Базалиома: симптомы и лечение

Базальноклеточная карцинома даёт метастазы крайне редко: в обзорах приводят частоту от 0,0028% до 0,55%, то есть от одного случая на 180 до одного на 35 тысяч^[1]. При этом это самая частая злокачественная опухоль у людей со светлой кожей^[2], и без лечения она способна годами разрушать нос, веко или ушную раковину. Базалиома похожа на прыщик, пятно или корочку, поэтому её легко спутать с чем-то безобидным. В отличие от доброкачественных изменений, она сама не исчезает и постепенно врастает в кожу, затем в мышцы, хрящи или кость. Выявленную вовремя, её можно полностью удалить.

Что такое базалиома

Базалиома, или базальноклеточная карцинома кожи, это злокачественная опухоль из базальных клеток эпидермиса. Другие названия болезни: базальноклеточный рак и эпителиома базального типа. Базальные клетки лежат в нижнем слое эпидермиса и постоянно обновляют его поверхность. Когда из-за повреждения ДНК они выходят из-под контроля и делятся слишком активно, образуется опухоль.

На первых этапах базалиома выглядит как маленький плотный узелок или пятно телесного, розового, иногда серого или тёмного цвета. Поверхность гладкая или с чешуйками, бывает покрыта тонкой корочкой, часто сквозь неё видны мелкие сосуды. Опухоль увеличивается медленно, но постоянно и со временем распространяется вглубь, поражая подлежащие ткани.

Миф: базалиома не настоящий рак, поэтому она не опасна. На самом деле: это злокачественная опухоль, которая протекает мягче других типов рака кожи, редко распространяется по организму и редко становится смертельной, но без лечения растёт вглубь и может дать метастазы^[3]. В запущенных случаях поражение достигает мышц, хрящей или костей и требует значительно более сложного лечения.

Виды базалиомы

Клинические формы базалиомы различаются внешним видом, характером роста и излюбленными участками. От формы зависит, насколько легко заметить опухоль на раннем этапе и как быстро она врастает вглубь.

Узловая

Самая распространённая форма. На коже появляется округлый или полушаровидный узелок с перламутровым блеском. Его поверхность часто полупрозрачная, сквозь неё видны тонкие кровеносные сосуды. Иногда центр узелка изъязвляется, и образуется небольшая ямка с корочкой по краям.

Поверхностная

Плоское пятно с шелушением или тонкой корочкой, чуть светлее или розовее окружающей кожи, с чёткими границами, которое медленно расширяется. Чаще всего возникает на туловище, руках или ногах. Поскольку такое пятно не возвышается над кожей, его легко спутать с экземой или псориазом.

Склерозирующая (морфеаподобная)

Редкая, но самая коварная форма. Напоминает плотный беловатый или желтоватый рубец, который со временем увеличивается. Края неровные, поверхность может быть гладкой. Часто располагается на лице, особенно на носу или щеках. Такая опухоль глубоко врастает в ткани, в том числе в мышцы или хрящи, без заметной язвы на поверхности. Инфильтративные и морфеаподобные базалиомы чаще других дают метастазы^[4].

Пигментная

Более редкая разновидность с тёмной окраской, от коричневой до сине-чёрной. Из-за цвета пигментную базалиому путают с родинкой, меланомой или возрастным пятном, что затрудняет диагностику. Пигментацию даёт меланин в клетках опухоли. Остальные признаки как у узловой формы: гладкая поверхность, чёткие края, видимые сосуды.

Кто в группе риска

Базалиома может возникнуть у любого человека, в том числе у людей с тёмной кожей^[3]. Риск зависит от биологических особенностей и от того, сколько ультрафиолета кожа получила за годы жизни.

Наибольшую вероятность заболеть имеют:

• Люди старше 50 лет: с возрастом клетки кожи накапливают больше мутаций, вызванных ультрафиолетовым излучением^[3].
• Люди со светлым фототипом кожи: светлая кожа, голубые или зелёные глаза, рыжие или светлые волосы говорят о меньшем содержании меланина, который естественным образом защищает кожу от УФ-лучей.
• Те, кто часто бывает на солнце или работает на открытом воздухе: фермеры, строители, водители, рыбаки и т. д.
• Люди, у которых уже были базалиомы: по данным метаанализа, после первой базалиомы риск новой в течение 3 лет составляет 44%, что как минимум в 10 раз выше частоты в общей популяции^[5].

