Тестостерон: норма, нехватка, избыток

В большом исследовании TRAVERSE более 5 тысяч мужчин с низким тестостероном и высоким сердечным риском почти два года получали гормон или плацебо. Инфаркты, инсульты и сердечные смерти случались одинаково часто: 7,0% и 7,3%^[1]. Этот результат сломал один из самых стойких страхов вокруг тестостерона, хотя сама терапия безопасной «витаминкой» от этого не стала.

Коротко: тестостерон нужен и мужчинам, и женщинам; с возрастом его становится меньше, но дефицит диагностируют только при сочетании симптомов и двух утренних анализов, а лечение зависит от причины.

Что такое тестостерон и почему он важен

Тестостерон нередко ассоциируют с мужской природой: силой, голосом, бородой. У мужчин его вырабатывают яички по команде лютеинизирующего гормона (ЛГ) из гипофиза, небольшой железы у основания мозга. У женщин тестостерон синтезируют яичники и надпочечники, в значительно меньших количествах, и большая его часть превращается в эстрадиол^[2]. Это главный из группы андрогенов.

Этот гормон участвует в десятках процессов, которые определяют, как мы выглядим, чувствуем себя и функционируем каждый день^[2]:

• Способствует развитию и сохранению мышечной массы.
• Поддерживает плотность костей, что особенно важно в зрелом возрасте.
• Стимулирует образование эритроцитов, которые разносят кислород по телу.
• Влияет на либидо и выработку сперматозоидов.

В период полового созревания тестостерон буквально перестраивает тело: меняется голос, появляются волосы на лице, растут мышцы, скелет становится массивнее. У юношей его уровень достигает пика около 18 лет и может превышать 1000 нг/дл, а примерно с 40 лет постепенно снижается^[2].

Женская норма общего тестостерона примерно в 10–20 раз ниже мужской: около 15–46 нг/дл (конкретные границы зависят от лаборатории). Этого количества достаточно, чтобы гормон поддерживал либидо, энергию, настроение, силу мышц и костей^[2].

Роль тестостерона в мужском организме

Еще до рождения тестостерон формирует мужские половые органы, а в подростковом возрасте становится главным «режиссером» изменений, после которых юноша приобретает черты взрослого мужчины^[2]:

• Увеличиваются половые органы.
• Появляются волосы на лице, груди, животе и в паху.
• Голос грубеет из-за перестройки голосовых связок.
• Усиленно растут мышцы и кости, меняется силуэт.
• Общий рост тела ускоряется, меняются пропорции.

В зрелом возрасте тестостерон поддерживает сперматогенез, образование эритроцитов, мышечную массу, прочность костей и половое влечение^[2]. Небольшое снижение обычно незаметно: в Европейском исследовании старения мужчин (более 3 тысяч участников 40–79 лет) со снижением тестостерона четко связались только три симптома, и все сексуальные: редкие утренние эрекции, слабое влечение и эректильная дисфункция^[3]. Именно по ним, а не по самой цифре в анализе, отличают возрастной гипогонадизм, который в быту называют «мужской менопаузой».

Как тестостерон влияет на женщин

Тестостерон часто называют «мужским» гормоном, но это не совсем справедливо. У женщин он присутствует в меньших дозах и частично служит сырьем для эстрогенов.

Женщинам тестостерон помогает держаться в форме физически и эмоционально^[2]:

• Обеспечивает энергичность и выносливость в течение дня.
• Поддерживает силу мышц и плотность костей.
• Влияет на половое влечение и чувствительность.
• Участвует в обмене веществ: большая часть женского тестостерона превращается в эстрадиол, гормон, влияющий на распределение жира и кости.

Четких признаков нехватки тестостерона у женщин нет: снижение влечения или энергии может иметь десятки других причин^[2]. Избыток проявляется заметнее: нежелательным ростом волос, акне, нерегулярными менструациями, истончением волос на голове. Самая частая его причина у женщин репродуктивного возраста связана с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который, по данным ВОЗ, есть у 10–13% женщин, причем до 70% из них не знают о диагнозе^[4].

