Пробіотики та їх вплив на здоров’я людини

У Європейському Союзі на йогурті не можна просто так написати слово «пробіотик». Європейська комісія вважає його заявою про користь для здоров'я, а Європейське агентство з безпеки харчових продуктів (EFSA) не схвалило жодної такої заяви: усі подані заявки отримали негативний висновок. У грудні 2024 року Європейський омбудсман погодився, що доказів для цього слова на етикетці поки бракує^[1]. Водночас пробіотики продають у капсулах, краплях, кисломолочних напоях і навіть кремах. Між цими двома фактами немає суперечності: окремі штами в конкретних ситуаціях справді допомагають, а більшість рекламних обіцянок досі не доведена.

Що таке пробіотики

Пробіотики — це живі мікроорганізми, які в достатній кількості приносять користь здоров'ю людини. Таке визначення дали Продовольча і сільськогосподарська організація ООН та ВООЗ, а Міжнародна наукова асоціація з пробіотиків і пребіотиків (ISAPP) підтвердила його у 2014 році^[2]. У побуті їх називають «корисними бактеріями». Найчастіше пробіотики пов'язують із травленням, але дослідники вивчають і їхній вплив на імунну систему, слизові оболонки, шкіру та навіть настрій. Сукупність мікробів, що живуть у кишківнику та на інших поверхнях тіла, називають мікробіотою, у побуті «мікрофлорою». Її порушення фахівці називають дисбіозом, а в побуті кажуть «дисбактеріоз», хоча в Міжнародній класифікації хвороб такого діагнозу немає.

Найвідоміші пробіотики є бактеріями, і саме вони найчастіше трапляються в продуктах. Проте пробіотичні властивості мають і деякі дріжджі, насамперед Saccharomyces boulardii. Бактеріофаги, тобто віруси, що вибірково знищують певні бактерії, поки вивчають як окремий експериментальний підхід, і на полицях вони не є звичайними пробіотиками. Усі ці мікроорганізми об'єднує одна ідея: тимчасово підтримати або відновити рівновагу мікробних спільнот у різних частинах тіла. Ще одна деталь для тих, хто уважно читає етикетки: у 2020 році мікробіологи розділили рід Lactobacillus на 25 родів^[3]. Тому Lactobacillus rhamnosus тепер може бути підписаний як Lacticaseibacillus rhamnosus, а Lactobacillus reuteri як Limosilactobacillus reuteri. Це ті самі бактерії під новими назвами.

Серед найбільш вивчених і поширених пробіотичних мікроорганізмів є такі:

• бактерії роду Lactobacillus (лактобацили), які беруть участь у бродінні, утворюють молочну кислоту, підтримують кисле середовище та пригнічують ріст шкідливих мікроорганізмів^[4]
• бактерії роду Bifidobacterium (біфідобактерії), що розщеплюють складні вуглеводи й утворюють коротколанцюгові жирні кислоти, якими живляться клітини стінки кишківника^[4]
• дріжджі Saccharomyces boulardii, які добре переносять шлункову кислоту; це гриби, тож антибактеріальні препарати на них не діють; їх вивчали для профілактики діареї під час антибіотикотерапії^[5]

Окрім них, у дослідженнях використовують й інші мікроорганізми: Bacillus, Lactococcus, Streptococcus, а також Clostridium butyricum, вид клостридій, який не спричиняє хвороб^[5]. Як можливі пробіотики майбутнього вивчають Akkermansia, Faecalibacterium та Roseburia, звичайних мешканців здорового кишківника^[4].

Як діють пробіотики в організмі

Після потрапляння в організм пробіотики взаємодіють із мікробіотою. Найбільше досліджень стосується кишківника, де мікроби допомагають перетравлювати їжу, тренують імунну систему й впливають на обмін речовин. Пробіотики не залишаються там назавжди. Коли в дослідженні добровольцям давали 11 штамів і потім брали зразки зі слизової кишківника, бактерії проходили травний тракт живими, але приживалися не в усіх: у частини людей власна мікробіота їх просто не пускала, і вплив на неї був тимчасовим та індивідуальним^[6].

