Меланома: как распознать самый опасный рак кожи

Большинство людей ищет меланому среди своих родинок. Однако метаанализ 38 исследований показал, что лишь 29,1% меланом возникают в уже существующей родинке, а остальные появляются на коже, где раньше ничего не было^[1]. А самые коварные ее формы совсем не похожи на родинку: это может быть розовый узелок, который быстро растет, или темная полоса на ногте.

Что такое меланома

Меланома — злокачественное новообразование, которое возникает из меланоцитов, клеток, вырабатывающих пигмент меланин. Именно он придает коже, волосам и глазам их естественный оттенок. Под влиянием определенных факторов меланоциты могут начать бесконтрольно делиться и образовывать опухоль. Самой опасной формой рака кожи меланому считают из-за ее способности прорастать глубже в ткани и распространяться по организму^[2].

Внешне меланома не всегда соответствует привычному представлению о раке кожи. Большинство таких опухолей черные или темно-коричневые, но встречаются и розовые, красные, фиолетовые или телесного цвета^[3]. Они могут появиться как на существующей родинке, так и на внешне здоровой коже.

Поэтому ориентироваться только на родинки недостаточно: насторожить должны любые новые пятна, уплотнения, незаживающие ранки или необычные участки цвета. Имеет значение и количество родинок: у людей со 101–120 родинками риск меланомы в 6,89 раза выше, чем у тех, у кого их меньше 15^[4].

Главная опасность этой опухоли заключается в способности давать метастазы. Если не вмешаться вовремя, клетки меланомы прорастают вглубь кожи, попадают в лимфатические сосуды и кровь и могут осесть в любом органе. Шансы на успешное лечение напрямую зависят от того, насколько глубоко успела проникнуть опухоль и есть ли язва на ее поверхности^[2].

Типы меланомы

Меланома представляет собой группу опухолей с общим происхождением, которые различаются внешним видом, скоростью роста, типичными местами появления и прогнозом. Знание этих разновидностей помогает вовремя заметить необычное образование.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Самый распространенный тип: на него приходится примерно 70% всех меланом^[5]. Выглядит как плоское или слегка приподнятое пятно, которое постепенно увеличивается, меняет форму и цвет. У мужчин она чаще появляется на голове, шее и туловище, у женщин на ногах^[5]. Сначала опухоль растет горизонтально, по поверхности кожи, и лишь потом прорастает вглубь.

Узловая (нодулярная) меланома

Один из самых агрессивных вариантов, около 15% всех меланом^[5]. Выглядит как темный или бесцветный плотный узелок, который быстро растет вглубь кожи, минуя медленную горизонтальную фазу. Поэтому ее чаще находят уже толстой: в исследовании в Австралии средняя толщина узловой меланомы на момент диагноза составляла 2,6 мм против 0,6 мм у поверхностно распространяющейся. Узловая меланома составляла 14% инвазивных меланом, но стала причиной 43% смертей от меланомы^[6].

Лентиго-меланома

Развивается из злокачественного лентиго (лентиго малигна), то есть ранней меланомы, которая находится только в верхнем слое кожи. Такое пятно может годами медленно разрастаться, а затем перейти в инвазивную меланому^[7]. Этот тип чаще встречается у людей старшего возраста на лице, ушах и других участках, которые десятилетиями получали солнце. Злокачественное лентиго легко спутать с безобидным пигментным пятном, поэтому отличить меланому от возрастного пятна без осмотра врача бывает непросто. Она растет медленно, но требует такого же внимания, как и быстрые формы.

Акральная лентигинозная меланома

Самый распространенный вариант меланомы у людей с темной кожей: до 70% меланом у темнокожих и до 46% у азиатского населения^[5]. Появляется на ладонях, подошвах или под ногтями. В целом ее доля составляет около 8% меланом^[5], и ее сложно распознать, потому что она маскируется под синяки, мозоли или повреждения ногтя. Меланома под ногтем примерно в 65% случаев начинается как темная продольная полоса на одном ногте. Тревожные признаки: полоса шире 3 мм, расширяется у основания, имеет неровные края, а пигмент переходит с ногтя на соседнюю кожу^[8]. Такое потемнение ногтя без травмы стоит показать дерматологу.

