Родинки: типы, признаки опасности и когда идти к дерматологу

Если 20-летний мужчина выберет на своем теле одну родинку, шанс, что к 80 годам она станет меланомой, составляет примерно 1 к 3164, а для женщины того же возраста 1 к 10 800. Эти цифры вывели из популяционных данных в США^[1]. Отдельная родинка почти никогда не становится раком. Но чем больше родинок на теле, тем выше общий риск, и именно поэтому врачи советуют знать собственные родинки «в лицо».

Что такое родинка

Родинка состоит из меланоцитов, клеток, вырабатывающих темный пигмент меланин. Обычно они рассеяны в коже поодиночке, но иногда собираются в гнезда. Такое скопление и есть родинка, или, на медицинском языке, меланоцитарный невус. Во множественном числе говорят «невусы». Хотя бы одна родинка есть почти у каждого человека^[2], а у большинства взрослых их от 10 до 45^[3].

Родинки могут появляться на любом участке тела: на спине, лице, ногах, в подмышках, между пальцами, под ногтями, на коже головы^[3]. Встречаются они и на слизистых оболочках рта, половых органов и в глазу. Большинство появляется в детстве и подростковом возрасте, а новые родинки обычно перестают возникать примерно к 40 годам^[4].

Цвет родинки зависит от количества меланина и от того, насколько глубоко лежат пигментные клетки^[5]. Родинки бывают:

• коричневыми разных оттенков, от светлого до почти черного
• розовыми или красными
• сине-серыми или сине-черными
• телесными, почти незаметными на коже.

Обычно родинка круглая или овальная, гладкая или морщинистая, плоская или выпуклая, и преимущественно не больше 6 мм^[3]. Границы бывают четкими или слегка размытыми. Волосы, растущие из родинки, нормальное явление и сами по себе ничего плохого не означают^[6].

С возрастом родинки меняются. Больше всего их у подростков и молодых взрослых, а позже часть постепенно бледнеет и исчезает^[2]. Во время полового созревания и беременности они могут темнеть и немного увеличиваться^[3]. Настораживать должны изменения быстрые или такие, которые отличают одну родинку от остальных.

Типы родинок

Невусы различают по времени появления (врожденные или приобретенные), внешнему виду и тому, в каком слое кожи лежат пигментные клетки. Отдельно стоят образования, которые только похожи на родинки, но имеют совсем другое происхождение. Тип родинки помогает врачу оценить, нужно ли наблюдение.

Классификация по времени появления

Часть невусов формируется еще до рождения или вскоре после него, их называют врожденными. Другие появляются позже, чаще всего в детстве или юности, это приобретенные невусы.

Врожденные невусы есть с рождения или появляются в первые недели жизни. Небольшие врожденные родинки имеет примерно 1 из 100 новорожденных, средние встречаются у 1 из 1000, а гигантские у 1 из 20 000^[7]. Размер оценивают по тому, каким он будет во взрослом возрасте, ведь родинка растет вместе с ребенком:

• малые: до 1,5 см;
• средние: 1,5–20 см;
• крупные и гигантские: более 20 см, а гигантские более 40 см^[7].

Крупные и гигантские врожденные невусы часто имеют неоднородный цвет, густые волосы и более мелкие родинки-«спутники» вокруг. Риск меланомы у них действительно выше. В обзорном анализе 14 исследований меланома развилась у 2% из 2578 пациентов с крупными врожденными невусами, причем преимущественно у тех, у кого родинка превышала 40 см^[8]. Для малых и средних невусов риск значительно ниже. В обзоре, охватившем 7915 пациентов с врожденными невусами всех размеров, у крупных и гигантских частота меланомы была примерно в 22 раза выше, чем у малых и средних^[9], а для малых врожденных родинок она, по оценкам, значительно меньше 1%^[7]. Крупный врожденный невус требует наблюдения у дерматолога с детства.

