Болезнь Грейвса: причины, диагностика и лечение

Сердце колотится так, будто вы только что взбежали по лестнице, хотя вы сидите. Вам жарко там, где другим комфортно, руки дрожат, а вес падает, несмотря на хороший аппетит. Именно так часто начинается болезнь Грейвса. Её назвали в честь ирландского врача Роберта Грейвса, который описал её в 1835 году, а в Восточной Европе её долго называли базедовой болезнью или диффузным токсическим зобом. Болезнь неприятна и без лечения опасна, но сегодня её хорошо контролируют.

Что происходит в организме

Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые задают темп обмену веществ, работе сердца и температуре тела. Обычно ею управляет гипофиз с помощью тиреотропного гормона (ТТГ), словно термостатом.

При болезни Грейвса иммунная система ошибочно вырабатывает антитела к рецептору ТТГ. Они имитируют действие ТТГ и постоянно «давят на газ»: железа увеличивается и вырабатывает слишком много гормонов, не обращая внимания на сигналы гипофиза^[1]. Так возникает гипертиреоз. Примерно у 4 из 5 людей с гипертиреозом причиной является именно болезнь Грейвса^[2].

Риск заболеть в течение жизни составляет около 3% у женщин и 0,5% у мужчин. Чаще всего болезнь начинается в возрасте 20–50 лет^[3].

Как проявляется

Избыток гормонов ускоряет почти все процессы в организме. У более молодых людей чаще всего бывают^[3]:

• плохая переносимость жары и повышенное потоотделение;
• усталость и слабость;
• похудение, несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит;
• сильное сердцебиение, тахикардия.

К этому часто добавляются дрожание рук, раздражительность, тревога, проблемы со сном. Железа может увеличиваться, и тогда на шее становится заметен зоб. Набор и выраженность симптомов у разных людей неодинаковы: у одних на первый план выходит сердцебиение, у других похудение или тревожность, и все признаки вместе бывают не всегда.

Иногда в старых описаниях болезни можно встретить слово «гипертермия», но высокая температура тела не является типичным симптомом. Человек ощущает жар и потеет из-за ускоренного обмена веществ, а настоящая лихорадка вместе с сильным сердцебиением и спутанностью сознания может быть признаком тиреоидного криза, который требует неотложной помощи.

Читайте:

Болезнь Грейвса: симптомы и осложнения

Болезнь Грейвса — самая частая причина гипертиреоза. Какие симптомы она даёт, чем опасна для глаз, сердца и к...

Болезнь, которая затрагивает глаза

У этой болезни есть особенность, которая выделяет её среди других причин гипертиреоза: она может затрагивать глаза. Офтальмопатия Грейвса есть примерно у 1 из 4 людей с этой болезнью. Глаза становятся сухими, «песочными», слезятся, краснеют, появляются светобоязнь, двоение, нечёткое зрение, а в более тяжёлых случаях глаза выпячиваются вперёд^[4]. Причина в том, что иммунное воспаление затрагивает мышцы и жировую ткань за глазным яблоком.

Самый важный фактор, на который можно повлиять, — курение. Американская тиреоидная ассоциация отмечает, что у курящих людей проблемы с глазами бывают значительно чаще и тяжелее^[5]. Европейская группа по офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) среди факторов риска называет также нарушение функции щитовидной железы, высокий уровень антител, лечение радиоактивным йодом и повышенный холестерин^[6].

При лёгкой активной офтальмопатии руководство EUGOGO советует, кроме контроля факторов риска и местного лечения (увлажняющих капель), селен^[6]. В рандомизированном исследовании 159 пациентов селен по 100 мкг дважды в день в течение шести месяцев улучшил качество жизни, уменьшил поражение глаз и замедлил прогрессирование болезни по сравнению с плацебо^[7]. Важно, что речь только о лёгкой форме и чётко определённой дозе, а не о селене «для щитовидной железы» вообще.

Реже, в 2–3% случаев, болезнь затрагивает кожу: на голенях появляются уплотнённые, утолщённые участки^[3].

Читайте:

Офтальмопатия Грейвса: симптомы и лечение тиреоидной болезни глаз

Офтальмопатия Грейвса представляет собой аутоиммунное воспаление тканей вокруг глаз, которое чаще всего со...