Как меняется уровень тестостерона с возрастом

У мужчин тестостерон с возрастом снижается медленно. В Массачусетском исследовании старения мужчин, где более 1100 участников 40–70 лет обследовали дважды с интервалом 7–10 лет, общий тестостерон у одних и тех же людей падал в среднем на 1,6% в год, а свободный и биодоступный на 2–3%^[5]. У кого-то изменения проходят почти незаметно, а у кого-то раньше появляются вялость, ослабленное влечение и потеря мышц. Многое зависит от веса и хронических болезней: ожирение и диабет 2 типа снижают тестостерон независимо от возраста^[2].

У женщин динамика иная. Самый высокий тестостерон бывает около 20 лет, а дальше его уровень снижается круче всего именно в ранние репродуктивные годы^[2][6].

Распространенное представление, что в менопаузу тестостерон у женщины резко обваливается, не подтвердилось. В исследовании 595 женщин 18–75 лет сам переход в менопаузу (возраст 45–54) не имел независимого влияния на уровень андрогенов; заметно ниже тестостерон был лишь у женщин, которым удалили оба яичника^[6]. Так что резкое падение характерно для хирургической менопаузы, а не естественной.

Низкий уровень тестостерона в организме

Тестостерон влияет на мышцы, кости, кроветворение и либидо, поэтому его длительная нехватка ощутима. Состояние, когда яички вырабатывают слишком мало тестостерона, называют гипогонадизмом. Первичный гипогонадизм связан с самими яичками (тогда ЛГ высокий), вторичный с гипофизом или гипоталамусом (ЛГ нормальный или низкий)^[7].

Причины низкого уровня тестостерона

После 40 лет у мужчин уровень тестостерона постепенно уменьшается^[5]. У женщин андрогены снижаются с молодого возраста, а резко падают после удаления яичников^[6].

Иногда сбой связан с нарушениями в системах, отвечающих за синтез тестостерона. Это могут быть как наследственные синдромы, так и последствия других болезней^[7]:

• Сбои в работе гипофиза: травмы, опухоли, операции или облучение области гипофиза нарушают регуляцию половых гормонов.
• Поражение половых желез: синдром Клайнфельтера, неопущенные яички, орхит после паротита, гемохроматоз, химио- или лучевая терапия.
• Аутоиммунные процессы: когда иммунная система атакует собственные гормонопродуцирующие клетки.
• Хронические заболевания и лекарства: сахарный диабет 2 типа, заболевания печени или почек, ВИЧ, а также длительный прием опиоидов и глюкокортикоидов.

Ежедневные привычки тоже влияют на гормональный баланс:

• Лишний вес: метаанализ 24 исследований показал, что похудение повышает общий тестостерон и снижает эстрогены, и чем больше человек теряет веса, тем больше прирост^[8].
• Хронический стресс и истощение: длительная нехватка энергии у спортсменов (менее 30 ккал на кг безжировой массы в сутки) повышает кортизол и снижает ЛГ^[9].
• Гиподинамия: малоподвижность идет рядом с ожирением и диабетом 2 типа, которые подавляют выработку гормона^[7].
• Вредные привычки: злоупотребление алкоголем и курение угнетают работу гормональной системы.

Миф: кортизол является прямым антагонистом тестостерона и «крадет» у него холестерин. На самом деле: холестерина для обоих гормонов хватает, а подавление тестостерона бывает при действительно длительном избытке кортизола: при синдроме Кушинга у мужчин развивается гипогонадизм^[10], а истощение и энергетический дефицит снижают ЛГ^[9]. Их выработка связана так:

• Длительный стресс: стойко высокий кортизол тормозит сигналы от гипофиза к половым железам, и яички получают меньше команд на синтез тестостерона^[10].
• Физическая нагрузка: умеренные тренировки гормону не вредят. Чрезмерные нагрузки без достаточного питания снижают ЛГ^[9]. Важно не доводить себя до истощения.