Дополнительно в группу риска входят те, кто пользовался соляриями, получал солнечные ожоги в детстве или проходил лучевую терапию^[3].

Симптомы и проявления

Признаки базалиомы зависят от формы, размера, локализации и возраста опухоли. Её вид со временем меняется, поэтому настораживать должно любое образование, которое не заживает или меняется.

Типичными проявлениями являются:

• Плотный узелок или пятно на коже: обычно телесного, розового или сероватого цвета. Иногда образование блестит или имеет перламутровый оттенок.
• Шелушение или появление тонкой корочки: периоды, когда новообразование «затихает», могут чередоваться с активизацией.
• Заметные кровеносные сосуды на поверхности: мелкая сосудистая сеточка часто видна на блестящих узелках.
• Образование язвы или трещины: в центре опухоли может появляться углубление, которое легко травмируется и долго не заживает.
• Зуд, жжение или дискомфорт: не обязательны, но иногда сопровождают опухоль.
• Медленный, но стабильный рост: образование не исчезает и постепенно увеличивается в диаметре.

Начало бывает почти незаметным: небольшое пятно или «прыщик», который не проходит несколько недель или заживает и снова открывается.

Типичные локализации

Базалиома чаще всего возникает на участках кожи, которые за жизнь получают больше всего ультрафиолета.

Самые распространённые места локализации:

• Лицо: лоб, щёки, верхняя губа, подбородок; это самая частая зона появления.
• Нос: особенно спинка и крылья, из-за постоянного контакта с солнцем.
• Веки: тонкая кожа делает эту зону уязвимой к УФ-повреждениям.
• Уши: особенно верхние края и задняя поверхность.
• Кожа головы: у людей с поредевшими волосами или облысением.
• Руки и предплечья: зоны, которые почти всегда открыты в тёплое время года.
• Голени: особенно у женщин, которые часто носят юбки или платья.

Базалиома может появиться и на закрытых частях тела, особенно при наличии факторов риска или врождённой предрасположенности.

Причины возникновения

Базалиома возникает из-за повреждения ДНК в базальных клетках кожи. В большинстве случаев виновато ультрафиолетовое (УФ) излучение, солнечное или искусственное. Повреждённые клетки перестают вовремя останавливать деление, и в пределах эпидермиса формируется опухоль, которая постепенно растёт.

Основные факторы, способствующие развитию этого процесса:

• Интенсивное или длительное солнечное облучение: регулярное пребывание на солнце без защиты накапливает мутации в клетках кожи.
• Использование соляриев: искусственное УФ-излучение тоже канцерогенно. Миф: загар в солярии безопаснее солнечного. На самом деле: в метаанализе 12 исследований те, кто хотя бы раз загорал в солярии, имели на 29% более высокий риск базалиомы, а при первом использовании до 25 лет на 40% более высокий^[6].
• Лучевая терапия в прошлом: базалиомы могут появляться в зоне прежнего облучения через много лет^[3].
• Ослабленный иммунитет: у людей после трансплантации органов, с ВИЧ-инфекцией или онкологическими болезнями иммунная система хуже уничтожает злокачественные клетки^[3].

Отдельный фактор представляет редкое наследственное заболевание, синдром Горлина (синдром базальноклеточного невуса). У таких людей множественные базалиомы могут появляться уже в детстве и юности, поэтому им нужны регулярные осмотры кожи^[2].

Диагностика

Выявление базалиомы начинается с осмотра кожи. Опытный врач часто подозревает диагноз уже по внешнему виду и картине под дерматоскопом; европейское руководство 2023 года требует гистологического подтверждения во всех сомнительных случаях^[2].

Во время консультации врач оценивает вид образования и то, как оно менялось. Спрашивает:

• когда впервые появился подозрительный участок
• менялись ли его форма или размер со временем
• были ли зуд, боль или выделения
• лечился ли пациент раньше от рака кожи.

Чаще всего проводят биопсию: берут небольшой фрагмент ткани для исследования под микроскопом. Так определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и границы поражения, а также отличают базалиому от меланомы или плоскоклеточной карциномы.

В исключительных случаях, когда есть подозрение на глубокое прорастание или опухоль расположена в сложном месте, назначают визуализирующие исследования, такие как КТ или МРТ. Потребность в них возникает редко, потому что базалиома почти никогда не даёт метастазов.