Классификация

МКБ-10 Код: E05.0

МКБ-11 Код: 5A02.0

Кто в группе риска

У женщин эта болезнь встречается в 7–8 раз чаще, чем у мужчин^[5]. Предрасположенность к болезни частично наследуется, поэтому риск выше, если болезнь Грейвса или другие аутоиммунные болезни есть у родственников^[3]. Аутоиммунные болезни часто встречаются у одного человека «парами»: в крупном исследовании более 3000 пациентов с аутоиммунными болезнями щитовидной железы почти у каждого десятого с болезнью Грейвса была ещё одна аутоиммунная болезнь, чаще всего ревматоидный артрит^[8]. Поэтому людям, у которых уже есть ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 типа или другая аутоиммунная болезнь, стоит внимательнее относиться к сердцебиению, похудению и другим признакам гипертиреоза. Среди факторов, которые могут запустить болезнь у предрасположенного человека, называют курение и избыток йода^[3]. Часто больные вспоминают, что первые симптомы появились после сильного стресса, но доказать, что стресс вызывает болезнь, пока сложно. При этом болезнь может развиться и у человека без единого из этих факторов.

Как диагностируют

Диагноз обычно несложный. Анализы крови показывают низкий ТТГ и повышенные Т4 и Т3, а анализ на антитела к рецептору ТТГ подтверждает, что причиной является именно болезнь Грейвса. На УЗИ железа при этом имеет характерный вид с усиленным кровотоком^[1]. Антитела определяют также перед отменой лекарств и во время беременности^[1]. Самостоятельно сориентироваться в цифрах поможет расшифровка тестов щитовидной железы.

Как лечат

Есть три основных пути: лекарства, которые уменьшают выработку гормонов, радиоактивный йод или операция^[1]. Выбор зависит от возраста, состояния глаз, планов на беременность и желания самого человека.

Антитиреоидные лекарства. Чаще всего начинают именно с них. Европейская тиреоидная ассоциация (ETA) советует тиамазол как препарат выбора, обычно на 12–18 месяцев, а детям на 24–36 месяцев^[1]. Эффект появляется не сразу: до заметного улучшения может пройти несколько месяцев^[9]. Пока лекарства «набирают силу», сердцебиение и дрожь облегчают бета-блокаторы^[9].

Эти лекарства обычно хорошо переносятся, но у них есть редкий серьёзный побочный эффект: агранулоцитоз, то есть резкое снижение количества белых кровяных клеток, которые защищают от инфекций. Он встречается примерно у 0,7% людей^[3]. Поэтому, если на фоне лечения появились высокая температура, боль в горле или стойкий кашель, нужно немедленно обратиться к врачу^[9].

После курса лекарств у части людей наступает ремиссия, а у части болезнь возвращается. Шансы на ремиссию значительно ниже, если антитела остаются высокими^[5]. Тогда можно продолжить тиамазол или выбрать радикальное лечение; если болезнь вернулась после курса, обычно рекомендуют радикальное лечение, хотя возможен и длительный приём малых доз тиамазола^[1].

Радиоактивный йод. Его принимают в капсуле или растворе, и он постепенно разрушает часть клеток железы. Этот метод не подходит беременным и кормящим грудью женщинам, а после лечения около трёх недель нужно избегать длительного тесного контакта с детьми и беременными^[9]. При активной тяжёлой офтальмопатии радиоактивный йод противопоказан, а при лёгкой активной его сочетают с профилактическими гормонами-глюкокортикоидами^[1].

Операция. Щитовидную железу удаляют полностью, и делать это должен опытный хирург, который часто выполняет такие вмешательства^[1]. После операции, как и часто после радиоактивного йода, нужно всю жизнь принимать левотироксин^[9]. Это звучит пугающе, но одна таблетка в день обычно полностью заменяет работу железы. Какой бы метод ни выбрали, после лечения врач регулярно проверяет анализы на гормоны щитовидной железы^[5]: так можно вовремя подобрать дозу лекарств и заметить как возвращение болезни, так и нехватку гормонов.

Коротко: болезнь Грейвса хорошо контролируют лекарства, а если она возвращается, помогают радиоактивный йод или операция. У каждого метода свои преимущества, и решение принимают вместе с эндокринологом.

