Сифилис: симптомы, стадии, осложнения и лечение

Первый признак сифилиса обычно не болит, не чешется и через несколько недель исчезает сам, даже без лечения^[1]. Поэтому многие решают, что ничего не случилось. Тем временем бактерия уже разошлась по организму и может годами незаметно поражать сосуды, нервы, глаза и мозг. По оценке ВОЗ, только в 2022 году сифилисом заразились около 8 миллионов взрослых в возрасте 15–49 лет^[2].

Природа инфекции

Сифилис относится к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Его возбудитель, бледная трепонема (Treponema pallidum), это бактерия в форме спирали. Вне тела она долго не живет, поэтому передается при прямом контакте с язвой или сыпью на коже или слизистой. Через вещи, одежду, посуду или поверхности заразиться нельзя^[1]. Для заражения достаточно телесного контакта с поражением, проникновение или эякуляция для этого не нужны.

Попав в организм, бактерия не остается на месте. Она распространяется с кровью и лимфой, достигает внутренних органов. На этом этапе нет боли, зуда или других сигналов. Человек может ничего не замечать и при этом быть заразным.

Бактерия Treponema pallidum способна годами сохраняться в организме без каких-либо симптомов. Стойкого иммунитета она не оставляет: перенесенная инфекция не защищает от нового заражения^[1]. Сифилис излечивают антибиотиками на любой стадии, но лечение не возвращает тех поражений органов, которые уже успели возникнуть.

Для заражения не обязателен классический половой акт. Опасен любой контакт с кожей или слизистыми, на которых есть проявления инфекции. Заражение возможно в таких ситуациях:

• Половой контакт: вагинальный, анальный или оральный секс с человеком, у которого есть сифилис.
• Контакт с кожными поражениями: твердый шанкр, сыпь или язвы на слизистых.
• Поцелуи: если во рту или на губах есть поражения.
• Внутриутробная передача: через плаценту или во время родов. Реже инфекция передается через общие шприцы для инъекций^[3].

Миф: сифилис можно подхватить в бассейне, с унитаза или с чужого полотенца. На самом деле: через предметы, сиденье унитаза или воду в бассейне он не передается, потому что вне тела бактерия быстро погибает^[1]. Главная зона риска это телесная близость.

Стадии сифилиса

Инфекция развивается постепенно и переходит из одной фазы в другую. В каждой свои симптомы и свой риск для партнеров. Человек может быть заразным даже тогда, когда никаких признаков нет. Врачи выделяют четыре стадии: первичную, вторичную, скрытую (латентную) и третичную, или позднюю^[1].

Первичная стадия

Первые признаки появляются в среднем через 3 недели после заражения, иногда позже^[3]. На месте проникновения бактерии возникает твердый шанкр: небольшая плотная круглая язва с четкими краями. Обычно она не болит, не чешется и часто не доставляет никакого дискомфорта. Шанкр может появиться на половых органах, во рту, на губах, вокруг заднего прохода или в прямой кишке. Он держится 3–6 недель и заживает сам, независимо от лечения^[1].

На этом этапе многие решают, что все прошло. Но бактерия уже распространилась в организме. Человек в это время заразен, независимо от того, заметил он шанкр или нет.

Вторичная стадия

Сыпь появляется, когда шанкр еще заживает, или через несколько недель после того, как он исчез^[1]. Она может охватывать все тело, включая ладони и подошвы, и обычно не чешется. Параллельно бывают общие проявления: слабость, повышенная температура, боли в мышцах и горле, головная боль, увеличенные лимфатические узлы.

Этот период тоже не всегда настораживает. Симптомы исчезают и возвращаются или проходят полностью. Но без лечения это не значит, что болезнь закончилась.

Признаки, которые могут появляться в этой фазе^[1]:

• Сыпь на теле, ладонях, подошвах: красные или красновато-бурые пятна, которые не чешутся.
• Общие симптомы: лихорадка, усталость, боль в мышцах, боль в горле, головная боль.
• Увеличенные лимфатические узлы: обычно в нескольких зонах одновременно.
• Выпадение волос: чаще всего очаговое, «пятнами».
• Широкие кондиломы: плоские влажные разрастания возле заднего прохода или на половых органах; их легко спутать с остроконечными кондиломами (генитальными бородавками), но они очень заразны.
• Снижение массы тела: бывает на фоне общего недомогания.