Приобретенные невусы появляются после рождения, чаще всего в детстве или подростковом возрасте. В основном это симметричные пятна или бугорки до 6 мм однородного цвета. Новые родинки после 40 лет появляются редко^[4]. Они почти всегда доброкачественные, но их количество имеет значение: по метаанализу 46 исследований, у людей со 101–120 родинками риск меланомы почти в 7 раз выше, чем у тех, у кого их меньше 15^[10]. Поэтому большое количество родинок, а также появление новых во взрослом возрасте, повод внимательнее следить за кожей.

Морфологические типы невусов

Родинки также делят по внешнему виду, цвету, особенностям роста и строению. Некоторые из этих типов бывают и врожденными, и приобретенными.

Диспластические (атипичные) невусы выглядят необычно. Они часто больше 6 мм, имеют неровные или размытые края и несколько оттенков, от розового до темно-коричневого. Иногда центр приподнят, а край светлее и более плоский, как у яичницы-глазуньи^[2]. Такие родинки повышают риск меланомы, особенно у людей, в чьей семье она уже встречалась^[11].

Невусы Шпиц выглядят как розовые, красные, коричневые или синеватые куполообразные бугорки от нескольких миллиметров до 1–2 см. Около 70% из них находят в первые 20 лет жизни. Несколько месяцев они быстро растут, а затем годами не меняются или даже исчезают сами. Чаще всего это одиночные образования на лице, руках или ногах. Под микроскопом невус Шпиц бывает очень похож на меланому, поэтому у детей до 12 лет его обычно наблюдают, а у детей постарше и взрослых чаще удаляют и исследуют^[12].

Голубые (синие) невусы имеют синий, сине-черный или серый цвет, потому что меланоциты лежат глубоко в коже. Свет, отраженный от глубокого пигмента, кажется глазу синеватым^[5]. Они бывают врожденными и приобретенными. Различают два подтипа:

• обычные голубые невусы: как правило, 0,5–1 см, годами не меняются;
• клеточные голубые невусы: от 1 см и больше, плотнее, похожи на узелок^[5].

У женщин голубые невусы встречаются примерно вдвое чаще, чем у мужчин, а среди людей азиатского происхождения чаще, чем среди европейцев. Обычные голубые невусы чаще всего бывают на тыльной стороне кистей и стоп, на ягодицах, коже головы и лице. Они доброкачественные, а клеточный вариант изредка может переродиться в злокачественную форму^[5].

Классификация по глубине и строению

Под микроскопом родинки отличаются тем, в каком слое кожи лежат гнезда меланоцитов: на границе эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы (более глубокого слоя), в самой дерме или в обоих слоях одновременно^[2]. От этого зависит и вид родинки.

Внутридермальные невусы расположены в дерме. Они куполообразные, телесного или светло-коричневого цвета, с гладкой или слегка бугристой поверхностью, часто с волосами^[2]. Больше всего их у взрослых. Пигмента в верхнем слое кожи у них почти нет, поэтому цвет бледнее. Это доброкачественные образования.

Пограничные (юнкциональные) невусы лежат на границе эпидермиса и дермы. Они плоские и темные^[2], немного напоминают веснушки, но с более четкой структурой. Распространены у детей и молодых людей и с возрастом могут приподниматься над кожей или исчезать.

Сложные (смешанные) невусы сочетают оба варианта: меланоциты есть и на границе слоев, и в дерме. Обычно это приподнятый центр с плоской каймой вокруг^[2], мягкий и равномерного цвета. Они доброкачественные, но изменившуюся родинку стоит показать врачу.

Пятнистые пигментные образования, которые не являются невусами

Некоторые пятна и наросты на коже похожи на родинки, но состоят из других клеток и невусами не являются. Однако внешне они могут напоминать и злокачественные образования, поэтому с ними часто приходят к дерматологу. Ниже самые распространенные из них.

