Трихомониаз: симптомы, лечение, профилактика

По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2020 году в мире произошло около 156 миллионов новых случаев трихомониаза среди людей 15–49 лет, причем мужчин среди них было даже немного больше, чем женщин: 82,6 против 73,7 миллиона^[1]. Несмотря на это, трихомониаз до сих пор считают «женской» проблемой, потому что у мужчин он в основном протекает незаметно. Человек чувствует себя здоровым и так же незаметно передает инфекцию дальше. Лечение простое и доступное, но срабатывает только тогда, когда инфекцию обнаружили.

Общая информация об инфекции

Трихомониаз — это инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), которую вызывает одноклеточный паразит влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Это простейший организм, то есть он не относится ни к бактериям, ни к вирусам, хотя симптомы могут быть похожими. Возбудитель подвижный, имеет жгутики и живет преимущественно в мочеполовых путях: у женщин во влагалище, на шейке матки, в вульве и мочеиспускательном канале, у мужчин в мочеиспускательном канале^[2]. Он прикрепляется к слизистым оболочкам и вызывает воспаление. Инфекция передается во время полового контакта, даже без проникновения.

Это самая распространенная в мире половая инфекция, которую вызывают не вирусы^[3]. Большинство случаев остается незамеченным: хоть какие-то симптомы появляются лишь примерно у 30% инфицированных^[2]. У остальных нет ни жалоб, ни подозрений.

Заразиться может каждый, у кого есть половые контакты. Диагностируют трихомониаз чаще у женщин, причем у женщин постарше чаще, чем у молодых^[2]. У женщин и течение обычно более выраженное, потому что паразиту хорошо в среде влагалища.

Последствия возможны и без симптомов. Воспаление половых органов облегчает заражение другими половыми инфекциями, в том числе вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и его передачу^[2]. Поэтому своевременное выявление и лечение защищает репродуктивное здоровье и самого человека, и его партнеров.

Как передается трихомониаз

Инфекция передается почти исключительно во время полового контакта, а человек является единственным известным хозяином паразита^[3]. Наибольший риск связан с вагинальным сексом. Паразит переходит от одного человека к другому с влагалищными выделениями или спермой, причем эякуляция для этого не нужна: достаточно контакта слизистых.

Основные пути передачи

Trichomonas vaginalis может попасть в организм такими путями:

• При контакте полового члена с влагалищем: самый частый путь заражения, в обоих направлениях.
• При контакте влагалища с влагалищем: возможна передача между женщинами^[2].
• При анальном или оральном сексе: поражение рта или заднего прохода встречается нечасто^[2], поэтому основной риск касается половых органов.
• При контакте половых органов: даже без проникновения или эякуляции.

Доказательств, что инфекция передается через бытовые предметы, нет. Трихомонада не образует устойчивых к среде цист и вне тела выживает лишь несколько часов во влажной среде^[3]. Поэтому сиденье унитаза, полотенца, белье или посуда реальной угрозы не представляют.

Почему инфекция так быстро распространяется

Многие не знают, что инфицированы. Человек чувствует себя здоровым, имеет половые контакты и передает паразита другим. Даже когда симптомы появляются, это может произойти через несколько недель после заражения или значительно позже, а потом они могут то исчезать, то возвращаться^[2].

Есть несколько факторов, которые способствуют распространению:

• Инфекция часто не дает симптомов: большинство инфицированных не замечает никаких изменений.
• Недостаточное тестирование: многие люди никогда не проходили обследование на трихомониаз.
• Отсутствие барьерной защиты: правильное и постоянное использование презервативов предотвращает заражение^[1], но без них риск значительно выше.
• Лечение только одного партнера: если второй партнер не лечился, инфекция легко возвращается.

Симптомы трихомониаза

Примерно у 70% инфицированных нет никаких признаков болезни^[2], и именно поэтому инфекция распространяется так незаметно. Если же симптомы появляются, они бывают довольно неприятными, особенно у женщин. У мужчин трихомониаз в основном не вызывает жалоб^[1].

Симптомы у женщин

Женщины чаще испытывают дискомфорт. Симптомы обычно появляются через 5–28 дней после заражения^[2]. Они могут усиливаться во время менструации или полового акта. У части женщин проявления стихают сами, но это не значит, что инфекция прошла: без лечения она может длиться месяцы и даже годы^[2].

Самые характерные симптомы у женщин такие:

• Выделения из влагалища: жидкие, пенистые, прозрачные, белые, желтоватые или зеленоватые, часто с неприятным «рыбным» запахом^[2][4].
• Зуд или раздражение: в области половых губ, вокруг входа во влагалище.
• Боль или жжение: при мочеиспускании (дизурия) или половом акте^[3].
• Покраснение или отек слизистой: иногда с ощущением сухости. После полового акта может появляться небольшое кровотечение^[3].

