Для выбора лечения имеет значение не только стадия. Врачам нужно знать тип опухоли, её расположение рядом с сосудами, результаты молекулярных исследований и общее состояние человека.[1]
Какие опухоли возникают в поджелудочной железе
Поджелудочная железа расположена за желудком. Она вырабатывает ферменты для переваривания пищи и гормоны, в том числе инсулин и глюкагон, участвующие в регуляции глюкозы крови.[2]
Чаще всего под раком этого органа подразумевают протоковую аденокарциному — опухоль его экзокринной части, связанной с пищеварительными ферментами. Реже встречаются ацинарноклеточные карциномы и злокачественные кистозные новообразования. Другую группу составляют нейроэндокринные опухоли: они происходят из клеток, вырабатывающих гормоны, и могут иметь другое течение и лечение. Не каждая нейроэндокринная опухоль злокачественная.[2]
Гормонально активные опухоли называют по веществу, которое они вырабатывают: инсулиномы, глюкагономы, гастриномы, соматостатиномы. Выводы о прогнозе аденокарциномы нельзя автоматически переносить на них.[3]
Какие симптомы должны насторожить
Особого внимания заслуживает сочетание новых жалоб с необъяснимой потерей веса. Возможны боль вверху живота или в спине, снижение аппетита, слабость, тошнота, рвота, диарея или запор. Эти симптомы гораздо чаще имеют другие причины, но их сохранение требует обследования.[4]
При перекрытии желчного протока возникает желтуха: желтеют кожа и белки глаз, темнеет моча, кал становится светлым, кожа может зудеть. Нарушение поступления ферментов и желчи также может делать стул жирным, плохо смывающимся. Опухоль головки железы иногда вызывает желтуху раньше, чем опухоль тела или хвоста.[5]
Иногда врач обнаруживает увеличение печени или желчного пузыря. Возможны впервые возникший сахарный диабет или изменение уровня глюкозы. Это повод выяснить причину, а не доказательство рака. У части людей бывают несварение, повышенная температура или озноб.[5][4]
Читайте:
Когда обращаться за помощью
Пожелтение кожи или глаз требует срочного обращения к врачу. Не откладывайте консультацию также при необъяснимом похудении, стойкой боли или изменениях пищеварения, которые не проходят или усиливаются. Если другие необычные симптомы не улучшаются в течение двух недель, обратитесь к врачу; при ухудшении — раньше. Рвота более двух суток или диарея более семи дней тоже требуют срочной консультации.[4]
Рак может сопровождаться тромбозом: одна нога отекает, болит, краснеет или становится горячей. Внезапная одышка или боль в груди могут быть проявлением тромбоэмболии лёгочной артерии — в этом случае нужна неотложная помощь. У этих состояний есть и множество других причин.[5]
Почему растёт риск
Точную причину развития опухоли у конкретного человека часто установить невозможно. Риск связан с курением, ожирением, сахарным диабетом и хроническим панкреатитом; растёт с возрастом и несколько выше у мужчин. Значительный профессиональный контакт с некоторыми веществами в химчистке и металлообработке тоже может повышать риск. Наличие фактора риска не означает, что рак обязательно возникнет.[6]
Семейные случаи и наследственные изменения, в частности в генах BRCA1, BRCA2, PALB2 или ATM, могут менять оценку риска. Имеют значение также синдромы Линча и Пейтца—Егерса и наследственный панкреатит. Синдром фон Гиппеля—Линдау прежде всего связан с нейроэндокринными опухолями, поэтому смешивать все эти состояния в одном перечне причин аденокарциномы неправильно.[6][7]
Для красного и переработанного мяса, малоподвижности и алкоголя результаты исследований менее однозначны, чем для курения. Чрезмерное употребление алкоголя может вызывать хронический панкреатит. Связь с Helicobacter pylori, циррозом или сладкими напитками тоже не даёт оснований называть их доказанными самостоятельными причинами этого рака или устанавливать «опасную норму» в две порции напитка в день.[6]
Как подтверждают диагноз
Начинают с разговора о симптомах и семейной истории и осмотра. Врач может назначить анализы крови, включая показатели работы печени, а при необходимости — исследования мочи и кала. Основную информацию об опухоли и сосудах даёт КТ с контрастированием по специальному протоколу; в зависимости от ситуации используют МРТ и эндоскопическое УЗИ. При последнем датчик подводят близко к железе через пищеварительный тракт.[1]
Для подтверждения типа опухоли исследуют образец ткани — биопсию. Необходимость и способ её проведения зависят от плана лечения. Онкомаркер CA 19-9 помогает оценивать заболевание в определённых ситуациях, но сам по себе не подтверждает и не исключает рак и не подходит как самостоятельная проверка «на всякий случай».[8]
Похожие жалобы бывают при остром или хроническом панкреатите, холангите, холецистите, язвенной болезни и раке желудка. По симптомам дома их не различить. При подтверждённом раке рекомендовано генетическое тестирование на наследственные мутации независимо от возраста и семейной истории, а молекулярные особенности самой опухоли могут помочь подобрать лечение.[1]
Что означают стадия и возможность операции
Стадию определяют по размеру опухоли, поражению лимфоузлов и отдалённым метастазам. Для протоковой аденокарциномы I стадия означает опухоль в пределах железы до 4 см; II может включать более крупную опухоль или поражение 1–3 регионарных лимфоузлов; III — поражение как минимум 4 узлов или определённых крупных артерий; IV — отдалённые метастазы. Для нейроэндокринных опухолей существует отдельная система.[9]
Отдельно команда оценивает резектабельность — можно ли полностью удалить опухоль. Она может быть резектабельной, погранично резектабельной, местно-распространённой или метастатической. Контакт с сосудами не всегда исключает операцию: важны конкретный сосуд и объём поражения. Решение принимает команда профильных специалистов.[1]
Как лечат рак поджелудочной железы
Целью может быть полное удаление опухоли, сдерживание её роста или облегчение симптомов. План согласуют с человеком с учётом распространения рака, состояния здоровья, возможных побочных эффектов и его приоритетов.[10]
- Операция при опухоли головки. Панкреатодуоденэктомия, или операция Уиппла, предусматривает удаление головки железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, части желчного протока и прилегающих лимфоузлов; объём в отношении желудка зависит от техники.[11].