Беспигментная (амеланотическая) меланома

Этот редкий тип почти не содержит темного пигмента меланина. Поэтому выглядит как розовое, красноватое, телесное или почти прозрачное пятно или узелок. Такие образования часто принимают за кисту, рубец, доброкачественную родинку или другой рак кожи, из-за чего диагноз запаздывает^[3]. Несмотря на внешнюю «невинность», такая меланома требует быстрого вмешательства.

Десмопластическая меланома

Очень редкая форма, которая чаще всего возникает на коже головы или шеи у людей старшего возраста. Опухоль состоит преимущественно из плотной рубцеподобной ткани, поэтому может напоминать шрам или твердый узел без пигмента. Она способна прорастать вглубь и поражать нервы, но реже дает метастазы в лимфатические узлы. По метаанализу 18 исследований, сторожевой лимфоузел был поражен у 6% больных «чистой» десмопластической меланомой и у 15% смешанной^[9].

Меланома слизистых оболочек

Эта меланома возникает не на коже, а на слизистых оболочках: в полости рта, носу, половых органах, прямой кишке. Она не связана с ультрафиолетом и обычно выявляется поздно. Прогноз у нее хуже, чем у кожной меланомы^[2], а меланома полости рта имеет самую низкую пятилетнюю выживаемость среди всех меланом, вероятно из-за позднего выявления^[10].

Меланома глаза

Эта разновидность возникает в пигментных клетках глаза, чаще всего в сосудистой оболочке (увеа). Увеальная меланома является самой распространенной первичной злокачественной опухолью глаза у взрослых^[11]. Снаружи ее обычно не видно, поэтому она часто выявляется во время осмотра у офтальмолога. В зависимости от расположения может вызывать затуманивание зрения, «мушки» или темные пятна перед глазами, изменение размера зрачка или потерю зрения^[11].

Насколько распространена меланома

Меланома составляет лишь около 1% всех случаев рака кожи, однако именно она становится причиной большинства смертей от него^[12]. От других кожных опухолей ее отличает способность быстро прорастать в более глубокие ткани.

Меланома является одним из самых распространенных видов рака у молодых взрослых, особенно у молодых женщин, и встречается даже у людей до 30 лет^[13]. При этом средний возраст на момент диагноза составляет 67 лет^[13].

Количество случаев меланомы десятилетиями росло, но у молодежи тенденция изменилась. По данным национального онкорегистра США, в 2006–2015 годах заболеваемость у подростков и людей 20–29 лет ежегодно снижалась на 3,6–5,4%, тогда как у людей от 40 лет она росла на 1,8% в год^[14].

Главным фактором роста заболеваемости считают ультрафиолетовое облучение: длительное пребывание на открытом солнце, солнечные ожоги и солярии. Ультрафиолет повреждает ДНК клеток кожи, и с годами эти повреждения могут привести к злокачественным изменениям^[15].

Где на теле возникает меланома

Меланома может появиться практически на любом участке тела, даже там, где кожа почти не бывает на солнце. Она возникает на туловище, конечностях, лице, коже головы, в складках тела, под ногтями, на слизистых оболочках и в глазах^[16]. Изредка опухоль находят во внутренних органах, где диагностировать ее сложнее.

У мужчин меланома чаще появляется на туловище, особенно на спине, а у женщин на ногах, преимущественно на бедрах или голенях^[5]. Но эти тенденции не отменяют того, что злокачественные изменения могут возникнуть где угодно.

У людей со светлой кожей меланома обычно появляется на открытых участках тела, а у людей с более темной кожей чаще возникает в менее пигментированных зонах^[16], таких как:

• ладони
• подошвы стоп
• область под ногтями
• слизистые оболочки (например, в полости рта или половых органах).

Из-за такого разнообразия локализации стоит регулярно осматривать все тело, в том числе участки, которые редко бывают на солнце или которые не видно без зеркала. Осмотр должен быть регулярным, а не случайным.

