Дуоденіт: запалення дванадцятипалої кишки, H. pylori і лікування

У британському дослідженні 93 людям із болем у верхній частині живота лікар під час гастроскопії побачив «дуоденіт»: почервоніння, ерозії, крапкові крововиливи. Але біопсія показала, що у 73% із них запалення в тканині не було або воно було мінімальним. З 40 «ерозій» справжній дефект слизової підтвердився лише у двох^[1]. Тому діагноз дуоденіт, поставлений «на око», часто означає менше, ніж здається, а справжнє запалення має конкретну причину, яку треба знайти.

Дуоденіт буває гострим, коли він триває недовго і часто минає сам, та хронічним, коли запалення тримається довго^[2]. У практиці пострадянських країн «хронічний дуоденіт» і «бульбіт» нерідко пишуть у висновку гастроскопії без біопсії і без пошуку причини. Для пацієнта важливіше інше: чи є Helicobacter pylori, чи не винні ліки, чи не прихована за симптомами целіакія.

Що таке дуоденіт?

Дуоденіт є запаленням дванадцятипалої кишки, першого відділу тонкої кишки, що прилягає до шлунка^[2]. Тут частково перетравлена їжа (хімус) змішується з жовчю та ферментами підшлункової залози. Слизова оболонка кишки захищає її стінку від шлункової кислоти.

Коли імунна система помічає пошкодження чи інфекцію, вона запускає запалення. Гострим чи хронічним воно стане, залежить від того, як довго діє подразник.

Подібність до інших захворювань

Запалення слизової може уражати різні відділи травного тракту. Наприклад:

Гастрит: запалення слизової шлунка, яке часто йде поруч із дуоденітом або передує йому.
Ентерит: запалення слизової тонкої кишки, яке може поширюватися на інші її відділи.
ГЕРХ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба): кислота закидається в стравохід, а жовч і кислота в дванадцятипалій кишці можуть подразнювати її цибулину.

Механізм запалення схожий, але причини й лікування різні, тому важливо знати, який саме відділ уражений. Схожий біль під ложечкою дають і хвороби жовчного міхура чи панкреатит, тож скарги самі по собі діагнозу не ставлять.

Типи дуоденіту

Тип дуоденіту визначають за перебігом, виглядом слизової, локалізацією і причиною. Для лікування найважливіша саме причина.

За тривалістю перебігу

Гострий дуоденіт. Раптове запалення після токсичних подразників, приймання ліків (НПЗЗ, нестероїдних протизапальних засобів на кшталт ібупрофену) або інфекцій. Може бути сильний біль у верхній частині живота, нудота, блювання. Зазвичай минає без ускладнень.
Хронічний дуоденіт. Тривалий процес, що розвивається поступово або після нелікованого гострого. Симптоми слабші, з періодичними загостреннями. Найчастіше пов'язаний із Helicobacter pylori і хронічним гастритом.

За характером ураження слизової

Катаральний дуоденіт. Почервоніння і набряк слизової без ерозій чи виразок. Саме цей опис найчастіше трапляється у висновках гастроскопії.
Ерозивний дуоденіт. Дрібні поверхневі ерозії (дефекти слизової, що не сягають глибоких шарів), які можуть кровоточити.
Атрофічний дуоденіт. Згладжування ворсинок слизової, через яке гірше всмоктуються поживні речовини. Таку картину під мікроскопом найчастіше дає целіакія^[3].
Флегмонозний дуоденіт. Гнійне бактеріальне запалення стінки кишки, вкрай рідкісне, переважно в людей з ослабленим імунітетом. Потребує негайного лікування антибіотиками^[4].

Ці назви описують вигляд слизової, а він погано збігається з тим, що показує мікроскоп^[1]. У дослідженні серед дітей, яким робили ендоскопію, 63% випадків дуоденіту, підтвердженого біопсією, мали цілком нормальний вигляд кишки^[5]. Тож «катаральний дуоденіт» без біопсії є лише описом картини.

За локалізацією запалення

Дифузний дуоденіт. Запалення охоплює всю дванадцятипалу кишку.
Локалізований дуоденіт. Уражена певна ділянка. Найчастіше описують бульбіт, запалення початкового (бульбарного) відділу.