- Операция при опухоли тела или хвоста. Дистальная резекция удаляет соответствующую часть железы, нередко вместе с селезёнкой. После удаления селезёнки нужны меры профилактики инфекций.[11].
- Полное удаление железы. Тотальную панкреатэктомию применяют по отдельным показаниям. После неё нужны пожизненный инсулин и ферменты для пищеварения. Хирургические риски включают кровотечение, инфекции, утечку секрета и нарушение опорожнения желудка.[11].
Химиотерапию назначают до операции, после неё или в качестве основного системного лечения. Она может уменьшать опухоль и сдерживать болезнь, но способна вызывать тошноту, рвоту, усталость, выпадение волос и другие нежелательные реакции. Схемы и циклы различаются: часто лечение проводят циклами по 2–3 недели, однако конкретный график и паузы определяет онколог.[10][1]
Лучевая терапия действует на определённый участок и у части пациентов сочетается с химиотерапией. Она может помогать контролировать опухоль или боль. Побочные эффекты включают усталость, изменения кожи и нарушения пищеварения; при обычном облучении сеансы могут проводить пять дней в неделю в течение нескольких недель; существуют и более короткие режимы.[12]
Таргетные препараты действуют на конкретные молекулярные изменения; среди подходов есть ингибиторы PARP, NTRK и EGFR. Иммунотерапия подходит лишь определённой части опухолей с соответствующими биомаркерами, а не всем пациентам. Оба подхода могут иметь серьёзные побочные эффекты. При иммунотерапии возможны, в частности, сыпь, усталость, кашель, боль в суставах и иммунные осложнения. Интервалы введения зависят от препарата и схемы.[13][14]
Абляция разрушает ткань теплом или холодом, эмболизация перекрывает кровоснабжение. При этом раке их применяют значительно реже, в частности для отдельных метастазов в печени, вместе с другими методами. Это не равноценная замена операции на первичной опухоли: абляция обычно больше подходит для очагов до примерно 2 см. Возможны боль, инфекция и кровотечение, а при эмболизации — также температура, тошнота и тромбозы.[15]
Помощь, которая нужна во время лечения
Если опухоль перекрыла желчный проток или выход из желудка, стент или обходная операция могут восстановить проходимость. Такие вмешательства облегчают состояние, хотя сами по себе не излечивают рак. Паллиативная помощь включает обезболивание, поддержку питания, контроль тошноты и психологическую поддержку; её можно получать вместе с противоопухолевым лечением.[10]
В зависимости от состояния нужны ферментные препараты, коррекция глюкозы и помощь диетолога. Также можно обсудить клиническое исследование: участие имеет определённые критерии и не гарантирует пользы. Доступность специализированной помощи влияет на результаты лечения, поэтому важно получить оценку профильной команды.[16]
Каким бывает прогноз
По данным крупных реестров для диагнозов 2015–2021 годов, пятилетняя относительная выживаемость составляла 44% при локализованном процессе, 17% при регионарном распространении и 3% при отдалённых метастазах; в целом — 13%. Это сравнение с выживаемостью общей популяции, а не срок жизни конкретного человека. Категории реестра не тождественны стадиям I–IV.[17]
На прогноз влияют тип опухоли, возможность её удаления, состояние здоровья и ответ на лечение. Статистика отражает предыдущие годы и не учитывает все возможности новых методов. Редкие нейроэндокринные опухоли могут иметь другой прогноз.[17][1]
Можно ли снизить риск и помогут ли добавки
Гарантированного способа предотвратить этот рак нет. Отказ от курения, поддержание здорового веса, регулярное движение и рацион с овощами и фруктами — разумные меры снижения риска. Советуют также ограничивать красное и переработанное мясо и чрезмерное употребление алкоголя. Людям со значительной семейной историей или наследственными изменениями генов может требоваться специальная программа наблюдения; массовое обследование всех людей без симптомов не рекомендовано.[18][1]
Метаанализ 2018 года объединил 25 исследований с 1 214 995 участниками и описал связи потребления витаминов, в частности D и B12, с риском. Это наблюдательные данные, не доказывающие профилактического действия таблеток. В метаанализе 2020 года из 18 исследований более высокие потребление B6 и уровень его активной формы в крови были связаны с меньшим риском, но результат по потреблению преимущественно опирался на исследования «случай—контроль»; в когортных работах такую связь не подтвердили. Для B12 значимой связи не нашли.[19][20]
Травы, «очищение» и витаминные комплексы не должны подменять онкологическое лечение. Любые добавки обсудите со своей командой: они могут взаимодействовать с лечением. Не прекращайте назначенные препараты ради альтернативных методов.[21]
Читайте:
Итог
Рак поджелудочной железы сложно выявить рано, но новые стойкие симптомы требуют проверки, а желтуха — срочного обращения. Диагноз устанавливают по обследованиям, не по одному симптому или онкомаркеру. Лечение зависит от типа и распространения опухоли; поддержка питания, контроль боли и другая паллиативная помощь — часть лечения.