Лентиго (солнечные, возрастные пятна)

Лентиго (солнечное лентиго) представляет собой плоское коричневое пятно, появляющееся от многолетнего действия солнца, один из признаков фотостарения кожи. В отличие от веснушек, зимой они не бледнеют. Цвет от светло- до темно-коричневого, излюбленные места: лицо, кисти, плечи, руки, верхняя часть спины. Они распространены после 40 лет, а больше всего их после 50^[13]. Сами они безопасны, но большое количество таких пятен говорит о накопленном повреждении кожи солнцем. По метаанализу 60 исследований, признаки такого повреждения связаны с вдвое более высоким риском меланомы^[14]. Как отличить возрастное пятно от меланомы, зависит от нескольких деталей, и окончательно это решает врач.

Себорейный кератоз

Себорейный кератоз представляет собой доброкачественный нарост из кератиноцитов, клеток верхнего слоя кожи, вырабатывающих белок кератин. Он слегка приподнят, восковой или чешуйчатый, словно «приклеен» к коже, светло-коричневый, коричневый или черный^[15]. Чаще всего появляется после 50 лет. Невусом он не является и в рак не переходит, но темный кератоз бывает похож на меланому, поэтому врач иногда рассматривает его под дерматоскопом^[16].

Почему появляются родинки

Причины появления родинок сочетают внешние и внутренние факторы. Суть процесса одна: меланоциты на определенном участке начинают делиться и собираться в гнездо. Подталкивают к этому ультрафиолет, гормональные изменения и наследственность.

Самый весомый внешний фактор: ультрафиолет. Приобретенные родинки чаще всего появляются на тех участках, куда попадает солнце: лицо, плечи, спина, руки. Насколько сильна эта связь, показало исследование в австралийском Квинсленде. С 1992 по 2016 год у 12-летних школьников ежегодно считали родинки, и за это время их среднее количество уменьшилось на 47%. Авторы связывают это прежде всего с изменениями в поведении детей на солнце^[17]. Строгая солнцезащита с детства помогает иметь меньше родинок, но одного крема для этого недостаточно^[2].

Еще один фактор: гормональные изменения. Новые родинки или изменение цвета, размера и рельефа имеющихся часто замечают во время:

• полового созревания
• беременности
• менопаузы
• приема гормональных препаратов.

Лучше всего это описано для полового созревания и беременности: родинки тогда могут немного темнеть и увеличиваться^[3]. О менопаузе и гормональных лекарствах надежных данных мало. Родинки могут меняться и по безопасным причинам, например из-за беременности или солнца^[2], но изменение, которое выделяет одну родинку среди других, стоит показать врачу.

Имеет значение и наследственность. Если у нескольких членов семьи много родинок или были случаи меланомы, риск выше. В клетках родинок и связанных с ними образований находят изменения в нескольких генах:

• BRAF: ген белка, который «включает» деление меланоцитов. Его мутацию нашли в 82% обычных приобретенных родинок и в большинстве меланом. То есть сама по себе она вызывает лишь родинку, а для рака нужны дополнительные поломки^[18]. Во врожденных невусах вместо этого чаще всего изменен ген NRAS^[19].
• FGFR3, PIK3CA, HRAS: мутации FGFR3 и PIK3CA характерны для себорейного кератоза, который не является родинкой^[20], а изменения HRAS встречаются в невусах Шпиц^[21].
• CDKN2A: ген, кодирующий белки-«тормоза» p16 и p14, которые сдерживают чрезмерное деление клеток^[22]. Его наследственные мутации объясняют до 40% случаев семейной меланомы^[23].

Опасность растет, когда наследственная предрасположенность сочетается с повреждением кожи ультрафиолетом. Таким людям особенно важно следить за родинками.

Риск опасных изменений родинок также выше, если есть:

• светлая кожа, которая легко обгорает
• светлые или рыжие волосы: рыжие, по метаанализу, связаны с риском меланомы, примерно в 3,6 раза более высоким, чем темные^[14]
• кожа, которая плохо загорает и быстро краснеет на солнце
• меланома в семье или в прошлом у самого человека
• ослабленный иммунитет, в том числе из-за лекарств после пересадки органов или из-за ВИЧ^[24].