Основні механізми дії пробіотиків, які описують дослідники^[4]:

• витіснення патогенних мікроорганізмів завдяки конкуренції за поживні речовини й місце на слизових оболонках
• вироблення сполук, які пригнічують ріст шкідливих бактерій, зокрема бактеріоцинів, молочної та оцтової кислоти
• стимулювання утворення захисного слизу й зміцнення з'єднань між клітинами стінки кишківника, що ускладнює проникнення токсинів і збудників у кров
• вплив на імунну систему: пробіотики взаємодіють з імунними клітинами слизової, які вчаться відрізняти шкідливі мікроби від нешкідливих
• вплив на нейромедіатори, такі як серотонін, дофамін і гамма-аміномасляна кислота: кишкові бактерії можуть їх виробляти або споживати, але це показано переважно на тваринах, і чи має це значення для людини, ще належить з'ясувати^[7]; у невеликому пілотному дослідженні 50 людей з депресією пробіотик як доповнення до антидепресантів дав обнадійливі результати, які потрібно перевірити у великих випробуваннях^[8]
• участь в обміні речовин: у людей з діабетом 2 типу пробіотики в метааналізі понад 30 досліджень знижували глікований гемоглобін у середньому лише на 0,19%, тож вони можуть бути тільки доповненням до основного лікування^[9]

Через імунні та біохімічні сигнали мікробіота кишківника пов'язана із запаленням в усьому тілі, а пробіотики пробують застосовувати й безпосередньо в роті, піхві та на шкірі^[4]. Тому інтерес до них є в гастроентерології, стоматології, гінекології й дерматології. Проте дані з лабораторії й досліджень на тваринах ще не означають користі в аптечній капсулі.

Де користь доведена найкраще

Найпереконливіші дані стосуються профілактики діареї під час лікування антибіотиками. У Кокранівському огляді 33 досліджень (6352 дитини) така діарея виникла у 8% дітей, які отримували пробіотики, проти 19% у контрольних групах^[5]. В іншому Кокранівському огляді 38 досліджень за участю дорослих і дітей пробіотики знижували ризик діареї, спричиненої бактерією Clostridioides difficile, з 3,2% до 1,6%^[10]. А от при вже наявній гострій інфекційній діареї у найякісніших дослідженнях пробіотики не зменшили частку людей, у яких вона тривала 48 годин і довше^[11].

При синдромі подразненого кишківника британські настанови NICE радять тим, хто хоче спробувати пробіотик, приймати його щонайменше 4 тижні в дозі виробника й стежити за ефектом^[12]. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) рекомендує для дітей лише конкретні штами в конкретних ситуаціях і закликає не використовувати пробіотики без доведеної користі^[13].

Міф: пробіотики після курсу антибіотиків швидко «відновлюють мікрофлору». Насправді: у дослідженні, де відновлення мікробіоти перевіряли безпосередньо у слизовій кишківника, суміш пробіотиків після антибіотиків навіть сповільнювала повернення власних бактерій до звичного складу порівняно з природним відновленням^[14]. Користь від приймання разом з антибіотиком для профілактики діареї це не скасовує, але «перезавантажити» мікробіоту капсулою не вдасться.

Коротко: пробіотик не є універсальним засобом. Користь має конкретний штам у конкретній ситуації, найкраще доведено профілактику діареї під час антибіотикотерапії.

Пробіотики поза межами травного тракту

Мікроби живуть у травному тракті, на шкірі, у роті, дихальних шляхах і сечостатевій системі. У кожному з цих місць вони утворюють власну спільноту, яка впливає на місцевий захист від інфекцій. Тому пробіотики пробують застосовувати й у цих зонах, але доказів тут поки менше, ніж для кишківника.

Читайте:

Пробіотики й сухе око: дослідження відкриває зв’язок з мікробіомом

Досліди на мишах показали, що кишкові бактерії впливають на стан поверхні ока, а пробіотик L. reuteri зменшував оз...