Беременность

Если болезнь плохо контролируется, во время беременности возрастает риск преэклампсии, выкидыша, преждевременных родов и низкого веса ребёнка^[4]. Поэтому беременность лучше планировать вместе с эндокринологом. Женщинам, которые принимают тиамазол, ETA советует перейти на пропилтиоурацил ещё на этапе планирования и в первом триместре^[1], а во время беременности контролируют уровень антител^[1], потому что они могут влиять на щитовидную железу ребёнка.

Возможные осложнения

Без лечения избыток гормонов постепенно вредит организму. Он повышает риск фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и остеопороза^[4]. Самое опасное осложнение — тиреоидный криз: резкое сердцебиение, высокая температура, высокое давление, пожелтение кожи, сильное возбуждение, спутанность или потеря сознания. Это неотложное состояние, при котором нужно сразу вызвать скорую^[4].

Питание

Отдельной диеты, которая вылечила бы болезнь Грейвса, нет. Однако питание помогает чувствовать себя лучше: при ускоренном обмене веществ важно есть достаточно, чтобы не терять вес и мышцы, а кальций и витамин D поддерживают кости, которые страдают от избытка гормонов. Чаще всего люди спрашивают, нужно ли ограничивать йод, как быть с кофе и вредна ли капуста. Вот несколько практических правил:

• Не перебирайте йода. Избыток йода может вызывать гипертиреоз, а люди с аутоиммунными болезнями щитовидной железы могут ощущать вред даже от количеств, безопасных для других^[10]. Больше всего йода в водорослях (ламинария, нори): его содержание в продуктах из водорослей различается почти в 200 раз^[10]. Поэтому от добавок с йодом или ламинарией лучше отказаться, а морепродукты и йодированную соль употреблять умеренно.
• Ограничьте кофе, крепкий чай и энергетики. Избыток кофеина сам по себе учащает сердцебиение, вызывает тревожность, дрожь и бессонницу^[11], то есть усиливает те же симптомы, что и болезнь Грейвса.
• Пейте достаточно воды. Из-за ускоренного обмена веществ человек больше потеет и легче теряет жидкость.
• Не делайте ставку на селен из орехов. Добавки селена имеют доказанную пользу только при лёгкой активной офтальмопатии и по назначению врача. Рыбу, орехи и цельнозерновые продукты есть полезно, но бразильскими орехами лучше не увлекаться: в одном орехе 68–91 мкг селена, а безопасный верхний предел для взрослого по данным Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов (EFSA) составляет 255 мкг в сутки (в США — 400 мкг)^[12]. Избыток селена проявляется чесночным запахом изо рта, металлическим привкусом, выпадением волос и ломкостью ногтей^[12].

Прежде чем существенно менять рацион, посоветуйтесь с эндокринологом или диетологом.

Читайте:

Диета и гипертиреоз

Еда не вылечит гипертиреоз, но может помочь чувствовать себя лучше, пока действуют лекарства, и уберечь от ос...

Травы и традиционная китайская медицина

Многие люди с болезнью Грейвса интересуются травяными средствами, особенно традиционной китайской медициной. Сетевой мета-анализ 35 китайских исследований с участием 2828 пациентов сообщил, что некоторые травяные препараты (в частности на основе черноголовки и триптеригиума) улучшали анализы щитовидной железы лучше стандартного лечения^[13]. Однако все эти исследования проведены в Китае, они преимущественно небольшие, и их выводы пока не подтверждены независимыми исследованиями.

С безопасностью тоже не всё просто. Триптеригиум (громовая лоза) может вызывать поражение почек и печени, снижать количество белых кровяных клеток, а во время беременности считается опасным^[14]. Снижение белых кровяных клеток особенно нежелательно для людей, которые уже принимают антитиреоидные лекарства с тем же редким риском. Если вы хотите попробовать фитотерапию или акупунктуру, обязательно скажите об этом эндокринологу и не отменяйте назначенных лекарств.

Обратитесь к врачу, если у вас длительное время учащённое сердцебиение, вы худеете без причины, вам постоянно жарко, дрожат руки или увеличилась шея. Немедленно обращайтесь за помощью, если на фоне антитиреоидных лекарств появились высокая температура, боль в горле или стойкий кашель, если внезапно ухудшилось зрение, появилось двоение или сильная боль в глазах, а также при признаках тиреоидного криза: очень частом сердцебиении, лихорадке, сильном возбуждении или спутанности сознания.