Как распознать потенциально опасные родинки

Большинство родинок безвредны. Но меланома, самая агрессивная форма рака кожи, может начаться и в родинке. Поэтому стоит знать, на что смотреть во время самоосмотра.

Самый удобный ориентир: правило ABCDE. Оно описывает пять признаков, по которым родинка может быть подозрительной^[3]:

• Asymmetry (асимметрия): одна половина родинки не похожа на другую.
• Border (край): неровный, размытый или зубчатый контур.
• Color (цвет): несколько оттенков коричневого или черного, иногда красные, белые или синие участки.
• Diameter (диаметр): более 6 мм, примерно как ластик на конце карандаша. Однако меланома бывает и меньше.
• Evolving (изменения): родинка меняет размер, форму, цвет или высоту, начинает зудеть или кровоточить.

Есть еще одна простая подсказка, признак «гадкого утенка». Родинки одного человека обычно похожи между собой, и подозрительной выглядит та, что выбивается из ряда. В исследовании с фотографиями кожи этот признак замечали даже люди без медицинского образования^[25].

Стоит обратить внимание и на общие изменения кожи, которые могут говорить о других видах рака кожи:

• новое пятно, узелок или нарост, которых раньше не было
• родинка, которая годами не менялась и вдруг начала меняться
• любое образование или ранка, которые кровоточат или не заживают несколько недель^[6]
• шершавый участок кожи, который шелушится, краснеет и трескается
• образование, похожее на бородавку или грибок, но в нетипичном для них месте.

Миф: меланома почти всегда вырастает из родинки, поэтому достаточно следить только за ними. На самом деле: по метаанализу 38 исследований, лишь 29,1% меланом возникают в уже имеющейся родинке, а 70,9% появляются на коже, где раньше ничего не было^[26]. Поэтому новое растущее пятно важно не меньше, чем изменившееся старое.

Знание собственных родинок помогает заметить изменения рано. Если во время ежемесячного осмотра кажется, что что-то «не так», стоит показаться дерматологу, даже когда родинка не соответствует ни одному пункту ABCDE.

Коротко: отдельная родинка очень редко становится меланомой, а большинство меланом появляется на чистой коже. Поэтому следить стоит и за изменениями старых родинок, и за новыми растущими пятнами.

Когда стоит беспокоиться

Не каждое изменение родинки означает рак кожи. Но некоторые признаки указывают на диспластический невус, родинку с атипичными чертами и более высоким риском меланомы. Хотя бы одна такая родинка есть примерно у каждого десятого человека^[4].

Диспластические невусы чаще всего бывают на туловище, но могут появиться где угодно^[11], в том числе:

• на спине, плечах, руках
• на лице, шее, ушах
• на коже головы
• на голенях и других открытых участках.

Характерные признаки диспластических невусов^[11]:

• плоская или слегка приподнятая поверхность: образование не слишком выпуклое, но выделяется среди других;
• асимметрия: одна половина заметно отличается от другой;
• неровные, размытые края: контур нечеткий или «рваный»;
• большой размер: часто более 6 мм;
• несколько цветов: коричневый, черный, розовый, красный оттенки в одной родинке.

Сам диспластический невус еще не рак, и у большинства людей с атипичными родинками меланома так и не развивается^[11]. Но чем их больше, тем выше риск: у людей с пятью атипичными родинками он примерно в 6 раз выше, чем у тех, у кого их нет^[10]. Поэтому за такими родинками нужно следить и самостоятельно, и у дерматолога, особенно если в семье уже была меланома.

Миф: чтобы обезопасить себя, лучше всего удалить все родинки. На самом деле: риск для каждой отдельной родинки настолько низок, что у молодых людей с множеством родинок без других факторов риска плановое удаление всех нормальных на вид образований мало что дает^[1]. Важнее вовремя заметить ту, что меняется.