Симптомы у мужчин

У мужчин симптомы либо отсутствуют, либо очень невыраженные. Из-за этого многие инфицированные мужчины не обращаются к врачу и остаются источником заражения. Если признаки все же появляются, они обычно связаны с воспалением мочеиспускательного канала (уретры).

Возможные симптомы у мужчин такие:

• Жжение или боль: при мочеиспускании или после эякуляции^[2].
• Зуд или раздражение: внутри полового члена, в мочеиспускательном канале.
• Выделения из полового члена: обычно жидкие, прозрачные или слегка пенистые, бывают нечасто.

Даже без жалоб человек может быть инфицирован. Поэтому тестирование имеет смысл и без симптомов, особенно если у партнера уже нашли трихомониаз.

Читайте:

Признаки половых инфекций у мужчин

Выделения, жжение при мочеиспускании, язвы или сыпь на ладонях: как половые инфекции проявляются у мужчин, ко...

Диагностика

Трихомониаз легко спутать с другими состояниями: бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом, уретритом или даже циститом. Поэтому поставить диагноз только по симптомам невозможно: врач осматривает пациента, а подтверждает инфекцию лабораторный анализ^[2].

Осмотр и клинические признаки

У женщин при гинекологическом осмотре врач иногда видит так называемую «клубничную шейку матки»: покраснение с мелкими точечными кровоизлияниями. Этот признак считается характерным, но встречается лишь примерно у 2% женщин с трихомониазом^[3], так что его отсутствие ничего не исключает. Также врач оценивает вид и запах выделений. У мужчин осматривают отверстие мочеиспускательного канала, обращают внимание на раздражение или жидкие выделения.

Лабораторные методы

Точнее всего инфекцию выявляет лабораторный анализ мазка или выделений. В зависимости от возможностей лаборатории используют такие методы:

• Микроскопия: осмотр свежего мазка под микроскопом. Если паразит виден, диагноз почти наверняка верный, но даже в идеальных условиях метод находит лишь около 60% инфекций, потому что трихомонады двигаются в образце только примерно 15 минут^[3].
• Культуральный метод (посев): образец помещают в специальную среду, где паразит размножается. Метод точнее микроскопии, но результат приходится ждать несколько дней.
• Молекулярные тесты: метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР), выявляет генетический материал возбудителя. В метаанализе 27 исследований чувствительность таких тестов составила 99%, а специфичность 100%^[5]. У женщин лучший образец берут из влагалища, некоторые тесты подходят и для мочи мужчин^[6].

Когда назначают лечение без анализов

Половым партнерам человека с подтвержденным трихомониазом лечение назначают сразу, не дожидаясь собственных анализов. Это касается партнеров за последние 60 дней или последнего партнера, если контакт был раньше^[4]. В других ситуациях лечение начинают после подтверждения диагноза, потому что похожие симптомы бывают при инфекциях, которые лечат иначе.

Поскольку трихомониаз нередко сочетается с другими половыми инфекциями, вместе с ним советуют провериться на ВИЧ, хламидиоз, гонорею и сифилис^[6].

Лечение

Рассчитывать, что трихомониаз пройдет сам, не стоит: без лечения инфекция может держаться месяцами, а иногда и годами^[2]. Все это время человек заразен. Поэтому лечение нужно и тогда, когда симптомов нет, чтобы защитить и себя, и партнеров.

Препараты первой линии

Трихомониаз лечат препаратами группы нитроимидазолов: основное средство метронидазол, альтернативное тинидазол^[7]. Оба действуют на паразита во всем организме. Их принимают в таблетках: так излечивается 90–95% пациентов, тогда как вагинальный гель с метронидазолом помогает лишь примерно в половине случаев^[3], потому что не достигает мочеиспускательного канала и желез у входа во влагалище. Поэтому местные средства для лечения трихомониаза не рекомендуют.

Схема лечения

По рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) 2021 года, женщинам назначают метронидазол по 500 мг два раза в день в течение 7 дней, мужчинам однократно 2 г метронидазола^[3]. Недельный курс для женщин заменил прежнюю разовую дозу после рандомизированного исследования: на контрольном анализе паразита обнаружили у 11% женщин, лечившихся 7 дней, и у 19% после разовой дозы^[8]. Альтернатива для женщин и мужчин: тинидазол 2 г однократно^[4]. Всемирная организация здравоохранения тоже называет основными средствами метронидазол и тинидазол, а в 2024 году обновила свои рекомендации по лечению трихомониаза^[1].

