают количество бактерий и налет, но подходят для коротких курсов из-за окрашивания зубов^[20], а сразу после чистки ополаскиватель смывает фтор пасты^[9].
• Избегайте табака в любой форме: после отказа от курения риск пародонтита постепенно выравнивается с риском некурящих, а лечение десен дает лучший результат^[12].
• Регулярно ходите на осмотр и профессиональную чистку: обычно каждые 6–12 месяцев, а курильщикам, людям с сухостью во рту или тем, кто принимает определенные лекарства, чаще, как назначит стоматолог^[4].

Регулярность здесь важнее любого отдельного средства: налет быстро образуется снова даже после тщательной чистки^[4].

Когда обращаться к врачу-стоматологу

Любые изменения в деснах — повод для осмотра. Кровоточивость при чистке, отек, покраснение, неприятный запах или подвижность зубов не являются нормой. Без промедления стоит записаться, если десны сильно болят и отекли, зубы шатаются или выпадают, во рту появились язвы, красные пятна или уплотнения: такие изменения требуют осмотра еще и для того, чтобы не пропустить рак полости рта^[9]. Чем раньше врач выявит проблему, тем проще остановить воспаление и сохранить зубы.