За етіологією (причинами виникнення)

Первинний дуоденіт. Так раніше називали запалення, яке пов'язували з харчуванням, стресом чи подразнювальними речовинами. Сьогодні лікарі шукають конкретну причину, і найчастіше вона знаходиться.
Вторинний дуоденіт. Наслідок інших хвороб: гастриту, виразкової хвороби, рефлюксу жовчі, інфекцій, целіакії, хвороби Крона.

Бульбіт як особливий випадок дуоденіту

Бульбіт є запаленням цибулини (бульбарного відділу) дванадцятипалої кишки, яка лежить одразу за шлунком. Сюди першим потрапляє кислий шлунковий вміст. У міжнародній практиці окремого діагнозу «бульбіт» майже не ставлять: ураження цибулини описують у межах дуоденіту.

Бульбіт часто розвивається через:

Гастрит з підвищеною кислотністю, коли кислий шлунковий сік пошкоджує цибулину.
Рефлюкс жовчі, коли жовч закидається назад до цибулини і подразнює її.
Інфекцію Helicobacter pylori, яка уражає і шлунок, і цибулину.
Приймання НПЗЗ, які послаблюють захист слизової.

Симптоми ті самі, що й при дуоденіті: біль у верхній частині живота, печія, нудота, здуття. Біль може посилюватися натще або після їжі, а відрижка буває кислою чи гіркою.

Наскільки небезпечний дуоденіт

Гострий дуоденіт зазвичай не загрожує життю і минає, коли зникає причина^[2]. Якщо ж симптоми тримаються або повертаються, запалення може бути хронічним, а без лікування причини зростає ризик виразок і кровотечі.

Біль у верхній частині живота, здуття чи нудота, що не минають кілька днів, посилюються або повертаються, є приводом звернутися до лікаря.

Причини дуоденіту

Найчастіша причина дуоденіту полягає в інфекції Helicobacter pylori^[2]. Ця бактерія живе в шлунку, але може уражати й дванадцятипалу кишку. За метааналізом даних із 62 країн, у 2015 році нею були інфіковані близько 4,4 мільярда людей, більше половини населення Землі, від 18,9% у Швейцарії до 87,7% у Нігерії^[6]. Хворіють при цьому далеко не всі інфіковані.

Інфекційні збудники

Дуоденіт можуть спричиняти й інші причини інфекційного характеру^[2]:

Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці (СНБР, SIBO). Бактерій у тонкій кишці стає забагато, і це може подразнювати слизову.
Лямбліоз. Паразит Giardia передається через воду, їжу, предмети і від людини до людини; кількох цист достатньо для зараження. Проявляється діареєю, газами, жирним смердючим калом, болем у животі, нудотою^[7].

Інші важливі фактори

Серед неінфекційних чинників^[2]:

Надмірне застосування НПЗЗ. Аспірин, ібупрофен, напроксен при частому прийманні пошкоджують слизову шлунка і дванадцятипалої кишки. У біопсіях запалення з нейтрофілами (клітинами гострого запалення) знаходили саме в людей, які приймали НПЗЗ або мали H. pylori^[1].
Надлишок шлункової кислоти. Кислота, що потрапляє з шлунка в кишку у великій кількості, пошкоджує слизову.
Аутоімунні хвороби. При целіакії імунна система у відповідь на глютен пошкоджує слизову тонкої кишки. У згаданому дослідженні серед дітей вона була найчастішою причиною дуоденіту: 32% випадків, тоді як H. pylori лише 6%^[5].
Хвороба Крона. Хронічне запалення, що може уражати будь-яку частину травного тракту. Понад 90% випадків припадає на тонку і товсту кишку, ураження дванадцятипалої трапляється відносно рідко^[8]. У дітей з дуоденітом хворобу Крона знаходили у 13% випадків^[5].
Харчові подразники. Харчова алергія чи чутливість до деяких продуктів (молоко, соя) і напої з кофеїном.
Куріння та алкоголь. Тютюн і великі дози алкоголю роблять слизову вразливішою.
Протипухлинна терапія. Хіміотерапія й опромінення пошкоджують і здорові клітини травного тракту.

