Атопічний дерматит (екзема): причини і лікування

У 2006 році генетики з Данді знайшли дві «поломки» в гені білка філагрину, що їх носить приблизно 9% людей європейського походження, і показали, що саме вони сильно підвищують ризик атопічного дерматиту^[1]. Відтоді хворобу розглядають передусім як проблему шкірного бар'єра: алергія часто приходить уже потім, через пошкоджену шкіру.

Що таке атопічний дерматит

Атопічний дерматит є хронічним запальним захворюванням шкіри, при якому порушується бар'єрна функція шкіри і змінюється робота імунної системи. Зовні він проявляється сверблячими, сухими, подразненими ділянками, які можуть тріскатися, лущитися й мокнути. Він уражає людей будь-якого віку та етнічного походження і посідає перше місце серед шкірних хвороб за глобальним тягарем^[2].

Слово «екзема» часто вживають як синонім, але це ширше поняття: так називають групу захворювань із подібними проявами (запалення, почервоніння, свербіж). Атопічний дерматит є найпоширенішою формою екземи, і саме він тісно пов'язаний з алергічними хворобами та спадковою схильністю^[2].

Хвороба перебігає хвилеподібно: загострення змінюються ремісіями. У декого симптоми тримаються постійно, в інших зникають на роки, а потім повертаються. У дорослих і старших дітей висип найчастіше з'являється на ліктях, колінах і кистях, у малюків ще й на обличчі^[3]. Нерідко уражається шия, і тоді постійний свербіж шиї стає першою скаргою, але висип може з'явитися будь-де, зокрема на шкірі голови й навколо очей.

Чому виникає атопічний дерматит

Хвороба розвивається через поєднання спадкової схильності, порушення захисного шару шкіри та запалення, яке запускають Т-лімфоцити (переважно за так званим 2-м типом імунної відповіді)^[2].

Мутації в гені філагрину трапляються приблизно у 30% пацієнтів^[4]. Цей білок потрібен для дозрівання верхнього шару епідермісу й утримання вологи. Коли його не вистачає, шкіра пересихає й пропускає подразники, мікроби та алергени. Носії таких мутацій частіше мають тяжчий і тривалий перебіг, а також алергічний риніт і астму^[5].

До цього додається гіперреактивність імунної системи: вона надмірно реагує на нешкідливі речовини, наприклад пилок, пилових кліщів, харчові білки. Клітини виділяють цитокіни, що спричиняють почервоніння, набряк і свербіж.

Ще один чинник: порушення мікробіому шкіри. У людей з атопічним дерматитом на шкірі часто надмірно розмножується золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), який підтримує запалення навіть без явної інфекції^[4].

Через ці механізми одного курсу лікування недостатньо: хвороба потребує постійного контролю.

Що може провокувати загострення (тригери)

Загострення можуть виникнути раптово, іноді без явного приводу. Типові тригери перелічують Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) і StatPearls^[3][4]:

• Клімат і сезон: у багатьох симптоми погіршуються взимку через сухе повітря й перепади температури, в інших улітку через спеку й піт.
• Піт і фізичне навантаження: волога й тепло подразнюють шкіру, а піт на запалених ділянках викликає печіння та свербіж.
• Алергени: пилок рослин (у людей із сезонною алергією загострення часто збігається з цвітінням), шерсть тварин, деякі харчові продукти, пилові кліщі. У чутливих до кліщів симптоми нерідко посилюються після прибирання або на старих подушках.
• Догляд і побутова хімія: мило, парфумовані засоби, шампуні з ментолом, ароматизовані пральні порошки й кондиціонери для білизни.
• Синтетичний або грубий одяг: поліестер, вовна, речі з грубими швами та етикетками здатні провокувати свербіж і почервоніння.
• Інфекції: застуда, стафілококова інфекція шкіри, герпес.
• Стрес і перевтома: емоційне навантаження є одним із частих прихованих тригерів.
• Гормональні зміни: у деяких жінок симптоми змінюються під час вагітності або перед менструацією.

Щоденник спостережень (нотатки в телефоні про нові засоби, погоду, харчування) допомагає помітити повторювані схеми.

Хто частіше хворіє

У розвинених країнах атопічний дерматит мають 10–30% дітей і 2–10% дорослих^[4].

Перший чинник: спадковість. Якщо хтось із батьків має атопічний дерматит, бронхіальну астму або алергічний риніт, дитина з більшою ймовірністю успадкує схильність до цих станів. Послідовність, коли в ранньому віці виникає дерматит, а згодом приєднуються харчова алергія, бронхіальна астма чи алергічний риніт, називають атопічним маршем. Такі супутні хвороби у людей з атопічним дерматитом справді трапляються частіше^[2].