У ротовій порожнині

Порожнина рота є складним середовищем, де мешкають сотні видів бактерій. Деякі з них спричиняють карієс, захворювання ясен і неприємний запах з рота. Пробіотики, зокрема штами Lactobacillus і Streptococcus salivarius, у пастилках, таблетках для розсмоктування чи молочних продуктах можуть пригнічувати Streptococcus mutans, основного збудника карієсу. В огляді досліджень у дітей дошкільного віку частина випробувань показала менше карієсу, але ефект залежав від штаму, а результати сильно різнилися^[15]. У метааналізі 10 досліджень пробіотики разом зі звичайною гігієною зменшували сірчисті сполуки, які дають запах з рота, але на кількість зубного нальоту не вплинули^[16]. У невеликому рандомізованому дослідженні 50 людей з новими повними знімними протезами пастилки з пробіотиками зменшували кількість грибків Candida, збудників кандидозу ротової порожнини (у побуті теж «молочниця»), хоча після припинення приймання вони почали повертатися^[17]. Пробіотики не замінюють чищення зубів, зубну нитку й фторвмісну пасту.

На шкірі

Шкіра є найбільшим органом людини й має власну мікробіоту, яка бере участь у захисті від збудників і регуляції місцевого імунітету. Порушення цієї рівноваги пов'язують з акне, екземою, псоріазом та іншими захворюваннями шкіри. Проте для лікування результати поки скромні. У Кокранівському огляді 39 досліджень (2599 учасників) пробіотики всередину майже не змінювали симптомів екземи, які оцінювали самі пацієнти чи батьки^[18]. У метааналізі 5 досліджень пробіотики з лактобацилами не зменшували кількість висипань при акне порівняно з плацебо чи бензоїлпероксидом^[19].

Міф: пробіотики лікують екзему. Насправді: Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) прямо зазначає, що доказів лікування екземи пробіотиками немає^[20]. Інша справа профілактика: у метааналізі 11 досліджень Lactobacillus rhamnosus, який отримували мама під час вагітності чи годування груддю або сама дитина, знижував ризик атопічного дерматиту у перші 2 роки життя приблизно на 40%^[21]. Креми й сироватки з пробіотиками чи їхніми екстрактами вивчені значно менше, тож обіцянки «відновити мікробіом шкіри» на етикетці поки краще сприймати обережно.

У жіночій статевій системі

Вагінальна мікробіота чутлива до гормонального фону, гігієни, приймання антибіотиків. У нормі в ній переважають лактобацили, які підтримують кисле середовище та заважають розмножуватися збудникам. Пробіотики з Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri чи Lactobacillus crispatus вивчають для відновлення цієї рівноваги, особливо після лікування антибіотиками або при рецидивних інфекціях. У рандомізованому дослідженні 228 жінок вагінальний препарат з Lactobacillus crispatus після стандартного лікування бактеріального вагінозу зменшив частку рецидивів за 12 тижнів з 45% до 30%^[22], хоча ранній Кокранівський огляд не знайшов достатніх доказів ні за, ні проти пробіотиків при цьому захворюванні^[23]. При вагінальному кандидозі (молочниці) пробіотики як доповнення до протигрибкових засобів підвищували частоту одужання в найближчі тижні, але довгострокової переваги не дали, а якість доказів низька^[24]. Для профілактики інфекцій сечових шляхів Кокранівський огляд значущої користі не виявив, хоча й не виключив її через малу кількість досліджень^[25]. Пробіотики застосовують усередину, а також у вигляді вагінальних капсул чи супозиторіїв.

Продукти, багаті на пробіотики

Багато людей отримують живі мікроорганізми не з капсул, а з їжі. Існують як традиційні ферментовані продукти, так і вироби, спеціально збагачені пробіотичними культурами. Живі мікроби зберігаються лише в продуктах, які після бродіння не нагрівали.

Міф: будь-який ферментований продукт є пробіотиком. Насправді: ISAPP розрізняє ці поняття: ферментований продукт отримують завдяки роботі мікробів, а пробіотиком можна назвати лише мікроорганізм із доведеною користю для здоров'я в дослідженнях. Випікання, пастеризація чи копчення після ферментації знищують живі мікроби^[26].

