Рак кожи: от базалиомы до меланомы

Среди всех случаев рака кожи меланома составляет лишь около 1%, но именно она вызывает большинство смертей от этой болезни^[1]. Самая распространенная разновидность, базальноклеточный рак, напротив, почти никогда не убивает, хотя на нее приходится около 8 из 10 случаев^[2]. Поэтому опухоли кожи так различаются по виду и опасности: от малозаметного пятна, которое годами почти не меняется, до узелка, растущего на глазах.

Основные типы рака кожи

Рак кожи возникает, когда из-за повреждения ДНК клетки кожи начинают бесконтрольно делиться и образуют злокачественную опухоль^[3]. Типы рака различаются тем, из каких именно клеток он начинается, как быстро растет и способен ли распространяться. Большинство случаев выявляют рано, и они хорошо лечатся, но некоторые формы агрессивны и требуют немедленного вмешательства. Кроме четырех главных типов, описанных ниже, встречаются и редкие: саркома Капоши, рак сальных желез, дерматофибросаркома (опухоль из соединительной ткани кожи)^[4].

Базалиома (базальноклеточная карцинома)

Базалиома (базальноклеточная карцинома) является самым распространенным типом рака кожи. Она начинается в базальных клетках нижнего слоя эпидермиса, то есть наружного слоя кожи^[4]. Как правило, базалиома развивается на участках, которые больше всего видят солнца: лице, шее, кистях.

Большинство таких опухолей растет медленно и почти никогда не дает метастазов, смерти от нее очень редки^[2]. Но без лечения базалиома может постепенно разрушать окружающие ткани и оставлять заметные косметические дефекты, особенно на носу или возле глаз. Если удалить ее вовремя, она редко угрожает жизни.

Плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная карцинома) возникает в плоских клетках наружного слоя эпидермиса^[4]. Это второй по частоте рак кожи. Он появляется в основном на участках, которые годами получали ультрафиолет, и часто развивается из актинического (солнечного) кератоза: шершавого шелушащегося пятна на коже, поврежденной солнцем. В исследовании со 169 участниками около 65% плоскоклеточных раков возникли именно на месте такого кератоза, хотя отдельное пятно переходило в рак лишь в 0,6% случаев за год и в 2,57% за четыре года^[5].

На вид это шершавое пятно, покрытое корочкой, или разрастание, похожее на бородавку. Плоскоклеточный рак растет быстрее базалиомы и чаще дает метастазы. В проспективном исследовании с 615 пациентами метастазы появились у 4% больных, а опухоли толщиной до 2 мм не метастазировали вообще^[6]. При раннем выявлении этот рак хорошо лечится.

Меланома

Меланома развивается из меланоцитов, клеток, вырабатывающих пигмент меланин^[4]. Она встречается реже других типов, но чаще всего прорастает вглубь и распространяется по организму, поэтому считается самым опасным раком кожи^[7].

У мужчин меланома чаще всего появляется на туловище, у женщин на ногах. Также частыми зонами являются шея и лицо. Без лечения она способна дать метастазы в любой орган, а риск распространения прямо зависит от того, насколько глубоко опухоль проросла и есть ли на ней изъязвление^[7].

Миф: смуглая или темная кожа раком не болеет. На самом деле: у белокожих людей меланома встречается примерно в 30 раз чаще, чем у темнокожих, однако у людей с темной кожей рак кожи чаще выявляют на поздних стадиях, когда лечить его сложнее^[1]. Насторожить должны темные пятна или образования, которые меняются, кровоточат или не заживают, темная полоса под ногтем или потемнение ногтя без травмы, а также сухой шершавый участок с потемнением.

Карцинома Меркеля (рак клеток Меркеля)

Карцинома Меркеля начинается в клетках Меркеля, чувствительных клетках эпидермиса, связанных с нервными окончаниями, которые отвечают за ощущение прикосновения. Выглядит как плотный безболезненный узелок на открытых участках тела. Главные факторы ее развития: полиомавирус клеток Меркеля, ультрафиолет и ослабленный иммунитет^[8].

Опухоль растет очень быстро и склонна распространяться на другие части организма. Из-за высокой агрессивности этот тип считают одним из самых опасных среди раков кожи, хотя встречается он редко^[8].

Как распознать рак кожи

Признаки рака кожи зависят от его типа, расположения и цвета кожи. Некоторые опухоли растут медленно и почти не беспокоят, другие меняются быстро и заметно. Подозрение должны вызывать любые образования, которые меняются, кровоточат, не заживают или выглядят иначе, чем остальные пятна на теле^[4].