Самостоятельно лекарства принимать не стоит: дозу, длительность курса и проверку на другие инфекции определяет врач.

Что нужно учесть во время лечения

Чтобы лечение сработало, одной таблетки мало. Вот условия, которые следует соблюдать:

• Лечение должен получить каждый партнер: партнеров лечат одновременно, иначе повторное заражение очень вероятно^[2].
• Без секса минимум неделю: половых контактов избегают до окончания лечения у всех партнеров и еще минимум 7 дней после него^[9], даже если симптомы прошли раньше.
• Контрольный анализ: всем сексуально активным женщинам советуют повторное тестирование примерно через 3 месяца после лечения^[7]. Молекулярный тест не стоит делать раньше чем через 2 недели после курса^[3].
• Алкоголь лучше отложить: инструкции к метронидазолу советуют не пить во время курса и еще несколько дней после него.

Трихомониаз хорошо лечится, если соблюдать все рекомендации. Исчезновение симптомов еще не гарантирует, что инфекции больше нет: уверенность дает только контрольный анализ.

Коротко: трихомониаз лечат таблетками, женщинам нужен 7-дневный курс метронидазола. Без одновременного лечения партнера и недели без секса после курса инфекция легко возвращается.

Побочные эффекты лечения и ограничения

Большинство людей переносит метронидазол и тинидазол хорошо, но временные нежелательные реакции возможны. Британская служба здравоохранения (NHS) советует воздерживаться от алкоголя во время курса метронидазола и еще 2 дня после него^[10].

Вот что может сопровождать прием лекарств:

• Тошнота или рвота: самый частый побочный эффект; помогает более простая еда и прием таблетки после еды^[11].
• Металлический привкус во рту: неприятный, но безвредный; помогают вода и привычная простая еда^[11].
• Дискомфорт в желудке или диарея: если диарея длится больше суток, нужно посоветоваться с врачом^[11].
• Головная боль или головокружение: тоже описаны среди возможных реакций^[12].
• Тошнота, боль в животе, приливы жара и сильное сердцебиение: именно такую реакцию описывают при сочетании метронидазола с алкоголем^[10].

Миф: даже глоток спиртного на фоне метронидазола вызывает тяжелую реакцию, похожую на отравление. На самом деле: обзор опубликованных случаев такой реакции не нашел ни в одном из них убедительного доказательства, что ее вызвал именно препарат^[13], и американские рекомендации 2021 года больше не требуют отказываться от алкоголя во время лечения^[14]. Впрочем, инструкции к препарату и британская служба по-прежнему советуют не пить, а отложить бокал на несколько дней гораздо проще, чем потом разбираться с тошнотой.

Осложнения при отсутствии лечения

Даже если трихомониаз никак себя не проявляет, паразит поддерживает воспаление в половых путях. Это повышает риски и для самого человека, и для его партнеров. У женщин обсуждают связь трихомониаза с воспалительными заболеваниями органов малого таза, у мужчин реже встречаются воспаление придатка яичка и простатит, а также возможно снижение фертильности^[3].

Больше всего внимания медики уделяют связи трихомониаза с ВИЧ. В метаанализе исследований среди женщин с высоким риском трихомониаз повышал вероятность заразиться ВИЧ примерно в 1,5 раза^[15]. Воспаленная слизистая легче повреждается, и вирусу проще проникнуть в организм.

У беременных женщин

Для беременных трихомониаз имеет особое значение: даже бессимптомная инфекция может повлиять на срок родов и вес ребенка.

К возможным последствиям трихомониаза относятся:

• Преждевременные роды: до 37 недель беременности. В метаанализе 9 исследований с участием более 81 тысячи женщин трихомониаз повышал этот риск в 1,42 раза^[16].
• Низкая масса тела при рождении: новорожденный весит меньше 2500 граммов^[2].
• Передача ВИЧ: у женщин с ВИЧ воспаление, вызванное трихомониазом, облегчает передачу вируса половому партнеру^[2].

Поэтому американские рекомендации советуют женщинам с ВИЧ обследоваться на трихомониаз в начале наблюдения и далее минимум раз в год, даже без жалоб^[14].

Рецидив и повторное заражение

Лечение трихомониаза обычно эффективно, но не защищает от нового заражения. Примерно каждый пятый человек заражается снова в течение 3 месяцев после лечения, чаще всего из-за секса без презерватива с инфицированным партнером^[2].

Повторное заражение не всегда дает симптомы, поэтому контрольный анализ нужен даже тогда, когда партнер тоже лечился^[2]. Особенно если появился новый партнер или после лечения были незащищенные контакты.