После подтверждения диагноза оценивают размер опухоли, глубину прорастания, локализацию, гистологический тип и, в редких запущенных случаях, вовлечение лимфоузлов. Европейская классификация делит базалиомы на «простые для лечения» (большинство) и «сложные для лечения»; последние обсуждает мультидисциплинарный онкологический консилиум^[2].

Лечение базалиомы

Лечение должно убрать опухоль полностью, сохранив как можно больше здоровой ткани. Метод выбирают по размеру, глубине, локализации, гистологическому типу опухоли и общему состоянию пациента. Первой линией для большинства базалиом является хирургическое удаление^[2].

В зависимости от клинической ситуации могут применяться такие подходы:

• Хирургическое иссечение: удаление опухоли вместе с небольшой каймой здоровой кожи скальпелем. Стандартный метод при небольших и средних образованиях.
• Операция Моса: поэтапное иссечение опухоли с микроскопическим контролем краёв, которое максимально сохраняет здоровую кожу. Её предлагают при базалиомах высокого риска, рецидивах и опухолях на лице и других критических участках^[2]. В обзоре исследований за несколько десятилетий 5-летняя частота рецидива первичной базалиомы после операции Моса составила 1,0% против 10,1% после обычного иссечения^[7].
• Криотерапия: замораживание опухоли жидким азотом. Подходит для поверхностных форм и небольших образований низкого риска^[2].
• Кюретаж с электродеструкцией: выскабливание опухоли с последующим прижиганием. Метод простой, но рецидивы после него в том же обзоре встречались в 7,7% случаев^[7].
• Фотодинамическая терапия (ФДТ): препарат, накапливающийся в опухолевых клетках, активируют светом (для базалиомы обычно красным). Эффективна при поверхностных и узловых базалиомах низкого риска^[2].
• Лазерное удаление: выпаривание поражённого участка лазером. Возможно при мелких и поверхностных поражениях.
• Местные кремы: имиквимод или фторурацил для поверхностной базалиомы низкого риска. В рандомизированном исследовании с участием 601 пациента через год без опухоли оставались 83,4% после имиквимода, 80,1% после фторурацила и 72,8% после ФДТ^[8]. Хирургия всё же надёжнее: через 5 лет успех после имиквимода составил 82,5% против 97,7% после операции^[9].
• Системная терапия: когда опухоль неоперабельна или распространилась в более глубокие структуры, применяют таргетные препараты и иммунотерапию.

Для лечения местнораспространённой или метастатической базалиомы применяют ингибиторы сигнального пути Hedgehog^[2]:

• Висмодегиб: зарегистрирован в Украине^[10] и применяется, когда хирургия или лучевая терапия невозможны. В исследовании ERIVANCE опухоль уменьшилась у 43% пациентов с местнораспространённой формой и у 30% с метастатической; самые частые побочные эффекты: мышечные спазмы, выпадение волос, нарушение вкуса, потеря веса и усталость^[11].
• Сонидегиб: препарат с похожим механизмом действия и спектром побочных эффектов. В исследовании BOLT на дозе 200 мг ответ получили 36% пациентов^[12]; лечение требует контроля состояния пациента.

Если ингибиторы Hedgehog не действуют или их нельзя принимать, второй линией является иммунотерапия цемиплимабом^[2]: в исследовании 84 пациентов опухоль ответила на лечение у 31%^[13]. Лучевую терапию рассматривают для тех, кому операция не подходит, особенно для пожилых людей^[2].

Миф: народные мази, чистотел или «чёрная мазь» могут вывести базалиому без операции. На самом деле: клинических исследований «чёрной мази» (её действующее вещество сангвинарин содержится и в чистотеле) нет; описанные случаи показывают плохие лечебные и косметические результаты, а само вещество разрушает и здоровую, и опухолевую ткань^[14]. Приём препаратов чистотела внутрь связывают с токсическим поражением печени^[15].

Любое оперативное вмешательство оставляет рубец. Его размер и вид зависят от метода и локализации опухоли. Осложнения редки, но возможны кровотечение, инфекция или необходимость повторного вмешательства при рецидиве.

Коротко: кремы и ФДТ подходят только для поверхностной базалиомы низкого риска; для остальных стандарт составляет операция, а на лице часто операция Моса.

Если не лечить

Базалиома развивается медленно, но сама не останавливается. Чем дольше её не лечат, тем глубже она растёт и тем сложнее удалить её полностью^[3]. Опухоль постепенно разрушает кожу, подкожный жир, мышцы, хрящи и даже кости.