Найпоширеніші харчові джерела живих мікроорганізмів:

• йогурт із живими культурами: містить заквасочні бактерії Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus і Streptococcus thermophilus; в ЄС дозволена лише одна заява про користь таких культур: живі культури йогурту покращують перетравлення лактози в людей, яким вона погано засвоюється, якщо в 1 г продукту їх щонайменше 100 мільйонів^[1]
• кефір: ферментований молочний напій, у якому разом живуть різні молочнокислі бактерії та дріжджі; склад промислового кефіру помітно відрізняється між виробниками^[27]
• сири з живими культурами: наприклад, бринза чи традиційний фермерський сир; вагітним NHS радить уникати м'яких сирів із непастеризованого молока, якщо їх не прогріли до гарячого стану^[28]
• квашені овочі: капуста, кімчі, морква чи огірки, заквашені без оцту; маринади з оцтом і пастеризований розсіл живих бактерій не містять^[26]
• ферментовані соєві продукти: місо, темпе, натто, поширені в азійських кухнях; темпе зазвичай смажать або варять, а місо додають у гарячий суп, тож живих мікробів у готовій страві залишається мало
• комбуча: ферментований чай, який готують із симбіотичною культурою бактерій і дріжджів
• квас: традиційний напій на основі житнього хліба або буряка, якщо його не пастеризували
• деякі ферментовані м'ясні продукти: сиров'ялені ковбаси на кшталт салямі, які не проходили термічної обробки

Щоб отримати живі мікроорганізми з таких продуктів, дивляться на спосіб виготовлення. Якщо йогурт чи квашену капусту пастеризували після бродіння, більшість мікробів гине. В ЄС виробник йогурту може написати «містить живі йогуртові культури», а одне слово «живий» без пояснень на етикетці не дозволене^[1]. Ферментовані продукти корисні й як частина різноманітного раціону, а для самих бактерій кишківника важлива ще й їжа з клітковиною та іншими пребіотиками.

Пробіотики у вигляді добавок

Якщо отримувати пробіотики з їжі незручно, альтернативою стають дієтичні добавки. Вони дають змогу обрати конкретний штам і дозу, і продаються в багатьох формах: капсули, таблетки, порошки, рідини, жувальні пастилки чи краплі для дітей. Проте NHS нагадує, що пробіотики зазвичай належать до харчових продуктів, тож не проходять такої суворої перевірки, як ліки. Тому не завжди можна бути певним, що в продукті є заявлені бактерії, що їх достатньо і що вони доживуть до кишківника^[20].

При виборі пробіотика звертають увагу на кілька ключових характеристик:

• напис на кшталт «живі й активні культури» сам по собі нічого не гарантує; надійніше, коли виробник гарантує кількість живих мікроорганізмів до кінця терміну придатності
• назва конкретного штаму після назви виду, наприклад Lactobacillus rhamnosus GG чи Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, бо ефекти різних штамів відрізняються і дослідження проводять саме зі штамами^[13]
• кількість колонієутворювальних одиниць (КУО): у настановах Міністерства охорони здоров'я Італії мінімумом для тимчасового заселення кишківника вважають 1 мільярд живих бактерій одного штаму на добу^[29], але краще орієнтуватися на дозу, яку перевіряли в дослідженнях саме цього штаму.

Не менш важливі умови зберігання. Частина пробіотиків стабільна за кімнатної температури, інші потребують холодильника, тому інструкцію виробника читають уважно: тепло, волога й світло зменшують кількість живих мікроорганізмів. Особливо чутливі до цього рідкі форми й відкриті порошки.

Універсальних пробіотиків не існує: ефект залежить від мети, віку, стану здоров'я й навіть раціону. Мікроби з капсули рекламних слоганів не читають, тож орієнтуватися варто на назву штаму й дані досліджень; популярність бренду тут мало що важить.

Побічні ефекти і застереження

Для більшості людей зі здоровою імунною системою пробіотики безпечні й не спричиняють неприємних побічних ефектів^[20]. У Кокранівському огляді 37 досліджень побічні ефекти в групах пробіотиків траплялися навіть трохи рідше, ніж у контрольних: 10,9% проти 12,2%^[10]. Проте на початку приймання кишківник може реагувати на нові мікроорганізми.