Близько 60% випадків починаються на першому році життя^[4]. У немовлят це зазвичай червоні плями на щоках, животі, передпліччях. Шкіра шорстка, дитина неспокійна, чухається, погано спить.

У дітей дошкільного та шкільного віку захворювання нерідко стає хронічним із періодичними загостреннями. Висип зміщується на згини рук, колін, шию. У підлітків на перший план виходять соціальні аспекти: комплекси через зовнішність, ізоляція, тривожність. Близько 60% дитячих випадків минає до 12 років^[4].

Дорослі хворіють рідше, але дерматит може вперше з'явитися і в дорослому віці. У дорослих частіше уражаються кисті, повіки, обличчя, шия.

Частіше атопічний дерматит трапляється у високих широтах, де менше сонця й нижча вологість повітря^[4]. Існує також гіпотеза, що міський спосіб життя й менший контакт із мікробами в ранньому дитинстві підвищують ризик атопії, але переконливих доказів для неї поки немає.

Типи та форми атопічного дерматиту

Прояви відрізняються залежно від віку, тривалості хвороби й локалізації.

Типові варіанти ураження:

• Нумулярна форма (дискоїдна): круглі або овальні вогнища, схожі на монети. Частіше трапляються у дорослих, особливо на кінцівках.
• Фолікулярна форма: дрібні сверблячі вузлики навколо волосяних фолікулів, що нагадують «гусячу шкіру».
• Пруриго (пруригінозна форма): щільні, дуже сверблячі вузлики, які розчісують до крові. Буває у дорослих при тяжкому хронічному перебігу.
• Ексфоліативна форма (еритродермія): почервоніння й лущення на більшій частині тіла. Рідкісна, але небезпечна, потребує медичного спостереження.
• Ліхеноїдна форма: потовщення шкіри з посиленим шкірним малюнком через постійне розчісування.

За локалізацією:

• Обличчя: у немовлят щоки й підборіддя, у дорослих повіки, шкіра навколо очей, губи. Висип на повіках (блефароекзема) потребує делікатного лікування.
• Згинальні поверхні: лікті, коліна, зап'ястки, найтиповіші місця у дітей і підлітків. Тут часто з'являється потовщення, лущення, тріщини.
• Кисті рук: у дорослих одна з найчастіших локалізацій, особливо в тих, хто працює руками або часто їх миє. Можливі біль, тріщини, інфекція.
• Шкіра голови: на відміну від себорейного дерматиту, переважають сухість і свербіж без жирних лусочок.
• Соски (екзема сосків): трапляється у підлітків, у жінок під час лактації або через натирання одягом. Може бути єдиною локалізацією.

Вигляд висипу залежить і від кольору шкіри: на світлій він рожевий або червоний, на темній може бути темнішим або світлішим за навколишню шкіру, сіруватим^[3]. Тому почервоніння не завжди є надійною ознакою загострення.

Як проявляється атопічний дерматит

У когось хвороба починається з невеликої сухої плями на згині ліктя, у когось із раптового свербежу, який за кілька днів переходить у розчісування й висип. Перші ознаки часто плутають зі звичайною сухістю або алергією на їжу.

• Сухість: навіть поза загостренням шкіра тьмяна, шорстка, «паперова» на дотик.
• Свербіж: найнеприємніший симптом, постійний або періодичний. Часто посилюється вночі, після душу або при потінні.
• Почервоніння та лущення: шкіра може тріскатися, мокнути або вкриватися кірками.
• Тріщини й болісність: особливо на пальцях, зап'ястках, біля рота. Вода й мило викликають печіння.
• Потовщення шкіри (ліхеніфікація): у місцях хронічного свербежу шкіра стає грубішою, темнішою, з посиленим малюнком.
• Вузлики або пухирці: на пальцях рук або стопах можуть з'являтися дрібні сверблячі пухирці, як при дисгідротичній екземі.

У дитини це можуть бути тільки червоні щоки, у дорослого лише суха шкіра на пальцях і сверблячі повіки. Деякі люди стають гіперчутливими до дотику, спеки, сонця.

Коротко: свербіж буває першим і єдиним симптомом ще до появи висипу. Що раніше почати лікування, то менше розчухів, інфекцій і потовщення шкіри.

Читайте:

Як не чухатись при атопічному дерматиті та екземі?

Як не чухатися при атопічному дерматиті та екземі: чому свербіж і розчухування підживлюють одне одного, які д...

Як лікарі ставлять діагноз

Діагноз ставлять клінічно: за виглядом шкіри, типовими місцями висипу, віком початку, тривалістю й зв'язком з іншими алергічними станами^[6]. Лабораторного тесту, який однозначно підтвердив би діагноз, не існує.