Когда обращаться к дерматологу

Даже если родинка ничем не беспокоит, ее изменения могут иметь значение. Тогда нужно обратиться к дерматологу, врачу, который лечит болезни кожи. Не стоит ждать боли или язвы: опасные родинки на ранних этапах обычно никак не ощущаются.

Поводы для обращения^[6]:

• родинка начала быстро менять размер, форму или цвет
• она стала толще, плотнее или приподнялась над кожей
• появились зуд, шелушение, жжение или боль в области родинки
• родинка мокнет, кровоточит или покрывается корочкой
• появилась новая родинка, не похожая на все остальные.

Дерматолог осматривает родинку с помощью дерматоскопа, ручного прибора с увеличением и специальным освещением, который показывает структуру пигмента под поверхностью кожи. По Кокрейновскому обзору, осмотр с дерматоскопом выявляет больше меланом, чем осмотр невооруженным глазом: 92% против 76% при одинаковом количестве ложных тревог^[27]. Если есть подозрение на злокачественное перерождение, врач назначает биопсию: родинку удаляют полностью или частично и отправляют на гистологическое исследование. Патоморфолог изучает ткань под микроскопом и определяет, есть ли рак и какого он типа.

Особого внимания требуют родинки в необычных местах: во рту, в глазу, на половых органах. Их осматривают и смежные специалисты: офтальмолог, стоматолог, гинеколог. Людям с атипичными родинками рекомендуют регулярно проверять и глаза^[11]. Регулярный осмотр у дерматолога, обычно раз или два в год, а при меланоме в семье каждые 3–6 месяцев, нужен людям с атипичными родинками, тем, кто уже перенес меланому, и тем, у кого она была у родителей, братьев, сестер или детей^[11].

Профилактика изменений родинок

Полностью предотвратить появление родинок невозможно, это часть нормального строения кожи. Но уменьшить количество новых родинок и риск злокачественных изменений вполне реально. Для этого нужно беречься от избыточного ультрафиолета и регулярно осматривать кожу.

Защита от солнца

Ультрафиолет является главным фактором, который можно изменить. Поэтому защищаться от солнца нужно ежедневно, даже зимой и в пасмурную погоду^[24]:

• наносите солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30 или выше даже в облачные дни и обновляйте каждые 2 часа, а после купания или потоотделения чаще
• носите одежду с длинными рукавами, шляпы с широкими полями и солнцезащитные очки
• избегайте солнца в самые активные часы, примерно с 10:00 до 16:00, а ориентироваться помогает УФ-индекс
• не пользуйтесь соляриями и ультрафиолетовыми лампами для загара
• выбирайте одежду из плотной, желательно темной ткани или со специальной защитой от ультрафиолета.

Читайте:

Спрей или лосьон: как выбрать солнцезащитное средство

Спрей или лосьон для защиты от солнца: чем отличаются эти форматы, сколько средства нужно, как правильно расп...

Самоосмотр кожи

Регулярный самоосмотр помогает заметить изменения родинок рано. Лучше всего осматривать кожу раз в месяц^[3] при хорошем освещении, например после душа.

Как это сделать:

• используйте большое зеркало и ручное зеркальце для труднодоступных участков
• осматривайте кожу по очереди: лицо, шея, грудь, руки, спина, ноги, стопы, ладони, промежутки между пальцами
• не забывайте о затылке, ушах, подколенных ямках, подмышках, коже под грудью, половых органах и ногтях
• кожу головы осматривайте с расческой или попросите помочь близкого человека
• фотографируйте подозрительные родинки рядом с линейкой и с датой, чтобы сравнивать размер со временем^[4].

Особенно тщательно осматривать кожу стоит людям со светлой кожей, большим количеством родинок, диспластическими невусами или меланомой в семье^[11]. Если родинка изменилась, не откладывайте визит к дерматологу.