Бульбіт як наслідок цих факторів

Бульбіт має ті самі причини, але для цибулини найбільше важать:

Підвищена кислотність шлункового соку. Цибулина першою приймає кислий вміст шлунка.
Рефлюкс жовчі. Через збої в роботі воротаря шлунка (пілоруса) жовч закидається назад і подразнює стінку.
Хронічний гастрит. Особливо пов'язаний із H. pylori, коли бактерія уражає і шлунок, і цибулину.

Симптоми дуоденіту

Вираженість симптомів дуже різна: від легкого дискомфорту до сильного болю. Найчастіше бувають^[2]:

Біль або печіння у верхній частині живота, що може слабшати після їжі.
Здуття, відчуття переповненості.
Нудота і блювання.
Діарея або часті позиви до випорожнення.
Втома, загальна слабкість.
Надмірне газоутворення.
Зниження апетиту.

Дехто не має жодних скарг, і дуоденіт знаходять випадково. Буває й навпаки: ті самі симптоми дає функціональна диспепсія, за якої обстеження не знаходить ні запалення, ні виразки.

Симптоми залежно від типу дуоденіту

Гострий дуоденіт: раптовий біль, нудота, блювання, іноді підвищення температури.
Хронічний дуоденіт: періодичний ниючий біль, здуття, дискомфорт після їжі.
Ерозивний дуоденіт: сильніший біль, можливі блювання з кров'ю і чорний кал.
Атрофічний дуоденіт: порушене всмоктування, анемія, слабкість.
Бульбіт: біль під ложечкою, нудота, відрижка, печія при рефлюксі жовчі.
Флегмонозний дуоденіт: різкий біль, висока температура, загальна інтоксикація.

Ознаки тяжкого перебігу

Ускладнений дуоденіт може кровоточити. Ознаки шлунково-кишкової кровотечі^[2]:

Блювання з кров'ю. Може мати вигляд темних згустків, схожих на кавову гущу.
Чорний, дьогтеподібний кал. Так виглядає перетравлена кров, це явище називають меленою.
Різка слабкість, запаморочення, прискорене серцебиття. Ознаки значної крововтрати.

Такі симптоми потребують негайної медичної допомоги: кровотеча в травному тракті може загрожувати життю.

Можливі ускладнення

Тривале запалення через надлишок кислоти називають пептичним дуоденітом. Його ризик підвищують H. pylori, надмірне приймання НПЗЗ і куріння^[2]. Без лікування на слизовій можуть утворитися виразки дванадцятипалої кишки, які болять, кровоточать і потребують лікування, як при пептичній виразковій хворобі.

Часте блювання чи діарея ведуть до зневоднення, особливо небезпечного для дітей і людей від 65 років^[2]. Рідину треба відновлювати вчасно.

Дванадцятипала кишка є головним місцем всмоктування заліза, і запалення може його порушувати^[2]. Так розвиваються дефіцит заліза і анемія: втома, слабкість, запаморочення, задишка при навантаженні.

Діагностика та методи обстеження

Лікар з'ясовує, як довго тривають симптоми, чи приймає людина НПЗЗ, чи є хронічні хвороби, куріння, алкоголь. Людям молодшого віку без тривожних ознак європейський консенсус Маастрихт VI (2022) радить спершу неінвазивний тест на H. pylori і лікування, якщо він позитивний («тестуй і лікуй»). Гастроскопію залишають для людей старших приблизно 50 років, тих, хто має тривожні симптоми, або коли лікування не допомогло^[9].

Лабораторні тести

Аналіз крові. Показує рівень гемоглобіну (анемію) та антитіла до тканинної трансглутамінази при підозрі на целіакію^[3]. Аналіз на целіакію роблять, поки людина ще їсть глютен, інакше він може бути хибно негативним^[10]. Антитіла до H. pylori зберігаються місяцями після лікування, тому для перевірки вилікування цей аналіз не годиться^[9].
Аналіз калу. Виявляє антиген H. pylori, інших збудників і паразитів, приховану кров. Тест на антиген підходить і до, і після лікування^[9].
Дихальний тест. Людина випиває розчин сечовини з міченим вуглецем і видихає у прилад: якщо H. pylori є, у видиху з'являється мічений вуглекислий газ. Щоб результат був точним, інгібітори протонної помпи припиняють за 2 тижні, а антибіотики й препарати вісмуту за 4 тижні до тесту^[9].