Скрытая стадия

В этом периоде внешних признаков нет. Инфекцию выявляет только анализ крови. Без лечения скрытый сифилис может длиться годами^[1]. Врачи различают ранний скрытый сифилис (заражение в течение последнего года) и поздний скрытый, когда инфекция давняя или ее длительность неизвестна^[4].

Позже передача половым путем маловероятна, но беременная женщина по-прежнему может передать инфекцию ребенку. Без лечения часть людей со временем переходит в позднюю стадию.

Поздняя стадия

У большинства людей без лечения третичный сифилис так и не развивается. Если же он возникает, то через 10–30 лет после заражения и может закончиться смертью^[1]. Поражаются сердце и крупные сосуды, головной и спинной мозг, глаза, кости и мышцы.

На этом этапе бактерию еще можно уничтожить антибиотиками, но вред, который она успела нанести, устранить не удастся^[1].

Среди самых частых последствий:

• Неврологические расстройства: потеря памяти, изменения личности, нарушения координации.
• Сердечно-сосудистые поражения: воспаление аорты, аневризма, пороки клапанов сердца, сердечная недостаточность.
• Проблемы с движением: слабость, паралич, шаткая походка.
• Поражение глаз: снижение зрения вплоть до слепоты.

Эти осложнения развиваются медленно, годами. И даже если симптомов не было десятилетиями, это не значит, что инфекция прошла бесследно.

Коротко: сифилис может добраться до нервной системы, глаз и ушей на любой стадии, даже в первые месяцы^[5]. Внезапное ухудшение зрения, шум в ушах или потеря слуха у человека с сифилисом требуют осмотра в тот же день.

Внешние проявления

Первые признаки сифилиса это изменения на коже и слизистых, которые легко пропустить. Они могут быть единичными, безболезненными, небольшими. Именно поэтому им часто не придают значения. Но именно тогда человек наиболее заразен.

Как выглядит шанкр

Твердый шанкр возникает в месте, где бактерия попала в организм. Это гладкая плотная язва с четким краем и чистым дном. Она не гноится, не болит и обычно не доставляет дискомфорта^[1]. Поэтому ее часто принимают за раздражение или прыщ. Шанкр может быть один или несколько, сути это не меняет.

Место появления зависит от типа контакта. После орального секса шанкр может быть на губах или во рту. После вагинального или анального контакта он появляется на половых органах, возле заднего прохода или в прямой кишке, где его совсем не видно.

Как выглядит сыпь

На вторичной стадии появляется сыпь. Она не чешется и редко беспокоит. Внешне это шероховатые пятна красного или красновато-бурого цвета. Расположение бывает разным, но есть характерный признак: сыпь на ладонях и подошвах, которая при других распространенных сыпях встречается нечасто^[1].

Кроме кожи, поражаются слизистые: на них образуются эрозии или мокнущие участки, похожие на обычное раздражение. Все эти проявления содержат много бактерий. Человек с ними представляет реальную опасность для партнера, даже если других симптомов нет.

В зависимости от пола и анатомии поражения чаще всего появляются в таких зонах:

• У женщин: вульва, влагалище, шейка матки, область вокруг заднего прохода, губы, слизистая рта.
• У мужчин: половой член, мошонка, под крайней плотью, область заднего прохода, прямая кишка, полость рта.

Внешние проявления исчезают самостоятельно, но это не говорит о выздоровлении. Миф: если язва или сыпь исчезли, болезнь прошла. На самом деле: инфекция остается в организме и без лечения переходит в следующие стадии^[1].

Врожденный сифилис

Если у беременной женщины сифилис и она не лечится, инфекция может передаться плоду. Так возникает врожденный сифилис. Бактерия проходит через плаценту и попадает к ребенку еще до рождения. Заразиться ребенок может и во время родов, если у матери есть язвы на половых органах.