Найвідоміші критерії Hanifin & Rajka складаються з основних ознак (свербіж, типовий вигляд і локалізація висипу, хронічний перебіг, атопія в особистому чи сімейному анамнезі) і довгого переліку додаткових. Простіші критерії UK Working Party вимагають свербежу плюс щонайменше трьох ознак, наприклад ураження згинів, сухої шкіри, початку в ранньому віці чи астми або сінної гарячки в анамнезі^[6].

Іноді лікар призначає шкірну біопсію, якщо є сумніви, чи це не псоріаз, себорейний або контактний дерматит. Береться маленький шматочок шкіри й досліджується під мікроскопом.

Що ще може входити в обстеження:

• Загальний IgE: у багатьох пацієнтів підвищений, але цей показник неспецифічний і діагнозу не ставить.
• Алергопроби: шкірні алергопроби або аналіз крові на алергію. Позитивний результат означає лише сенсибілізацію і ще не доводить, що продукт чи алерген справді спричиняє висип.
• Мікробіологічне дослідження: при підозрі на вторинну інфекцію береться мазок для визначення бактерій або грибків.

Ці дослідження призначають за потреби. Основою діагнозу залишаються анамнез, вигляд шкіри й динаміка симптомів.

Як лікують атопічний дерматит

Лікування складається з кількох рівнів: базовий догляд, протизапальні засоби під час загострення, підтримувальна терапія в ремісії, а при тяжкому перебігу системні препарати. Опорою є настанови Американської академії дерматології 2023 року щодо місцевого^[7] та системного лікування^[8].

Базовий догляд: основа всього

Без нього будь-яке інше лікування дає тимчасовий результат. Що входить:

• Зволоження: емоленти щонайменше двічі на день, навіть без висипу^[3], найкраще протягом 3 хвилин після теплого душу^[4]. Обирайте засоби без запаху й барвників. Настанови Американської академії дерматології (AAD) дають зволожувальним засобам сильну рекомендацію^[7].
• М'яке очищення: замість мила емолент або м'який засіб без ароматизаторів, без тертя мочалкою, вода тепла, не гаряча.
• Уникнення тригерів: синтетичного одягу, агресивної хімії, перегріву.

Місцеве лікування при загостренні

Коли з'являється активний висип, до догляду додаються ліки:

• Топічні глюкокортикостероїди: швидко зменшують запалення, наприклад гідрокортизон, метилпреднізолону ацепонат, мометазон. Силу препарату й тривалість курсу підбирає лікар залежно від віку й ділянки тіла.
• Інгібітори кальциневрину: негормональні такролімус і пімекролімус для делікатних ділянок (повіки, обличчя, шия, складки).
• Нові негормональні креми: інгібітор ФДЕ-4 кризаборол і JAK-інгібітор руксолітиніб у формі крему. Разом зі стероїдами й інгібіторами кальциневрину вони отримали сильну рекомендацію AAD^[7].
• Антисептики або антибіотики: лише при вторинній інфекції (наприклад, фузидова кислота, хлоргексидин), іноді потрібні системні антибіотики. Без ознак інфекції AAD не радить місцевих антимікробних засобів і антигістамінних кремів^[7].

Міф: гормональні мазі руйнують шкіру, тому їх краще не використовувати. Насправді: у п'ятирічному дослідженні з понад 1200 дітьми, які курсами використовували слабкі й помірні стероїди, зафіксували лише один випадок стоншення шкіри^[9]. Страх перед стероїдами поширений, і люди з ним приблизно втричі частіше не виконують призначене лікування^[10], а нелікований дерматит шкодить шкірі значно більше.

Підтримувальна (проактивна) терапія

Коли симптоми зникають, лікування не закінчується. Проактивний підхід полягає в тому, щоб випереджати загострення:

• нанесення такролімусу двічі на тиждень на типові «проблемні зони»
• або стероїд середньої чи високої сили (у дослідженнях флутиказону пропіонат і метилпреднізолону ацепонат) двічі на тиждень за схемою лікаря
• продовження щоденного зволоження.

У метааналізі восьми плацебо-контрольованих досліджень такий підхід зменшував кількість загострень: для флутиказону відносний ризик рецидиву становив 0,46, для такролімусу 0,78^[11].