Признаки меланомы

Первые изменения часто остаются незамеченными, ведь меланома может маскироваться под обычную родинку, сыпь или незначительное раздражение. Она бывает плоской или приподнятой, гладкой или шероховатой и даже может выглядеть как небольшая незаживающая ранка.

Чтобы понять, какие изменения на коже должны насторожить, дерматологи советуют памятку «ABCDE». Она помогает заметить потенциально опасные новообразования.

Правило ABCDE:

• Asymmetry (Асимметрия): одна половина пятна не совпадает с другой;
• Border (Край): края неровные, зазубренные или нечеткие;
• Color (Цвет): неоднородный оттенок с вкраплениями черного, коричневого, красного, серого или белого;
• Diameter (Диаметр): размер больше 6 мм, примерно как ластик на конце карандаша^[16];
• Evolving (Эволюция): пятно меняет форму, размер или цвет со временем.

Не все меланомы соответствуют этим критериям. Иногда опухоль отличается от всех остальных пятен на теле. Большинство обычных родинок одного человека похожи между собой, а меланома выбивается из ряда размером, цветом или формой. Это называют признаком «гадкого утенка»^[17].

В некоторых случаях меланома проявляется не пятном, а:

• постоянной незаживающей язвой
• уплотнением, которое увеличивается или меняется на ощупь
• изменением структуры или цвета существующей родинки
• появлением сыпи или раздражения без очевидной причины.

Любое новообразование, которое меняется, кровоточит, зудит или болит, нельзя оставлять без внимания^[16]. Особенно если эти изменения не проходят со временем или усиливаются.

Коротко: подозрительным бывает и пятно, которое «не проходит» по ABCDE, и то, что не похоже на остальные ваши родинки, и розовый узелок, который быстро растет. Главный признак для всех случаев один: образование меняется.

Причины возникновения меланомы

Одной из главных причин развития меланомы считают чрезмерное ультрафиолетовое облучение. Оно повреждает ДНК клеток, а поврежденные гены, которые контролируют рост и деление клеток, могут перестать работать как следует^[15]. В результате меланоциты начинают размножаться бесконтрольно. Особенно опасны солнечные ожоги.

Миф: вредны только солнечные ожоги, полученные в детстве. На самом деле: метаанализ показал, что риск меланомы растет с количеством ожогов в любом периоде жизни: в детстве, юности и взрослом возрасте^[18].

Ультрафиолет дают и искусственные источники. Международное агентство по изучению рака в 2009 году отнесло солярии к канцерогенам первой группы, то есть к доказанным причинам рака у человека^[19].

Миф: загар в солярии безопаснее солнечного. На самом деле: по метаанализу 27 исследований, люди, которые хотя бы раз пользовались солярием, имеют на 20% более высокий риск меланомы, а те, кто начал до 35 лет, почти вдвое более высокий. Только в 18 странах Западной Европы в 2008 году солярии могли стать причиной 3438 случаев меланомы^[20].

Одной универсальной причины нет: меланома возникает из-за взаимодействия внешних факторов и особенностей самого организма. Некоторые люди имеют более высокую вероятность заболеть, даже если у них не было серьезных солнечных ожогов. Это связано с дополнительными факторами риска.

К факторам, которые повышают вероятность развития меланомы, относятся^[16]:

• меланома, которая у человека уже была раньше
• меланома у родственников первой степени (родители, братья, сестры, дети)
• светлая кожа, веснушки, рыжие или светлые волосы, голубые глаза
• периоды интенсивного пребывания на солнце или регулярные солнечные ожоги
• проживание в местности с высоким уровнем ультрафиолета, в частности в горах или ближе к экватору
• пользование соляриями
• большое количество родинок, особенно атипичных (диспластических невусов)
• ослабленный иммунитет, например из-за лекарств, подавляющих иммунную систему после трансплантации органов.

Хотя меланома чаще всего возникает у людей со светлой кожей, она встречается при любом типе кожи, и у темнокожих людей ее часто замечают позже из-за необычного расположения^[16].