Візуальні дослідження

Ендоскопія (фіброгастродуоденоскопія, ФГДС). Огляд шлунка і кишки гнучкою трубкою з камерою. Головна її цінність полягає в біопсії: при підозрі на целіакію з дванадцятипалої кишки беруть кілька шматочків слизової, і саме біопсія у більшості дорослих підтверджує діагноз^[3].
Рентгенологічне обстеження з контрастом. Людина випиває барієву суміш, і на знімках оцінюють форму верхніх відділів травного тракту^[2]. Для дуоденіту метод малочутливий: у дітей він виявив лише 46% випадків^[11].

Коротко: висновок «дуоденіт» після гастроскопії без біопсії є лише описом. Варто з'ясувати, чи є H. pylori, чи не приймаєте ви НПЗЗ і чи не потрібна перевірка на целіакію.

Лікування дуоденіту

Якщо дуоденіт спричинило разове подразнення, він часто минає сам^[2]. Якщо симптоми тримаються чи повертаються, лікування залежить від причини.

Антибіотики

Якщо підтверджено H. pylori, призначають схему з кількох препаратів разом з інгібітором протонної помпи. Через стійкість бактерії до кларитроміцину, яка у більшості регіонів світу вже перевищила 15%, Маастрихт VI рекомендує як першу лінію чотирикомпонентну терапію з вісмутом^[9]. Препарати, що входять у схеми:

Кларитроміцин: застосовують, лише коли бактерія до нього чутлива або місцеві дані показують успіх лікування не нижче 90%^[9].
Амоксицилін: діє в поєднанні з іншими антибіотиками.
Метронідазол або тинідазол: метронідазол входить до схеми з вісмутом.
Вісмуту субцитрат і тетрациклін: разом з інгібітором протонної помпи і метронідазолом складають чотирикомпонентну схему^[9].

Стандартний курс триває 14 днів, у деяких регіонах добре працюють 10-денні курси^[9]. Ліки треба допити до кінця, навіть якщо полегшало. Через 4–6 тижнів після лікування дихальним тестом або аналізом калу перевіряють, чи зникла бактерія^[9].

Препарати для зниження кислотності

Якщо дуоденіт пов'язаний з надлишком кислоти чи рефлюксом, знижують кислотність шлунка:

Антациди (алюмінію гідроксид, магнію гідроксид): нейтралізують кислоту і швидко полегшують симптоми.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) (омепразол, пантопразол, рабепразол): пригнічують утворення кислоти і допомагають слизовій загоїтися^[2].
H2-блокатори (фамотидин): зменшують виділення кислоти, блокуючи гістамінові рецептори. Ранітидин у 2020 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) вимагало вилучити з ринку, бо в ньому з часом накопичувалася домішка NDMA, ймовірний канцероген^[12].

Корекція способу життя

Звички, що прямо впливають на причину запалення:

Відмова від НПЗЗ. Якщо запалення спричинили саме вони, лікар підбере інше знеболення або обмежить приймання^[2].
Дієта. Немає сенсу в суворих загальних заборонах: досить уникати продуктів, після яких особисто вам гірше, і алкоголю.
Безглютенове харчування. При целіакії глютен виключають повністю і довічно, і більшість людей на безглютеновій дієті одужують^[3].
Відмова від куріння. Знижує ризик виразок і допомагає наявним загоїтися^[13].
Дотримання режиму харчування. Невеликі порції без переїдання і не лягати одразу після їжі полегшують печію.
Зниження стресу. Стрес не замінить пошук причини, але може посилювати відчуття дискомфорту, тож прогулянки, сон і релаксація не зайві.