К факторам, которые повышают риск повторного заражения, относятся:

• Контакт с нелеченым партнером: самая частая причина возвращения инфекции.
• Секс слишком рано: половые контакты до окончания лечения у обоих партнеров и в течение недели после него.
• Несоблюдение дозировки или преждевременное прекращение курса: паразит может погибнуть не полностью.

Возвращение инфекции в большинстве случаев не означает, что лекарства не работают: паразит остался в кругу партнеров или попал в организм снова. Устойчивость к препаратам бывает, но нечасто: в исследовании 538 образцов трихомонад низкую устойчивость к метронидазолу имели 4,3%, а устойчивых к тинидазолу не нашли^[17]. Если инфекция держится несмотря на лечение и повторное заражение исключено, врач назначает другой курс^[4].

Профилактика

Предотвратить трихомониаз можно, но самочувствие здесь плохой ориентир, потому что у большинства инфицированных нет симптомов. Защита нужна постоянно, независимо от того, с кем и как часто у человека бывают половые контакты.

Самые эффективные меры профилактики такие:

• Использование презервативов: правильное использование при каждом половом акте лучше всего предотвращает трихомониаз^[1].
• Регулярное обследование: особенно при новых партнерах или нескольких партнерах одновременно.
• Лечение в паре: оба партнера лечатся, если у одного из них подтвердили диагноз.
• Честность в отношениях: если сообщить партнеру о трихомониазе, он сможет вовремя пролечиться и не передаст инфекцию дальше. Когда сказать самому трудно, врач может помочь уведомить партнеров^[1].
• Меньше половых партнеров: самый низкий риск дают долгие моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и не имеет инфекции^[2].

Ни один метод не дает стопроцентной гарантии, но сочетание презервативов, обследований и откровенных разговоров с партнером существенно снижает шансы столкнуться с инфекцией.

Когда обращаться к врачу

Ждать, пока симптомы станут «серьезными», при трихомониазе не лучшая стратегия. Если есть подозрение на инфекцию или партнеру поставили диагноз, к врачу обращаются без промедления, даже без жалоб. То же касается ситуаций, когда появился новый партнер или были незащищенные половые контакты.

Есть признаки, с которыми точно не стоит медлить:

• Выделения из влагалища или полового члена: особенно необычного цвета, запаха или консистенции.
• Жжение или боль: при мочеиспускании или половом акте.
• Зуд, покраснение, отек: в области половых органов, даже без выделений.
• Неприятный запах: который не проходит после гигиенических процедур.

Лучше сдать один анализ и успокоиться, чем оставить инфекцию без внимания: лечение простое, а последствия нелеченой инфекции могут быть долгими.

Трихомониаз во время беременности

Трихомониаз у беременной требует внимания, даже если симптомов нет. Лечение возможно и безопасно, а нелеченая инфекция может повлиять на течение беременности.

Метронидазол беременным разрешен: эти таблетки безопасны во время беременности^[2]. Метаанализ исследований не выявил связи между приемом метронидазола в первом триместре и пороками развития ребенка^[18]. Тинидазол беременным не рекомендуют вообще, потому что его безопасность не установлена^[4].

Помимо преждевременных родов и малого веса ребенка, нелеченый трихомониаз связывают с такими осложнениями:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек: излитие вод до начала родов и до 37 недель; по данным метаанализа, риск выше в 1,41 раза^[16].
• Задержка роста плода: ребенок слишком мал для своего срока беременности; риск выше в 1,51 раза^[16].

О симптомах или известном диагнозе стоит сказать врачу еще при планировании беременности или на первом визите. Тогда лечение можно провести вовремя и безопасно.

Частые вопросы (мифы и уточнения)

Является ли трихомониаз «женской болезнью»?

Нет. Инфекция поражает и женщин, и мужчин, просто у мужчин она в основном не дает симптомов^[1]. Передавать ее это не мешает: среди женщин-партнерш инфицированных мужчин трихомонаду находят у 67–100%^[3].

Связан ли трихомониаз с гигиеной?

Нет. Паразит передается почти исключительно во время полового контакта. Инфекция не появляется из-за плохой гигиены, чужих вещей или посещения общественных туалетов. Уберечься от нее помогает защищенный секс, а тщательное мытье здесь ничего не меняет.

Является ли трихомониаз разновидностью хламидиоза?

Нет. Это два разных заболевания. Хламидиоз вызывает бактерия, трихомониаз вызывает простейший паразит. У них разная природа, течение и лечение. Общее у них лишь то, что оба передаются половым путем.