Без вмешательства образование превращается в язву, которая не заживает, периодически кровоточит и инфицируется. В сложных случаях это вызывает хроническую боль, неприятный запах, затруднение движений и мимики, если поражены лицо или шея.

Особенно опасны опухоли возле глаз, носа, ушей, на висках: там даже небольшая базалиома способна нанести серьёзный косметический или функциональный ущерб. Миф: базалиома не даёт метастазов, поэтому её можно не лечить. На самом деле: метастазы действительно редки, но описаны поражения лимфоузлов^[4] и костей^[1], и такое течение угрожает жизни.

Профилактика

Полностью устранить риск базалиомы невозможно, но его можно снизить. Главный фактор ультрафиолет, поэтому профилактика сосредоточена прежде всего на защите кожи от солнца. Это особенно актуально для людей со светлой кожей и для тех, у кого уже был рак кожи.

Практические шаги, которые помогают снизить риск:

• Ограничивайте пребывание на солнце с 10:00 до 16:00: в эти часы УФ-излучение сильнее всего^[16].
• Пользуйтесь солнцезащитными средствами с SPF 30 и выше: наносите их примерно за 15 минут до выхода на улицу и повторяйте каждые 2 часа, а также сразу после купания или потоотделения^[17]. В отношении базалиомы эффект скромнее, чем кажется: в рандомизированном исследовании в Намбуре ежедневное нанесение крема снизило частоту плоскоклеточного рака на 39%, а на частоту базалиомы не повлияло^[18].
• Носите одежду с защитой от солнца: шляпы с широкими полями, очки с фильтром UVA и UVB, рубашки с длинными рукавами, плотные ткани или ткани с UPF^[16].
• Не пользуйтесь соляриями: искусственное УФ-излучение так же повреждает ДНК клеток кожи.
• Осматривайте кожу ежемесячно: обращайте внимание на новые пятна и узелки, которые не исчезают и меняются со временем.
• Проходите профилактические осмотры у дерматолога: раз в год или чаще, по рекомендации врача. Длительное наблюдение особенно нужно при множественных базалиомах, опухолях высокого риска и синдроме Горлина^[2].
• Обсудите с врачом никотинамид (форму витамина B3): в исследовании ONTRAC у людей, у которых уже было как минимум два рака кожи, 500 мг дважды в день в течение года снизили частоту новых немеланомных раков кожи на 23%, но снижение именно базалиом на 20% не было статистически значимым; после отмены эффект исчезал^[19]. У реципиентов донорских органов никотинамид не подействовал^[20]. В ретроспективном анализе данных ветеранов риск рака кожи был ниже на 14%^[21].

Читайте:

Ниацинамид: что нужно знать об одной из форм витамина B3

Ниацинамид (никотинамид) входит в состав кремов, сывороток и витаминных добавок. Чем эта форма витамина B3 отл...

Коротко: ежедневный солнцезащитный крем в исследовании снизил частоту плоскоклеточного рака, для базалиомы такого эффекта не показано, поэтому регулярные осмотры и раннее удаление важны не меньше.

Распространенные вопросы

Может ли базалиома вернуться после лечения?

Да. Рецидив вероятнее, если опухоль удалили не полностью или она расположена в сложной для лечения зоне, и он может проявиться поздно: лишь две трети рецидивов появляются в первые 3 года^[7]. Риск новых базалиом выше у тех, у кого уже было несколько опухолей^[5]. После лечения нужны регулярные дерматологические осмотры и самопроверка кожи вокруг места вмешательства.

Чем базалиома отличается от других типов рака кожи?

Базалиома самая распространённая и наименее агрессивная. Плоскоклеточный рак развивается из других клеток эпидермиса, растёт быстрее и чаще распространяется. Меланома возникает из пигментных клеток (меланоцитов), часто протекает агрессивно и без лечения может быстро метастазировать.

Что такое актинический кератоз и как он связан с раком?

Актинический кератоз это предраковое состояние кожи после длительного воздействия ультрафиолета: шершавый участок, который шелушится и не заживает. Сам кератоз не является раком, но может переродиться в плоскоклеточную карциному. В крупном исследовании риск такого перехода для отдельного участка составил 0,6% за год и 2,6% за 4 года; при этом примерно 65% плоскоклеточных раков и 36% базалиом возникли на месте участков, которые ранее считали актиническим кератозом^[22]. Лечение кератоза помогает снизить риск рака кожи.