Найпоширеніші тимчасові небажані ефекти:

• здуття живота: відчуття напруження або переповненості після їжі
• підвищене газоутворення: через активне бродіння в кишківнику
• послаблення випорожнень: особливо в перші дні приймання
• незначний дискомфорт або бурчання в животі.

Зазвичай ці симптоми минають, коли кишківник звикає, і не потребують припинення приймання. Їх можна зменшити, якщо почати з меншої дози й поступово дійти до рекомендованої.

Водночас є групи людей, яким пробіотичні добавки можуть зашкодити. Ризик пов'язаний з ослабленою імунною системою або катетерами й іншими медичними пристроями в тілі, через які мікроби можуть потрапити в кров.

До таких категорій належать:

• недоношені новонароджені: у 2023 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) попередило, що пробіотики в лікарнях спричиняли в таких дітей тяжкі інфекції, зокрема одну смерть, і з 2018 року надійшло понад два десятки повідомлень про побічні реакції^[30]; водночас у неонатальних відділеннях пробіотики вивчають для профілактики некротизувального ентероколіту, тяжкого запалення кишківника в недоношених: у Кокранівському огляді 60 досліджень вони знижували його ризик^[31], а ESPGHAN умовно допускає лише два конкретні варіанти і тільки за суворого контролю якості та безпеки^[32]; тож таке рішення ухвалює лише неонатолог
• пацієнти відділень інтенсивної терапії, а також літні люди з тяжкими хворобами: у дослідженні у відділенні інтенсивної терапії дитячої лікарні пацієнти, які отримували пробіотик, частіше мали бактеріємію Lactobacillus (бактерії в крові), а генетичний аналіз показав, що ці бактерії походили саме з капсули^[33]
• люди з тяжкими хронічними хворобами, які приймають імуносупресанти
• пацієнти з центральними венозними катетерами, штучними серцевими клапанами або після складних операцій

У таких випадках, хоча це трапляється рідко, мікроби з пробіотика можуть потрапити в кров і спричинити бактеріємію чи сепсис (у побуті «зараження крові»). Тому людям з хронічними хворобами чи ослабленим імунітетом NHS радить порадитися з лікарем перед прийманням будь-яких пробіотичних добавок^[20].

Як правильно вживати пробіотики

Щоб пробіотик приніс користь, мало обрати якісний продукт, його треба ще правильно вживати. На кількість мікробів, що дійдуть до кишківника, впливають час приймання, умови зберігання, регулярність і навіть їжа поруч. Не всі штами однаково стійкі до шлункового соку, тому деталі мають значення.

Поширена порада приймати пробіотик натще пояснюється тим, що шлунок тоді нібито менш кислий. Насправді натще шлунковий сік найкисліший, а їжа тимчасово його нейтралізує. У лабораторній моделі травного тракту бактерії найкраще виживали, коли капсулу давали під час їжі або за 30 хвилин до неї, особливо з їжею, що містить трохи жиру (вівсянка з молоком); через 30 хвилин після їжі бактерій виживало значно менше. Дріжджам Saccharomyces boulardii час приймання був байдужий^[34].

Багато сучасних добавок мають кислотостійку оболонку або мікрокапсули, які захищають бактерії від шлункового соку. Такі препарати менше залежать від їжі, тож головне в них регулярність: приймання щодня приблизно в той самий час.

Пробіотики не заселяють кишківник назавжди. Вони діють лише доти, доки їх приймають, а після припинення склад мікробіоти поступово повертається до попереднього стану^[6]. Тому, якщо пробіотик допомагає, ефект зберігається лише за регулярного вживання. Для профілактики діареї в дослідженнях пробіотик зазвичай давали під час курсу антибіотиків^[5].

Пробіотик легше зробити звичкою, якщо поєднати його з постійною щоденною дією: сніданком, чищенням зубів або прийманням інших ліків. Так простіше не пропускати дози й оцінити, чи є ефект.