Диагностика меланомы

Первым этапом диагностики обычно является осмотр кожи. Если врач видит подозрительное образование, его удаляют и отправляют на гистологическое исследование. Эту процедуру называют биопсией: клетки изучают под микроскопом, чтобы определить, злокачественные ли они. Лучшим вариантом считают эксцизионную биопсию, когда образование вырезают полностью^[2].

Если биопсия подтверждает меланому, следующая задача состоит в том, чтобы выяснить, распространилась ли опухоль дальше. Этот процесс называют стадированием. Для установления стадии учитывают глубину проникновения опухоли в кожу, особенности клеток под микроскопом и наличие метастазов в лимфатических узлах или внутренних органах.

Важнейшими прогностическими показателями считают толщину опухоли и изъязвление ее поверхности: чем глубже она проникла в кожу, тем выше риск распространения^[2]. Под микроскопом также оценивают, насколько активно делятся клетки и проросла ли опухоль в сосуды.

В зависимости от выявленных характеристик меланому классифицируют по стадиям^[21]:

• Стадия 0: злокачественные клетки есть только в эпидермисе, верхнем слое кожи (меланома in situ)
• Стадия I: тонкая опухоль (до 1 мм, или 1–2 мм без изъязвления), которая не распространилась в лимфоузлы
• Стадия II: более толстая опухоль или опухоль с изъязвлением, что указывает на более высокий риск рецидива, но без поражения лимфоузлов
• Стадия III: поражены соседние лимфатические узлы или прилегающие участки кожи и лимфатических сосудов
• Стадия IV: метастазы в отдаленные органы, например легкие, печень или головной мозг, либо в отдаленные участки кожи и лимфоузлы.

Помимо биопсии кожи, при необходимости проводят дополнительные обследования, чтобы точно определить распространение опухоли и подобрать лечение. К ним относятся методы визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография), анализы крови, а также биопсия сторожевого лимфатического узла, если опухоль имеет признаки более высокого риска метастазирования.

Методы определения стадии

После того как биопсия подтверждает меланому, врачи выясняют, насколько далеко распространилась опухоль. Объем исследований зависит от глубины поражения, характера клеток и сопутствующих изменений в тканях. От точно установленной стадии зависят выбор лечения и прогноз.

Биопсию сторожевого (сигнального) лимфатического узла, то есть первого узла, куда оттекает лимфа от опухоли, рекомендуют при меланоме толщиной более 1 мм. При толщине 0,8–1 мм или меньшей опухоли с изъязвлением ее обсуждают с пациентом, взвешивая пользу и риски, а при тонкой меланоме без изъязвления рутинно не проводят^[22]. Процедура показывает, начала ли опухоль распространяться по лимфатической системе, и помогает решить, нужно ли дополнительное лечение.

Помимо биопсии, могут назначить такие инструментальные обследования:

• Компьютерная томография (КТ): позволяет выявить опухолевые очаги во внутренних органах;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет оценить состояние головного и спинного мозга при подозрении на метастазы;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): помогает найти отдаленные метастазы в лимфоузлах и других участках тела;
• Анализы крови: определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общий и биохимический анализы крови.

Результаты этих исследований вместе показывают, осталась ли опухоль на месте или уже начала распространяться в организме. От этого зависит, какое лечение будет самым эффективным.

Лечение меланомы

Тактика лечения меланомы зависит прежде всего от стадии и общего состояния здоровья пациента. Основным методом остается хирургическое удаление опухоли, а при распространении за пределы первичного очага добавляют лекарства, облучение или несколько подходов одновременно^[23].

На ранних стадиях иссечения меланомы вместе с участком здоровой кожи вокруг нее обычно достаточно для полного удаления опухоли^[23]. Такую операцию чаще всего выполняют амбулаторно под местным обезболиванием. Объем удаления здоровой ткани зависит от толщины и расположения опухоли.