Симптомы пониженного тестостерона

О снижении уровня гормона говорят и лабораторные показатели, и самочувствие. Наиболее специфичны сексуальные признаки, остальные могут иметь и другие причины^[3].

У мужчин самые частые признаки^[7]:

• Постоянная усталость, которая не проходит после сна.
• Слабость мышц, медленное восстановление после физических нагрузок.
• Снижение либидо, редкие утренние эрекции, эректильная дисфункция.
• Потеря мышечной массы, уменьшение плотности костей.
• Раздражительность, подавленное настроение, признаки депрессии, худшая концентрация.
• Накопление жира в области живота, увеличение грудных желез (гинекомастия), приливы.

У женщин признаки неспецифичны, и связать их именно с тестостероном сложно^[2]:

• Изнуряющее ощущение усталости даже при привычном ритме жизни.
• Ослабление мышц и снижение плотности костной ткани.
• «Туман» в голове, трудности с концентрацией.
• Потерянный интерес к сексу, сухость слизистых.
• Нарушения цикла, трудности с овуляцией или зачатием.

К чему может привести хронический дефицит

Если низкий уровень тестостерона сохраняется долго и не корректируется, это может иметь серьезные последствия^[7]:

• Остеопороз: плотность костной ткани снижается, кости становятся хрупкими.
• Мышечная деградация: снижается выносливость, повышается риск травм.
• Нарушения работы сердца: низкий тестостерон часто сопровождает ожирение и диабет, поэтому прямая причинная связь с болезнями сердца до сих пор не доказана.
• Эмоциональная уязвимость: подавленное настроение, худшие память и концентрация.
• Проблемы с репродуктивной функцией: у мужчин уменьшение количества и качества сперматозоидов, у женщин трудности с зачатием.

В большом анализе 11 исследований (более 24 тысяч мужчин) очень низкий общий тестостерон, ниже 8,6 нмоль/л, ассоциировался с более высоким риском смерти от рака^[11].

Лечение низкого уровня тестостерона

Изменение образа жизни

Когда дефицит умеренный и связан с весом, сном или хроническими болезнями, организм часто способен выровнять ситуацию сам. Прежде всего стоит пересмотреть питание, сон, движение и нагрузки.

• Питание. Гормонам нужен стабильный рацион с достаточным количеством белка, жиров, в том числе омега-3, а также цинка и витамина D. Главное, что питание может сделать для тестостерона, это помочь похудеть: при ожирении именно потеря веса дает наибольший прирост^[8].
• Движение. Регулярная активность помогает контролировать вес и чувствительность к инсулину, а значит снимает основные «тормоза» синтеза тестостерона^[7].
• Сон. Пик тестостерона приходится на утро: у молодых мужчин уровень между 8:00 и 14:00 падал на 15%^[12]. В метаанализе 18 исследований полная бессонная ночь заметно снижала тестостерон, а короткое частичное недосыпание такого эффекта не показало^[13]. Хронический недосып и апноэ во сне все равно стоит лечить.
• Стресс под контролем. Для гормонального баланса важно избегать длительного истощения: чрезмерные нагрузки вместе с дефицитом калорий снижают ЛГ^[9].

Читайте:

Как избыток белка влияет на тестостерон у мужчин

Исследование 2022 года показало, что избыток белка может снижать уровень мужского тестостерона. Такой эффект н...

Миф: бустеры тестостерона (трибулус, D-аспарагиновая кислота) работают. На самом деле: систематический обзор пришел к выводу, что трибулус не повышает тестостерон у людей и маркетинговые обещания не подтверждены^[14]. Для D-аспарагиновой кислоты эффект показан у животных, а у людей результаты противоречивы и получены в малых исследованиях низкого качества^[15].