Хірургія

Операція при дуоденіті потрібна рідко, лише при тяжкому пошкодженні кишки^[2]:

Перфорація дванадцятипалої кишки. Наскрізний дефект стінки потребує термінової операції.
Масивні шлунково-кишкові кровотечі. Якщо кровотечу з ерозії чи виразки не вдається зупинити ендоскопічно.
Стеноз дванадцятипалої кишки. Рубцеве звуження, що заважає проходженню їжі.

У більшості випадків досить лікування причини.

Профілактика дуоденіту

Загальні рекомендації

Знизити ризик дуоденіту і загострень допоможуть прості кроки:

Регулярне миття рук. Перед їжею, після туалету і під час приготування їжі, адже і лямблії, і H. pylori передаються через брудні руки.
Помірне вживання НПЗЗ. Без рекомендації лікаря не приймати їх довше 3 днів від температури і 10 днів від болю^[2].
Регулярне харчування. Без переїдання і з урахуванням продуктів, які особисто вам дошкуляють.
Відмова від шкідливих звичок. Куріння і надмірний алкоголь послаблюють захист слизової.

Уникнення повторного інфікування H. pylori

H. pylori передається через слину, кал, забруднені їжу і воду^[2]. Щоб не заразитися знову:

Не користуватися чужим посудом без ретельного миття.
Пити безпечну воду і стежити за якістю продуктів, особливо в подорожах.
Уникати контакту зі слиною чи калом інфікованої людини, наприклад під час догляду за нею.

Коли слід звернутися до лікаря

Небезпечні симптоми

Звернутися до лікаря варто, якщо симптоми не минають за 3–4 дні, блювання триває 2 дні, рідину не вдається втримати 24 години або діарея триває понад добу^[2]. Негайна допомога потрібна, якщо є:

температура вище 39 °C;
повна неможливість утримати навіть рідину;
кров у блювоті або в калі;
раптовий сильний біль чи здуття живота, що може свідчити про перфорацію виразки.

Загострення хронічного дуоденіту

Якщо симптоми повертаються, мало повторити курс «від шлунка», треба з'ясувати причину: перевірити, чи зникла H. pylori після лікування, переглянути ліки, за потреби обстежитися на целіакію. Це варто обговорити з гастроентерологом.

Підсумок

Дуоденіт описує запалення, у якого майже завжди є конкретна причина, і лікують саме її: H. pylori усувають 14-денною схемою, найчастіше з вісмутом, з обов'язковою перевіркою після курсу, НПЗЗ скасовують або замінюють, при підозрі на целіакію роблять аналіз і біопсію, не відмовляючись заздалегідь від глютену. Почервоніння слизової на гастроскопії без біопсії не привід для місяців суворої дієти. Блювання кров'ю, чорний кал чи раптовий сильний біль потребують невідкладної допомоги.

Джерела13

Дослідження. Lewis S. та ін. An examination of the relationship between the endoscopic appearance of duodenitis and the histological findings in patients with epigastric pain. Int J Clin Exp Pathol, 2012.
What Is Duodenitis?. Cleveland Clinic.
Довідник. Rubio-Tapia A. та ін. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol, 2023.
Огляд. Miyagishima D. та ін. Phlegmonous duodenitis in an immunocompromised patient. DEN Open, 2023.
Дослідження. Alper A. та ін. Prevalence and Clinical, Endoscopic, and Pathological Features of Duodenitis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016.
Мета-аналіз. Hooi JKY. та ін. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology, 2017.
About Giardia Infection. CDC.
Огляд. Kim YL. та ін. Refractory duodenal Crohn's disease successfully treated with infliximab. Intest Res, 2014.
Довідник. Malfertheiner P. та ін. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022.
Coeliac disease - Diagnosis. NHS.
Дослідження. Long FR. та ін. Duodenitis in children: correlation of radiologic findings with endoscopic and pathologic findings. Radiology, 1998.
FDA Requests Removal of All Ranitidine Products (Zantac) from the Market. FDA.
Eating, Diet, & Nutrition for Peptic Ulcers (Stomach or Duodenal Ulcers). NIDDK.

Дуоденіт: причини, симптоми і лікування