Общие сигналы, на которые стоит обратить внимание:

• появление нового пятна или образования на коже
• изменение цвета, размера, формы или текстуры уже имеющегося образования
• болезненные, кровоточащие участки или зуд на месте пятна
• ранки, которые долго не заживают или появляются снова после заживления
• уплотнения или пятна с приподнятым краем и корочкой в центре

Специфические признаки по типам:

Базальноклеточная карцинома часто выглядит как перламутровый или розовый узелок, гладкое светлое шелушащееся пятно или язва, которая не заживает.

Плоскоклеточная карцинома выглядит как шершавое красное пятно, бородавчатый узелок или открытая язва с корочкой. Часто растет быстрее и может причинять дискомфорт.

Меланома отличается асимметрией, неровными границами, пестрым цветом и изменениями со временем. Для самопроверки используют правило ABCDE:

• A (Asymmetry), асимметрия: две половины пятна не симметричны
• B (Border), край: края неровные или зазубренные
• C (Color), цвет: несколько оттенков или нехарактерная окраска
• D (Diameter), диаметр: размер более 6 мм (как ластик на карандаше), хотя меланома бывает и меньше
• E (Evolving), динамика: любые изменения цвета, формы или структуры

Читайте:

Меланома или возрастное пятно: как отличить

Меланома или возрастные пятна: как отличить солнечное лентиго и себорейный кератоз от рака кожи, какие образ...

Карцинома Меркеля обычно проявляется как плотный безболезненный узелок розового, красного или фиолетового цвета. Чаще появляется на открытых участках у людей старше 50 лет и быстро увеличивается^[8].

У людей с более темным тоном кожи меланома может иметь менее типичные проявления: потемневшие участки на ладонях и подошвах, пятна под ногтями, шершавые зоны с необычной окраской.

Коротко: общий тревожный признак для всех типов рака кожи один: образование меняется или ранка не заживает. Такое пятно лучше показать дерматологу, даже если оно не болит.

Причины и факторы риска

Основной причиной большинства случаев рака кожи является избыточное воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения от солнца или соляриев. Ультрафиолет повреждает ДНК клеток кожи, и чем дольше и интенсивнее человек находится на солнце, тем больше накапливается изменений, которые со временем могут привести к раку^[3]. Солярий тоже вредит: по метаанализу 27 исследований, люди, которые хоть раз им пользовались, имели на 20% более высокий риск меланомы, а те, кто начал до 35 лет, на 87% более высокий^[9].

Кроме этого, существует ряд факторов, повышающих риск заболевания^[4]. Их особенно стоит учитывать тем, у кого уже были образования на коже или кто легко обгорает:

• светлый тип кожи, который легко обгорает и плохо загорает
• натуральные рыжие или светлые волосы
• голубые, зеленые или светлые глаза
• большое количество родинок или веснушек
• актинический кератоз, то есть шершавые солнечные пятна на коже^[5]
• рак кожи в прошлом, в том числе немеланомный
• наследственность: случаи рака кожи у близких родственников
• ослабленный иммунитет из-за болезней, например ВИЧ-инфекции, или лекарств, подавляющих иммунную систему: после пересадки органов риск рака кожи возрастает в 65–100 раз^[10]
• предшествующее лечение облучением
• контакт с мышьяком
• солнечные ожоги в прошлом. Миф: вредят только ожоги, полученные в детстве. На самом деле: метаанализ показал, что риск меланомы растет с количеством ожогов в любом возрасте, в детстве, юности и взрослой жизни^[11].

Как диагностируют рак кожи

Диагностика рака кожи начинается с внимательного осмотра. Врач ищет подозрительные изменения, выясняет их природу и при необходимости берет ткань на микроскопическое исследование. Чаще всего этим занимается дерматолог или дерматоонколог.

Основные методы обследования включают:

• Физикальный осмотр: врач осматривает всю кожу, ищет новые образования, язвы или уплотнения и расспрашивает о болезнях в прошлом и в семье.
• Дерматоскопия: осмотр кожи через специальный увеличительный прибор с подсветкой (дерматоскоп), который показывает структуры, невидимые невооруженным глазом.
• Биопсия кожи: основной метод подтверждения диагноза. Во время процедуры удаляют часть или весь подозрительный участок и исследуют его под микроскопом^[3].

В зависимости от типа образования и его размеров применяют разные виды биопсии:

• Поверхностная (шейв-биопсия): верхний слой пораженной кожи срезают стерильным лезвием
• Пункционная (панч-биопсия): круглым инструментом вырезают небольшой цилиндрик ткани
• Инцизионная: скальпелем удаляют часть подозрительного участка
• Эксцизионная: образование полностью иссекают вместе с небольшой полоской здоровой кожи; именно этот вид биопсии считают лучшим, если подозревают меланому^[7]

Стадии рака кожи

Стадия показывает, насколько распространилась опухоль, и помогает выбрать лечение. Для базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи головы и шеи используют систему Американского объединенного комитета по раку (AJCC), которая учитывает размер опухоли, глубину прорастания, поражение лимфатических узлов и отдаленных органов^[12]. Базалиома распространяется так редко, что стадию для нее обычно не определяют^[12]. Для меланомы стадию считают иначе: главное значение имеют толщина опухоли и наличие изъязвления на ее поверхности^[7].