Чем опасен врожденный сифилис

Последствия для плода бывают крайне тяжелыми. Если сифилис у беременной не лечили, лечили поздно или неправильно, неблагоприятным исходом заканчиваются 50–80% беременностей^[2]. Поражение происходит на уровне органов и тканей, которые еще формируются, поэтому повреждения часто необратимы.

Самые частые осложнения врожденного сифилиса^[2]:

• Выкидыш: инфекция может привести к потере беременности.
• Преждевременные роды: воспаление в плаценте и тканях плода провоцирует раннее начало родов.
• Мертворождение: плод может погибнуть на поздних сроках из-за поражения внутренних органов.
• Низкая масса тела при рождении: ребенок рождается с весом меньше 2500 г.
• Смерть новорожденного: ребенок может погибнуть в первые 28 дней жизни от осложнений инфекции.

Большинство инфицированных младенцев сначала выглядят здоровыми, а симптомы появляются позже. В первые два года это увеличение печени и селезенки, плохая прибавка веса, лихорадка, сыпь на ладонях и подошвах, трещины кожи вокруг рта, поражение костей. Позже могут развиться проблемы со зрением вплоть до слепоты, снижение слуха, изменения формы зубов и носа^[6].

Самый надежный способ предотвратить врожденный сифилис это анализ на первом же визите к врачу во время беременности и немедленное лечение, если результат положительный^[2]. Лучшие результаты для ребенка бывают, когда лечение начинают не менее чем за 30 дней до родов^[7].

Группы риска

Сифилисом может заразиться кто угодно, независимо от пола и возраста. Но у некоторых людей риск заметно выше из-за сексуальных практик, количества партнеров или уже имеющихся инфекций.

Самые уязвимые группы:

• Мужчины, практикующие секс с мужчинами: именно в этой группе за последнее десятилетие заболеваемость выросла больше всего^[8].
• Люди с ВИЧ: сифилис у них встречается чаще, а язвы при сифилисе, в свою очередь, облегчают заражение ВИЧ^[8]. Поэтому людям с ВИЧ и тем, кто принимает PrEP, советуют регулярно сдавать анализ на сифилис^[1].
• Люди с несколькими половыми партнерами: чем больше контактов, тем выше шанс встретить инфицированного партнера.
• Те, кто не пользуется средствами защиты: незащищенный секс остается основным путем передачи^[3].
• Люди, у которых уже выявили другие ИППП: хламидиоз, гонорея или генитальный герпес говорят о рискованных контактах, поэтому обследование на сифилис в таком случае уместно.

Это не значит, что все остальные в безопасности. Сифилис может поразить кого угодно, независимо от ориентации, социального статуса или привычек.

Осложнения сифилиса

Без лечения сифилис развивается медленно, но неуклонно и затрагивает важнейшие системы организма^[8]. На ранних этапах повреждения можно остановить, а в запущенных случаях они становятся необратимыми.

Что происходит без лечения

Если инфекция переходит в позднюю фазу, она системно поражает органы. Здесь речь идет уже о возможной инвалидности или смерти^[1].

Самые серьезные осложнения сифилиса:

• Поражение головного мозга (нейросифилис): нарушения памяти, изменения поведения, дезориентация, утрата когнитивных функций.
• Сердечно-сосудистые поражения: воспаление аорты, поражение клапанов сердца, аневризмы, сердечная недостаточность.
• Повреждение нервной системы: стреляющая боль, паралич, дрожь, нарушения движений, судороги.
• Поражение глаз (глазной сифилис): снижение остроты зрения, воспаление оболочек глаза, слепота^[5].
• Поражение уха (отосифилис): шум в ушах, головокружение, снижение слуха, которое может стать необратимым^[5].
• Поражение костей и мышц: слабость, боль, неустойчивая походка, деформации костей.

Поздний сифилис может влиять и на психику, вплоть до развития деменции. Органы, которые уже были повреждены, после уничтожения бактерии не восстанавливаются. Именно поэтому болезнь важно выявить до того, как она успеет нанести вред.