Миф: соя снижает тестостерон у мужчин. На самом деле: метаанализ 41 клинического исследования не выявил влияния соевого белка или изофлавонов ни на общий и свободный тестостерон, ни на эстрогены^[16]. Это касается и соевого молока.

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)

Если симптомы выражены, а два утренних анализа подтверждают стабильно низкий тестостерон, рассматривают заместительную терапию. Endocrine Society советует назначать ее только при сочетании симптомов и лабораторного подтверждения, обсудив с мужчиной пользу и риски^[17]. Форм несколько^[7]:

• Инъекции. Тестостерона энантат или ципионат вводят в мышцу еженедельно или раз в 2 недели; тестостерона ундеканоат действует дольше, поэтому уколы нужны реже.
• Гели и пластыри. Наносятся на кожу ежедневно. Гель обычно выбирают первым, а пластыри часто раздражают кожу.
• Таблетки. Метилтестостерон не применяют из-за токсичности для печени; более новый пероральный тестостерона ундеканоат принимают дважды в день вместе с едой.
• Имплантаты. Подкожные гранулы с тестостероном вводят раз в 3–6 месяцев.

Терапия требует контроля: в течение первого года проверяют уровень тестостерона, гематокрит и риск рака простаты^[17]. Ее не начинают, если мужчина в ближайшее время планирует детей, а также при раке грудной железы или простаты, ПСА выше 4 нг/мл, повышенном гематокрите, нелеченом тяжелом апноэ сна, неконтролируемой сердечной недостаточности или инфаркте либо инсульте в последние 6 месяцев^[17]. Внешний тестостерон подавляет выработку сперматозоидов; после отмены примерно две трети мужчин восстанавливаются за 6 месяцев, а около 10% дольше года. Поэтому для сохранения фертильности применяют кломифен или хорионический гонадотропин^[7].

Миф: тестостероновая терапия вызывает рак простаты и инфаркты. На самом деле: в TRAVERSE сердечно-сосудистые события были такими же частыми, как на плацебо, хотя фибрилляция предсердий, острое повреждение почек и тромбоэмболия легочной артерии встречались чаще^[1]. Агрессивный рак простаты выявили у 0,19% мужчин на терапии и 0,12% на плацебо, разница статистически незначима; ПСА на тестостероне рос больше^[18]. В исследование брали мужчин, у которых предварительно исключили высокий риск рака простаты.

Женщинам тестостерон имеет лишь одно доказанное показание: сниженное половое желание, вызывающее дистресс (гипоактивное расстройство полового желания), в постменопаузе. Для костей, настроения, памяти или профилактики болезней доказательств нет, а дозу подбирают так, чтобы уровень не превышал обычный для молодых женщин^[19]. Это отдельный вопрос от эстрогенной гормонозаместительной терапии в менопаузе.

Устранение первопричин

Часто низкий тестостерон является следствием другой проблемы: ожирения, диабета 2 типа, апноэ, длительного приема опиоидов или глюкокортикоидов^[7]. При ожирении похудение повышает тестостерон, а после бариатрической операции прирост втрое больше, чем на низкокалорийной диете^[8].

Повышенный уровень тестостерона в организме

Как и любой гормон, тестостерон полезен в пределах нормы. Гиперандрогения, то есть избыток андрогенов, меняет внешность и обмен веществ. Это касается обоих полов, хотя причины и проявления различаются.

Причины повышенного уровня тестостерона

У мужчин собственный организм редко вырабатывает лишний тестостерон: ЛГ и гипофиз удерживают уровень в пределах. Избыток чаще имеет внешнюю причину или связан с опухолью либо врожденным нарушением^[2]:

• Опухоли яичек или надпочечников: такие образования могут выделять андрогены независимо от потребностей организма.
• Анаболические стероиды: немедицинское употребление андрогенов подавляет собственную гормональную ось и связано с болезнями сердца, избытком эритроцитов, бесплодием и психическими расстройствами^[20].
• Генетические сбои: врожденная гиперплазия надпочечников меняет работу ферментов и усиливает выработку андрогенов.