Если пораженные лимфатические узлы увеличены и их можно прощупать или увидеть при обследовании, их удаляют хирургически. Такую операцию называют лимфаденэктомией^[23]. Когда же раковые клетки находят только в сторожевом узле, подход изменился. В крупном исследовании с 1934 пациентами немедленное удаление остальных лимфоузлов не продлило жизнь по сравнению с регулярным наблюдением с помощью ультразвукового исследования: трехлетняя выживаемость была одинаковой, 86% в обеих группах. Зато лимфедема, стойкий отек конечности, возникла у 24,1% прооперированных и лишь у 6,3% тех, за кем наблюдали^[24].

Если опухоль дала единичные метастазы в органы, иногда проводят метастазэктомию, хирургическое удаление отдельных очагов. Этот подход применяют только в тщательно отобранных случаях, когда возможная польза превышает риски.

При неоперабельных формах или для предотвращения рецидива применяют другие методы:

• Таргетная терапия: препараты, которые прицельно действуют на определенные мутации в клетках опухоли, чаще всего на мутацию гена BRAF. Перед лечением образец опухоли проверяют на такие изменения^[23]. У этих лекарств есть побочные эффекты: лихорадка, сыпь, повышенная чувствительность к солнцу, нарушение работы печени; из-за них лечение прекращают 11,5–15,7% пациентов^[25];
• Лучевая терапия: локальное облучение опухоли или зон метастазирования, чтобы уменьшить ее размер и облегчить симптомы^[23];
• Иммунотерапия: лекарства, которые помогают иммунной системе бороться с опухолевыми клетками. Этот подход изменил прогноз при распространенной меланоме. В исследовании комбинации ниволумаба и ипилимумаба медиана общей выживаемости достигла 71,9 месяца против 19,9 месяца при одном ипилимумабе, а среди пациентов, проживших три года без прогрессирования, 96% были живы через 10 лет^[26]. Если меланому III–IV стадии можно прооперировать, курс пембролизумаба еще до операции с продолжением после нее продлевает жизнь без рецидива: через два года без событий было 72% пациентов против 49% тех, кто получал препарат только после операции^[27];
• Клинические исследования: участие в программах, где изучают новые методы лечения, препараты или схемы терапии, которые еще не стали стандартными, но уже показали потенциальную эффективность.

Комбинацию методов подбирают индивидуально, в зависимости от течения болезни и ответа организма на предыдущее лечение. Решение принимает команда специалистов: онколог, хирург, дерматолог, радиотерапевт.

Коротко: еще недавно распространенную меланому считали почти невосприимчивой к лечению^[2]. Современная иммунотерапия дает части пациентов годы жизни, но лучший результат по-прежнему обеспечивает операция на ранней стадии.

Прогноз

Меланома, выявленная до распространения, в большинстве случаев излечивается полностью. Пятилетняя выживаемость составляет более 99% для меланомы, которая не вышла за пределы кожи, 76% после распространения в соседние лимфоузлы или ткани и 36% при отдаленных метастазах^[28].

На начальных стадиях, когда опухоль еще не проникла в глубокие слои и не метастазировала, хирургического удаления обычно достаточно. Если же болезнь выявляют, когда уже поражены лимфоузлы или внутренние органы, лечение усложняется, а риск смерти растет. Меланомы слизистых оболочек и глаза обычно имеют худший прогноз, чем кожные^[2].

После лечения пациента регулярно осматривают, а в зависимости от стадии назначают обследования и сканирование^[23]. У человека, который уже перенес меланому, повышен риск новой, поэтому самоосмотр кожи остается привычкой на всю жизнь.

Профилактика

Снизить риск меланомы можно, если системно защищать кожу от чрезмерного ультрафиолета, солнечного и искусственного. Полный отказ от соляриев является одним из базовых защитных шагов^[16].

Время пребывания на солнце тоже имеет значение. Самое интенсивное излучение примерно с 10:00 до 16:00, и именно в эти часы стоит ограничивать прямой контакт с солнцем^[16]. Сориентироваться помогает ультрафиолетовый индекс в прогнозе погоды. Если избежать пребывания на улице невозможно, открытые участки тела защищают одеждой и солнцезащитными средствами.