Диагностика

Сифилис не всегда дает четкие симптомы, а когда дает, они легко маскируются под другие болезни. Поэтому одного осмотра недостаточно, диагноз ставят по лабораторным анализам. Анализы выявляют инфекцию даже тогда, когда внешних признаков нет.

Как проводится обследование

Первый этап это разговор с врачом. Нужно честно ответить на вопросы о половых контактах, симптомах и о том, был ли контакт с человеком, у которого выявили инфекцию. Эти ответы нужны для правильной диагностики, а не для оценок.

Дальше проводят анализы:

• Анализ крови: основной метод, который работает и в скрытой фазе. Диагноз подтверждают двумя видами тестов. Трепонемные тесты выявляют антитела именно к бледной трепонеме; у большинства людей они остаются положительными всю жизнь, даже после успешного лечения. Нетрепонемные тесты (RPR, VDRL) показывают активность инфекции: после лечения их показатель (титр) снижается. Нетрепонемный тест бывает ложноположительным, например во время беременности или при аутоиммунных болезнях, поэтому один тест без второго диагноз не подтверждает^[9].
• Исследование содержимого язвы: если есть свежий шанкр, врач берет из него образец и ищет бактерию под микроскопом или методом ПЦР^[1].

Эти методы не требуют сложной подготовки или госпитализации. Существуют и быстрые тесты, которые дают результат за несколько минут, так что лечение можно начать в тот же визит^[2].

Если есть признаки поражения нервной системы, глаз или ушей, нужен осмотр невролога, офтальмолога или оториноларинголога; при неврологических симптомах делают люмбальную (спинномозговую) пункцию, чтобы исследовать спинномозговую жидкость^[10]. При подозрении на поражение сердца и аорты могут понадобиться ЭКГ и УЗИ. Но все начинается с анализа крови.

Читайте:

Заболевания, передающиеся половым путем

Заболевания, передающиеся половым путем: чем инфекция отличается от болезни, какие возбудители самые распро...

Лечение сифилиса

Сифилис излечим на любой стадии. На ранних этапах это делается быстро, одной инъекцией антибиотика^[10]. Чем раньше начать лечение, тем меньше шансов на осложнения. Но курс должен быть полным и контролируемым.

Какие препараты применяют

Основной препарат это пенициллин длительного действия, бензатина бензилпенициллин, который вводят в мышцу^[8]. При аллергии на пенициллин небеременным могут назначить доксициклин (на ранних стадиях 100 мг два раза в день 14 дней), но только по решению врача^[10]. Миф: сифилис можно вылечить азитромицином. На самом деле: из-за устойчивости бактерии к этому антибиотику и задокументированных неудач лечения азитромицин для лечения сифилиса больше не рекомендуют^[10]. Беременным подходит только пенициллин: если у женщины на него аллергия, ее сначала десенсибилизируют (осторожно приучают организм к препарату под наблюдением), а затем лечат пенициллином^[11].

Курс лечения зависит от стадии сифилиса:

• На ранних этапах (первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис): обычно достаточно одной внутримышечной инъекции бензатина бензилпенициллина 2,4 млн МЕ^[10].
• В поздней скрытой фазе или когда длительность инфекции неизвестна: три инъекции по 2,4 млн МЕ с интервалом в неделю^[4].
• При поражении нервной системы, глаз или ушей: пенициллин вводят внутривенно в высоких дозах в течение 10–14 дней, обычно в больнице^[12].

Что нужно учесть во время лечения

Курс нужно пройти до конца, даже если симптомы исчезли. Перерыв между инъекциями в поздней фазе в 10–14 дней еще может быть приемлемым, а у беременных задержка больше 9 дней означает, что весь курс повторяют сначала^[4]. Секса (вагинального, анального или орального) советуют избегать, пока не пройдет 2 недели после окончания лечения у вас и партнера^[3].