На стадии 0 злокачественные клетки ограничены только поверхностным слоем кожи, эпидермисом (рак на месте)^[12].

Стадия 1 означает, что опухоль имеет размер до 2 см и не распространилась на лимфатические узлы или другие органы^[13].

На стадии 2 опухоль больше 2 см, но не превышает 4 см и все еще не выходит за пределы кожи^[13].

Стадия 3 означает, что опухоль больше 4 см, проросла глубоко (глубже подкожной жировой клетчатки), вдоль нервов или слегка затронула кость, либо что есть метастаз в одном лимфатическом узле^[13].

Стадия 4 самая поздняя: опухоль проросла в кость или основание черепа, поражены несколько или крупные лимфатические узлы, либо есть метастазы в отдаленных органах^[13], таких как печень, легкие или мозг^[4].

Скрининг и самостоятельная проверка

Рак кожи часто можно выявить на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. Для этого сочетают осмотры у дерматолога и внимательное наблюдение за собственной кожей.

Кливлендская клиника советует ежегодный полный осмотр кожи у дерматолога^[4]. Больше всего он нужен людям с факторами риска, перечисленными выше: для людей без жалоб и без рака кожи в прошлом Рабочая группа по профилактическим услугам США считает доказательства пользы или вреда планового скрининга недостаточными^[1]. Во время осмотра врач использует дерматоскоп и проверяет даже труднодоступные участки, например кожу за ушами или на затылке. Если возникают сомнения, проводят биопсию.

Между визитами к врачу свою кожу можно проверять самостоятельно по простому алгоритму:

• внимательно осмотрите переднюю и заднюю часть тела перед зеркалом
• проверьте ладони, предплечья и подмышки
• осмотрите ноги, включая стопы и промежутки между пальцами
• с помощью ручного зеркала проверьте затылок, шею и кожу за ушами
• не забудьте осмотреть спину и ягодицы

Самоосмотр советуют делать ежемесячно, чтобы вовремя заметить новые или изменившиеся образования^[4].

Методы лечения рака кожи

Выбор метода лечения зависит от типа и стадии рака, размера и расположения опухоли, а также общего состояния здоровья. Чаще всего опухоль удаляют хирургически, а лекарства, облучение или их сочетание применяют, когда рак большой, распространился или операция невозможна^[14].

Медикаментозные методы

Некоторые виды рака кожи лечат лекарствами, которые действуют на опухолевые клетки или на иммунную систему. В зависимости от механизма действия используют:

• Таргетная терапия: препараты, которые блокируют конкретные молекулы, нужные опухоли для роста. Например, висмодегиб и сонидегиб назначают при распространенной базалиоме^[15]
• Иммунотерапия: средства, которые помогают собственной иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. При распространенной базалиоме, если другие лекарства не помогли, могут назначить цемиплимаб^[15]; крем с имихимодом стимулирует иммунный ответ прямо в коже и подходит для поверхностной базалиомы^[14]
• Химиотерапия: противоопухолевые препараты, которые уничтожают злокачественные клетки. Их вводят в вену, принимают в таблетках или наносят на кожу в виде крема, например фторурацил при поверхностных формах рака^[4]
• Фотодинамическая терапия: на кожу наносят светочувствительное вещество, затем освещают участок специальной лампой, и опухолевые клетки погибают. Метод применяют при поверхностной базалиоме, раке на месте и актиническом кератозе, его эффективность около 80–85%^[14]

Хирургические методы

Большинство опухолей кожи лечат хирургически^[14]. Это может быть:

• Простая эксцизия: иссечение опухоли с небольшой полоской здоровой кожи вокруг
• Криотерапия: замораживание опухоли жидким азотом; подходит для небольших поверхностных опухолей на туловище и конечностях^[14]
• Кюретаж с электрокоагуляцией: опухоль выскабливают острой ложечкой (кюреткой), а основание прижигают током; при небольших базалиомах излечение достигает около 95%^[15]
• Микрографическая операция по Моосу: опухоль удаляют послойно и каждый слой сразу проверяют под микроскопом, пока не исчезнут все раковые клетки. По обзору исследований, через 5 лет базалиома возвращалась лишь в 1% случаев после такой операции против 10,1% после обычного иссечения^[16]

Другие методы

В некоторых случаях могут использовать дополнительные методы:

• Лучевая терапия: уничтожение раковых клеток ионизирующим излучением; ее выбирают, когда операция противопоказана, или как дополнение в сложных и повторных случаях^[14]
• Лазерное лечение: выпаривание пораженных участков лучом высокой интенсивности; для базалиомы его используют лишь как запасной вариант, когда другие методы не сработали^[15]
• Дермабразия: механическое сошлифовывание поверхностного слоя кожи; в лечении рака кожи это редкий вспомогательный метод, который не заменяет удаление опухоли

Коротко: для большинства раков кожи решающей является качественная операция; кремы, фотодинамическая терапия и замораживание подходят лишь для поверхностных опухолей, а таблетки и капельницы нужны, когда рак распространился.