Інші методи

• Фототерапія: вузькосмугове UVB-опромінення для людей із частими рецидивами, яким не допомагає місцеве лікування. Проводиться в медзакладі, AAD дає умовну рекомендацію^[8].
• Системна терапія: при середньотяжкому й тяжкому перебігу AAD сильно рекомендує біологічні препарати дупілумаб і тралокінумаб та таблетовані JAK-інгібітори упадацитиніб, аброцитиніб і барицитиніб; системні кортикостероїди (таблетки, уколи) не рекомендовані^[8]. Дупілумаб зменшує свербіж і покращує якість життя, а серед побічних ефектів частішає кон'юнктивіт^[12]. Новіший біологічний препарат лебрикізумаб через 16 тижнів дав покращення EASI-75 у 52–59% пацієнтів проти 16–18% у групі плацебо^[13].
• Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ): алергенні уколи або сублінгвальні форми розглядають лише при доведеному зв'язку з певним алергеном (наприклад, кліщами домашнього пилу). Докази ефективності при екземі обмежені й низької якості^[14].
• Ванни з розведеним відбілювачем: при середньотяжкому й тяжкому перебігу, ймовірно, зменшують тяжкість на відносні 22%^[15]. Пропорцію і частоту має визначити лікар.
• Пробіотики: за даними Кокранівського огляду 39 досліджень, вони майже не впливають на симптоми екземи^[16].

Особливості лікування у немовлят

У дітей до 1 року підхід дуже делікатний. Основу складає:

• щоденне зволоження емолентами без ароматизаторів
• мінімізація купань із миючими засобами
• відмова від ароматизованих кремів і вологих серветок зі спиртом
• обмеження контактів зі «старими» подушками, покривалами, м'якими іграшками, де живуть пилові кліщі
• виключення продуктів лише за медичними показаннями, а не «на всяк випадок».

Міф: екзему спричиняє їжа, тож дієта її вилікує. Насправді: у метааналізі 10 рандомізованих досліджень елімінаційні дієти дали лише незначне покращення, а безпідставне виключення продуктів може підвищити ризик справжньої харчової алергії^[17]. Харчова алергія при атопічному дерматиті трапляється, але підтверджує її лікар, наприклад пероральною харчовою пробою. Не змінюйте раціон дитини чи свій під час грудного вигодовування без рекомендації лікаря^[3].

Стероїдні мазі немовлятам призначають з урахуванням віку, ділянки тіла й мінімальної ефективної сили. Препарати для дорослих їм не підходять.

Як доглядати за шкірою щодня

Регулярний догляд, підібраний під конкретну людину, зменшує кількість загострень. Навіть чиста на вигляд шкіра залишається вразливою, тому крем потрібен і без висипу.

• Щоденне зволоження без пауз: наносьте емолент легкими рухами без розтирання, в напрямку росту волосся на трохи вологу шкіру.
• «Правильна» вода: короткий теплий, не гарячий душ. Побутовий пом'якшувач жорсткої води в рандомізованому дослідженні за участі дітей не дав жодної додаткової користі порівняно зі звичайним доглядом^[18].
• Миючі засоби без піни: обирайте продукти без ароматизаторів. Засоби з «ефектом скрипу» знежирюють шкіру й руйнують захисний шар.
• Одяг із м'яких натуральних тканин: бавовна краще пропускає повітря. Уникайте грубих швів, тісних манжетів і синтетики, що спричиняє тертя та перегрів. Тканини, просочені емолентом, легше займаються, тож тримайте їх подалі від відкритого вогню^[3].
• Домашнє середовище: зволожувач повітря в опалювальний сезон, без перегріву приміщення, менше килимів, важких штор, старих подушок.
• Гігієна рук: часте миття рук є поширеним тригером. Після миття наносьте крем, узимку не виходьте надвір без рукавичок.

Догляд має бути простим і передбачуваним: кілька перевірених засобів замість постійних експериментів із новими баночками.

Ускладнення атопічного дерматиту

Більшість ускладнень пов'язані з розчухуванням, тривалим запаленням або запізнілим лікуванням.

• Вторинна інфекція: розчухи відкривають шкіру для стафілококів і стрептококів^[4]. Ділянка червоніє, набрякає, болить, з'являються жовті кірки або гнійнички; у дітей можлива температура.
• Екзема Капоші (герпетична екзема): рідкісне, але небезпечне ускладнення, коли на пошкоджену шкіру потрапляє вірус простого герпесу. Раннє лікування ацикловіром зменшує наслідки^[4]. Пухирці, біль, висока температура й погане самопочуття потребують термінової медичної допомоги^[3].
• Ліхеніфікація (потовщення шкіри): шкіра стає грубою, з чітким малюнком, змінює колір. Часто на згинах, шиї, передпліччях.
• Ураження повік: при тривалому перебігу навколо очей можливі зміни пігментації, набряки, рідше хронічний кон'юнктивіт.
• Зміни нігтів: ламкість, поздовжні борозни, потоншання або дистрофія нігтьових пластинок, особливо якщо уражені кінчики пальців.