В первые 24 часа после первой инъекции могут появиться лихорадка, головная боль и ломота в мышцах, похожие на грипп^[3]. Это реакция Яриша-Герксгеймера: так организм реагирует на массовую гибель бактерий. Она проходит сама, а самочувствие облегчают противовоспалительные обезболивающие, например ибупрофен^[13]. У беременных эта реакция может спровоцировать преждевременные роды, поэтому их лечат под наблюдением за состоянием плода^[7].

Партнерам тоже нужны обследование и лечение. За сколько месяцев назад искать контакты, зависит от стадии. Тех, у кого был контакт с человеком с ранним сифилисом в течение последних 90 дней, лечат сразу, даже если их анализ еще отрицательный^[13].

После лечения повторяют нетрепонемный анализ крови: на ранних стадиях через 6 и 12 месяцев^[10], при скрытом сифилисе еще и через 24 месяца^[4]. Признак успеха это снижение титра как минимум в четыре раза. Трепонемный тест для контроля не подходит, потому что обычно остается положительным пожизненно.

Коротко: положительный трепонемный тест через годы после лечения еще не означает новой инфекции. Об активности сифилиса и о том, подействовало ли лечение, говорит титр RPR или VDRL, поэтому сохраняйте предыдущие результаты анализов.

Повторное заражение

Многие думают, что после лечения о сифилисе можно забыть навсегда. Но перенесенная инфекция не формирует стойкого иммунитета. После полного выздоровления человек снова может заразиться при следующем рискованном контакте^[1].

Источником нового заражения часто становится партнер, который не обследовался и не пролечился^[1]. Новое заражение может проходить те же стадии, что и первое, поэтому его так же легко пропустить.

Именно поэтому после лечения важно не терять бдительности:

• Регулярно проходить тестирование: особенно если есть новые партнеры или настораживающие симптомы.
• Избегать незащищенного секса: независимо от того, была ли инфекция раньше.
• Говорить с партнерами об ИППП: откровенность помогает вовремя обследоваться и защитить обоих.

Даже если вы уже переболели сифилисом, это не конец истории. Анализ после новых рискованных контактов нужен и тем, кто уже лечился.

Профилактика

Сифилис можно предотвратить. Вакцины от него пока нет, но эффективные меры профилактики вполне реальны. Защита начинается с личных решений: как, с кем и в каких условиях происходит половой контакт.

Как снизить риск заражения

Полностью избежать сифилиса позволяет только отказ от половых контактов. В реальной жизни главное это более безопасное сексуальное поведение^[1].

Чтобы защитить себя и партнера, помогут такие шаги:

• Пользуйтесь барьерными средствами защиты: презервативы, которые используют постоянно и правильно, лучше всего защищают от сифилиса^[2]. Однако они закрывают не все участки, где может быть язва, поэтому снижают риск, но не устраняют его полностью^[1].
• Сократите число партнеров: чем больше партнеров, тем выше риск контакта с инфекцией. Взаимно моногамные отношения с партнером, который прошел обследование, снижают риск сильнее всего^[1].
• Спрашивайте об истории ИППП: обсуждение прошлых инфекций или тестов не должно быть табу. Это забота, а не подозрение.
• Регулярно проверяйтесь: особенно если вы сексуально активны или относитесь к группе риска. Плановое обследование поможет выявить инфекцию до появления осложнений.
• Обсудите докси-ПКП: одна доза доксициклина 200 мг в течение 72 часов после секса. В исследовании среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин, принимавших PrEP, она снизила риск сифилиса примерно на 87%^[14]. Ее советуют предлагать именно этим группам, если за последний год у них уже была бактериальная ИППП; для остальных людей данных пока недостаточно^[15].

Профилактика во время беременности

Для будущих родителей профилактика сифилиса особенно важна. Анализ на сифилис нужно сдать на первом визите во время беременности^[1]. Там, где сифилис распространен, его повторяют и в третьем триместре, потому что женщина может заразиться уже во время беременности^[7]. Если тест положительный, лечение начинают сразу. Партнеру беременной тоже стоит обследоваться, чтобы она не заразилась повторно.

Простые правила безопасного секса и своевременные анализы в большинстве случаев позволяют никогда не сталкиваться с этой инфекцией.