Среди женщин повышенный тестостерон встречается часто, и его причины другие^[2]:

• СПКЯ: самая частая причина. Менструальные сбои, рост волос в нетипичных зонах, проблемы с зачатием.
• Опухоли: надпочечники или яичники могут начать продуцировать андрогены бесконтрольно.
• Врожденная гиперплазия надпочечников: наследственная причина гормонального дисбаланса, нередко проявляется уже в детстве или подростковом возрасте.

Есть вещи, которые не делятся на мужские и женские:

• Нарушения работы надпочечников: опухоли и врожденная гиперплазия^[2].
• Инсулинорезистентность: при СПКЯ избыток инсулина усиливает выработку андрогенов в яичниках, поэтому снижение инсулина уменьшает проявления^[21].
• Лишний вес, дефицит движения: у женщин усугубляют инсулинорезистентность и гиперандрогению; у мужчин, наоборот, ожирение тестостерон снижает^[8].

Симптомы

Проявления избытка зависят от того, насколько высок уровень и сколько времени длится нарушение^[2].

• Раздражительность и эмоциональные колебания: агрессивность, резкие перепады настроения, особенно при употреблении стероидов^[20].
• Усиленное наращивание мышц: мышечная масса растет быстрее, чем объясняют тренировки.
• Акне, жирная кожа: чрезмерная активность сальных желез делает кожу проблемной.
• Облысение: первыми страдают виски и макушка; за андрогенное выпадение волос отвечает дигидротестостерон^[22].
• Нарушения сна: внешний тестостерон может ухудшить апноэ, поэтому при тяжелом нелеченом апноэ терапию не начинают^[17].
• Снижение количества сперматозоидов: парадоксально, но тестостерон извне тормозит собственный сперматогенез^[7].
• Нежелательное оволосение: волосы появляются там, где их обычно нет: на подбородке, животе, груди.
• Выпадение волос: особенно в зоне пробора и на висках.
• Сбои в цикле: менструации становятся нерегулярными или исчезают.
• Акне: стойкие, болезненные воспаления, которые трудно поддаются лечению.
• Перестройка фигуры: больше мышц, меньше женских форм, жир откладывается на животе.
• Более грубый голос: понижается постепенно, особенно при длительном и выраженном избытке андрогенов.

Чем опасно затягивание

Если причину повышенного тестостерона не лечить, последствия могут затронуть несколько систем:

• Сердечно-сосудистая система: среди употребляющих стероиды чаще болезни сердца, сгущение крови и нарушения липидов^[20].
• Проблемы с фертильностью: женщины с СПКЯ теряют регулярную овуляцию, мужчины на стероидах имеют худшую сперму^[4][20].
• Обмен веществ: СПКЯ сопровождают инсулинорезистентность, метаболический синдром и диабет 2 типа^[21].
• Психическое здоровье: перепады настроения, тревога, депрессия, в том числе после отмены стероидов^[20].
• Риск онкологии: связи собственного тестостерона с раком простаты не нашли: в анализе 18 проспективных исследований уровень половых гормонов в крови не влиял на риск^[23].

Как бороться с повышенным уровнем тестостерона

Медикаментозная терапия

Врач подбирает средства, которые снижают выработку андрогенов или блокируют их действие в тканях, в зависимости от причины и проявлений.