Побочные эффекты лечения

Любое лечение рака кожи может иметь побочные эффекты. Их характер и выраженность зависят от метода, длительности курса и индивидуальной реакции организма. После операции чаще всего бывают боль, отек, рубец, иногда кровотечение, инфекция или онемение кожи из-за повреждения нервов^[4].

Во время химиотерапии могут возникать:

• снижение уровня лейкоцитов или тромбоцитов
• тошнота и рвота^[4]
• периферическая нейропатия, то есть покалывание или онемение в руках и ногах
• пигментация кожи, потемнение ногтей
• выпадение волос^[4]
• повышенная чувствительность кожи к свету
• воспаление кожи на месте нанесения крема с фторурацилом, которое длится 1–2 недели^[14]

Фотодинамическая терапия может вызвать^[14]:

• жжение или боль во время освещения участка
• покраснение и воспаление, которые обычно проходят примерно за неделю

Иммунотерапия чаще всего поражает кожу и кишечник^[17]:

• сыпь, сухость, шелушение или зуд кожи
• диарею
• воспаление кишечника (колит)

Во время таргетной терапии возможны^[18]:

• головная боль
• повышение артериального давления
• лихорадка, особенно в первый месяц лечения
• мышечные судороги, изменение вкуса и выпадение волос при лечении висмодегибом или сонидегибом^[19]

Лучевая терапия может сопровождаться:

• сухостью, зудом и шелушением кожи
• долговременным риском развития другой опухоли на облученном участке

Профилактика рака кожи

Чтобы снизить риск рака кожи, достаточно изменить несколько ежедневных привычек. Наибольшую угрозу представляет длительное пребывание на солнце, особенно в пиковые часы. Защита работает: в рандомизированном исследовании в Австралии люди, которые ежедневно наносили солнцезащитный крем в течение 4,5 года, имели на 39% меньше новых плоскоклеточных опухолей^[20], а через 10 лет наблюдения у них выявили вдвое меньше меланом, 11 против 22^[21].

К основным мерам относятся^[4]:

• пребывание в тени или помещении с 10:00 до 16:00
• отказ от загара, в том числе искусственного в соляриях
• одежда, прикрывающая кожу: рубашки с длинным рукавом, шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки, блокирующие ультрафиолет
• ежедневное использование солнцезащитного крема широкого спектра действия с SPF не ниже 30, даже в пасмурные дни и зимой
• повторное нанесение крема каждые два часа, а также сразу после купания или сильного потоотделения^[22]
• защита кожи малышей: до 6 месяцев ребенка держат подальше от прямого солнца и солнцезащитный крем не используют, а с 6 месяцев применяют крем с SPF не менее 30^[22]

Людям, у которых уже было несколько немеланомных раков кожи, врач может предложить никотинамид (форму витамина B3). В рандомизированном исследовании он на 23% уменьшил количество новых таких опухолей за год, но после прекращения приема эффект исчезал^[23]. У людей после пересадки почки или печени никотинамид не помог^[24], так что это не замена защите от солнца.

Прогноз при раке кожи

Вероятность выздоровления зависит от типа опухоли и того, насколько рано ее выявили. Если рак кожи диагностирован на ранней стадии, шансы на полное излечение в большинстве случаев очень высоки.

Базальноклеточная карцинома после операции по Моосу излечивается в 99% случаев, если опухоль удаляют впервые^[15]. Она редко метастазирует, поэтому обычно не угрожает жизни. Однако возвращение опухоли или появление новой возможны и через 5–10 лет, поэтому после лечения нужно длительное наблюдение^[16].

Плоскоклеточная карцинома чаще прорастает глубже в ткани и способна поражать лимфатические узлы. Самый высокий риск метастазов имеют толстые опухоли и опухоли у людей с ослабленным иммунитетом^[6]. При своевременном вмешательстве большинство пациентов полностью выздоравливают.

Меланома остается самой непредсказуемой. Если ее выявили до распространения в лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость составляет 99%, при поражении ближайших узлов 66%, а при отдаленных метастазах 27%^[4].

Карцинома Меркеля агрессивна и быстро распространяется. Пятилетняя относительная выживаемость составляет 79%, если опухоль локализована, 66% при распространении на соседние ткани или лимфатические узлы и 31% при отдаленных метастазах^[25].