Солнцезащитный крем действительно снижает риск меланомы. В рандомизированном исследовании в Австралии взрослые, которым назначили ежедневное нанесение крема, через 10 лет после завершения исследования имели почти вчетверо меньше инвазивных меланом: 3 случая против 11 в группе, где крем использовали по своему усмотрению^[29].

Для снижения риска соблюдайте такие рекомендации:

• находиться в тени или в помещении в часы наибольшей солнечной активности (с 10:00 до 16:00)
• носить шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки, рубашки с длинным рукавом и закрытую одежду из плотной ткани
• наносить на открытые участки кожи солнцезащитное средство широкого спектра (лосьон или спрей) с SPF 30 или выше даже в пасмурные дни и обновлять его как минимум каждые 2 часа, а также после купания или сильного потоотделения^[16]
• использовать защитные бальзамы для губ с SPF
• защищать детей: для младенцев до 6 месяцев солнцезащитное средство используют как можно меньше и только после совета врача, поэтому главной защитой для них остаются тень и одежда^[30].

Читайте:

Солнцезащитный крем зимой: нужен ли SPF

Солнцезащитный крем зимой: нужен ли SPF зимой в городе и в горах, как действуют на кожу UVA- и UVB-лучи в холодное вр...

Помимо защиты от солнца, важно внимательно следить за кожей. Новые пятна, уплотнения, язвы или родинки, которые меняют форму или цвет, требуют осмотра специалиста. Регулярные осмотры у дерматолога позволяют выявить подозрительные изменения еще до появления серьезных симптомов.

Роль питания

Питание не заменяет защиту от солнца, но рацион влияет на риск рака в целом. Предпочтение отдают питанию, основанному преимущественно на продуктах растительного происхождения.

Одной из моделей, которую изучают в контексте профилактики меланомы, является средиземноморская диета. Она предполагает много овощей, фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов, орехов, оливкового масла и умеренное количество рыбы. Отдельные составляющие этой диеты связаны с более низким риском меланомы^[31].

В исследовании «случай-контроль» в Италии, где учитывали загар и тип кожи, с более низким риском меланомы были связаны такие продукты^[31]:

• Чай: люди, которые ежедневно пили чай, имели более низкий риск меланомы, чем те, кто его не пил
• Овощи и фрукты: большая доля овощей, особенно моркови, крестоцветных (брокколи, цветная капуста) и листовых, а также фруктов, прежде всего цитрусовых
• Рыба: у людей, которые ели рыбу хотя бы раз в неделю, риск был на треть ниже, а для рыбы, богатой омега-3 жирными кислотами, почти вдвое ниже.

Такое исследование показывает лишь связь и не доказывает, что именно еда защищает от меланомы.

Миф: антиоксидантные добавки защищают кожу от рака. На самом деле: в рандомизированном исследовании с 13 017 взрослыми ежедневная капсула с витаминами C и E, бета-каротином, селеном и цинком не снизила риск рака кожи, а у женщин меланома в группе добавок встречалась даже чаще^[32]. Поэтому упор делают на цельные продукты, а не на биологически активные добавки.

Когда следует обратиться к врачу

Некоторые изменения кожи нельзя игнорировать, даже если они кажутся незначительными. Есть конкретные ситуации, когда осмотр кожи у специалиста обязателен.

Особое внимание к коже стоит уделять людям с повышенным риском:

• рак кожи в прошлом или атипичные родинки (невусы)
• рак кожи у родственников
• интенсивное солнце в детстве, в частности солнечные ожоги с волдырями
• большое количество родинок или новообразований, которые меняются со временем
• родинка, которая меняет размер, форму или цвет либо начинает зудеть, кровоточить или вызывать дискомфорт.

Эти признаки не всегда говорят о меланоме, но являются достаточным поводом для полного осмотра кожи. Самоосмотр важен, однако не заменяет оценки дерматолога, который при необходимости посмотрит образование в дерматоскоп, специальную лупу с подсветкой^[33].