• Антиандрогены: блокируют действие тестостерона на клетки. Самый известный пример, спиронолактон, добавляют при гирсутизме, если через 6 месяцев контрацептивов эффект недостаточен; без надежной контрацепции их не назначают^[24].
• Гормональные контрацептивы (для женщин): комбинированные эстроген-прогестиновые таблетки являются первым выбором при гирсутизме для большинства женщин^[24].
• Ингибиторы ароматазы: их часто путают со средствами, снижающими андрогены. Ароматаза превращает тестостерон в эстрадиол, поэтому эти лекарства его уровень наоборот повышают и их применяют при мужском бесплодии^[7]. Превращение в более активный дигидротестостерон тормозят ингибиторы 5-альфа-редуктазы, например финастерид^[22].

Хирургическое лечение

Если избыток тестостерона вызван опухолью надпочечников, яичек или яичников, гормональный фон обычно нормализует ее удаление.

Изменение привычек

При СПКЯ здоровое питание и физическая активность полезны всем женщинам, даже если вес не снижается^[4].

• Питание: меньше быстрых углеводов и сладостей, больше клетчатки и продуктов с низким гликемическим индексом. Такое меню снижает уровень инсулина, который подталкивает андрогены к росту^[21].
• Движение как ежедневная привычка: регулярная аэробная и силовая активность улучшает чувствительность к инсулину.
• Вес имеет значение: даже умеренное похудение при СПКЯ часто нормализует цикл^[21].

Комплексное лечение у женщин

Когда избыток тестостерона связан с поликистозом яичников, лечение сочетает несколько подходов.

• Гормональные средства: комбинированные контрацептивы регулируют цикл, уменьшают акне и чрезмерное оволосение^[4].
• Метформин: препарат против диабета улучшает чувствительность к инсулину; в обзоре исследований среди девочек-подростков с СПКЯ он восстанавливал менструации у большинства участниц^[25].
• Косметологическая поддержка: при гирсутизме к лекарствам можно добавить лазерную эпиляцию или электроэпиляцию, если хочется более быстрого видимого результата^[24].

Диагностика уровня тестостерона

Диагноз не ставят по самочувствию или одному анализу. Нужны симптомы, повторное лабораторное подтверждение и поиск причины^[17].

Анализ крови

Это первый и самый важный этап. Обычно проверяют два показателя:

• Общий тестостерон: весь гормон в крови, свободный и связанный с белками.
• Свободный тестостерон: часть, которая непосредственно действует на клетки; его рассчитывают, если общий на границе нормы или изменен уровень белка-переносчика ГСПГ^[17].

Endocrine Society рекомендует сдавать общий тестостерон дважды, в разные дни^[17]. Нижняя граница нормы для молодых здоровых мужчин в этом руководстве составляет 264 нг/дл (9,2 нмоль/л); показатель зависит от метода лаборатории.

• Кровь нужно сдавать утром, примерно в 8–10 часов, когда уровень тестостерона максимален^[7].
• Рекомендуется быть натощак: руководство советует именно утренний анализ натощак^[17].

Гормональный профиль

В более сложных случаях врач назначает расширенный набор анализов^[7]:

Уровень ЛГ и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) показывает, где сбой: в яичках или в гипофизе. Пролактин, ТТГ, эстрадиол, кортизол, железо и общий анализ крови помогают найти первопричину, а перед лечением мужчинам после 40 проверяют ПСА.

Методы визуализации

Если есть подозрение на структурные изменения в органах, которые вырабатывают гормоны, назначают дополнительные обследования:

• УЗИ яичников или яичек: помогает выявить кисты, опухоли или признаки СПКЯ.
• КТ или МРТ: МРТ гипофиза делают, если пролактин значительно повышен или тестостерон очень низкий при нормальном или низком ЛГ; КТ или МРТ надпочечников при подозрении на опухоль^[7].

Физикальный осмотр

Осмотр врача иногда указывает на гормональный сбой еще до анализов:

• У мужчин: маленькие яички, потеря волос на теле, гинекомастия, лишний жир^[7].
• У женщин: усиленное оволосение (его оценивают по шкале гирсутизма), акне, изменение тембра голоса, нерегулярные менструации^[24].