Анальный герпес: как проявляется и что с ним делать

Руководство Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ 2024 года приводит показательные данные: среди мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами и у которых герпес вызвал воспаление прямой кишки, лишь 32% имели видимые язвы вокруг анального отверстия^[1]. У остальных инфекция пряталась внутри, а человек чувствовал только боль и жжение. Поэтому анальный герпес легко спутать с геморроем или трещиной. Выявить вирус можно только лабораторно, а противовирусные лекарства хорошо облегчают обострения.

Читайте:

Безопасность анального секса: как избежать боли, травм и инфекций

Безопасность анального секса: чем он рискован для слизистой прямой кишки и в отношении половых инфекций, зач...

Что такое анальный герпес

Анальный герпес возникает, когда вирус простого герпеса поражает кожу вокруг анального отверстия (ануса) или слизистую анального канала и прямой кишки. Вирус передается от человека к человеку при тесном контакте кожи и слизистых, преимущественно во время секса, поэтому болезнь относят к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Инфекция очень распространена: по оценке ВОЗ, около 846 миллионов людей в возрасте 15–49 лет живут с аногенитальным герпесом, и ежегодно добавляется не меньше 42 миллионов новых случаев^[2].

Вирус простого герпеса (ВПГ) бывает двух типов. Первый тип чаще всего поражает губы и кожу вокруг рта, второй чаще поселяется на половых органах и в анальной области, как и при генитальном герпесе. Именно второй тип остается главной причиной анального герпеса. Первый тип тоже может вызвать сыпь возле ануса, и доля таких аногенитальных инфекций растет, преимущественно из-за орального секса^[3].

Заразиться можно во время анального, вагинального или орального секса, а также через общие секс-игрушки^[4]. Вирус проникает через микроскопические повреждения слизистой или кожи. У большинства инфицированных нет никаких симптомов или они очень слабые^[2], однако вирус у них периодически выделяется на кожу, так что человек без сыпи тоже может заразить партнера.

Симптомы и признаки

Болезнь может долго оставаться бессимптомной или проявляться так мягко, что человек не обращает внимания. У тех, кто заболел сразу после заражения, первые признаки появляются через 2 дня – 2 недели^[1]. У других первая сыпь возникает через месяцы или даже годы, поэтому она не обязательно связана с последним партнером^[5].

Часто все начинается с покалывания, жжения, зуда или раздражения в анальной области. Может появляться ощущение давления или дискомфорт при сидении. Затем на коже или слизистой возникают мелкие пузырьки, которые лопаются и оставляют красные болезненные ранки на коже вокруг ануса, ягодицах или бедрах^[5].

Ранки могут сливаться в язвы или трещины, кожа вокруг краснеет и отекает. Во время первого эпизода бывают лихорадка, головная боль, общее недомогание и болезненные увеличенные лимфоузлы в паху^[6].

К типичным симптомам анального герпеса относятся:

• постоянный зуд или жжение в области ануса
• покраснение или появление болезненных пузырьков с прозрачным содержимым
• язвы, трещины или мокнущие ранки вокруг анального отверстия
• ощущение инородного тела или давления в прямой кишке
• изменение частоты или характера стула.

Когда вирус поражает прямую кишку, возникает проктит, то есть ее воспаление. В исследовании 102 мужчин с болью и выделениями из прямой кишки герпес обнаружили у 23. У всех них были сильная боль и тенезмы (болезненные ложные позывы к дефекации), у 78% запор, у 48% лихорадка и затрудненное мочеиспускание, у 26% онемение или покалывание в области крестца^[7]. Дело в том, что вирус может затрагивать нервы крестцового отдела. Иногда это заканчивается острой задержкой мочи, которая в среднем длится около 10 дней и в отдельных случаях требует катетера^[8].

Интенсивность симптомов бывает разной. У одних людей обострения редкие и быстро проходят, у других сопровождаются сильной болью и общим недомоганием. Людям с ослабленным иммунитетом, в том числе с ВИЧ, грозят длительные и тяжелые эпизоды герпеса в перианальной области^[3].

Как распознать: диагностика анального герпеса

Симптомы анального герпеса похожи на другие болезни аноректальной области, в частности геморрой, анальные трещины или сифилис. Сифилис иногда дает несколько болезненных язв и маскируется под герпес. Пузырьковая сыпь бывает и при мпоксе (оспе обезьян), а около 3% высыпаний, похожих на типичный генитальный герпес, на самом деле вызывает вирус опоясывающего лишая^[1]. Язвы возле ануса бывают также при болезни Крона и болезни Бехчета^[6]. Поэтому только по внешнему виду правильный диагноз удается поставить не всегда.

Врач может заподозрить герпес по типичным пузырькам или язвам. Осмотр включает пальпацию (ощупывание) и осмотр кожи и слизистой вокруг анального отверстия, а при необходимости осмотр прямой кишки.

Для подтверждения диагноза могут назначить:

• анализ крови на антитела: показывает, что человек когда-то инфицировался. Типоспецифические тесты различают первый и второй тип вируса, но не показывают, где именно он «живет» и связана ли с ним нынешняя сыпь. Анализ на антитела класса IgM для диагностики герпеса не рекомендуют^[3]
• мазок с пораженного участка: материал берут из пузырька или язвы; при проктите берут мазок из прямой кишки даже без видимых язв^[1]
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) мазка: метод амплификации нуклеиновых кислот, самый чувствительный способ найти вирус в язве, который одновременно определяет его тип^[3]

Посев вируса из мазка значительно менее чувствителен, особенно при повторных обострениях и когда ранки уже заживают^[3]. Поэтому мазок лучше сдавать со свежей сыпи. Тип вируса важен для прогноза: при аногенитальном герпесе первого типа обострения случаются реже, чем при втором^[9].

Лечение анального герпеса

Причина болезни вирусная, поэтому ее лечат противовирусными препаратами. Они не уничтожают вирус полностью, но подавляют его размножение, облегчают обострения и сокращают длительность симптомов. При первом эпизоде таблетки назначают в течение 5 дней от его начала, пока появляются новые ранки^[1]. Курс длится от 5 до 10 дней в зависимости от руководства, и его продлевают, если ранки еще не зажили^[9].

Чем раньше начато лечение, тем лучше оно действует. При повторном обострении лекарства эффективнее всего, если начать их в первые сутки после появления сыпи или еще во время предвестников, например покалывания или жжения^[3]. Противовирусные средства также уменьшают выделение вируса и риск заразить партнера^[10].

Боль облегчают обезболивающие, теплые ванночки с подсоленной водой и 5% мазь или гель с лидокаином, особенно перед мочеиспусканием^[1]. Вазелин на ранки тоже уменьшает раздражение^[4]. Невозможность помочиться, признаки раздражения мозговых оболочек (сильная головная боль, напряженная шея) или тяжелое общее состояние могут потребовать госпитализации^[1].

Препараты, которые применяют

Для лечения инфекций вируса простого герпеса применяют три препарата в таблетках^[9]:

• валацикловир: уменьшает длительность и выраженность симптомов; его принимают реже, чем ацикловир
• фамцикловир: подавляет размножение вируса, подходит и при первом эпизоде, и при повторных обострениях
• ацикловир: самое старое средство против герпеса, эффективно в таблетках

Миф: достаточно намазать сыпь противовирусной мазью. На самом деле: мази с противовирусными средствами дают минимальную пользу, и руководства не советуют лечить ими аногенитальный герпес^[3]. Добавление мази к таблеткам тоже ничего не дает^[1].

Людям с частыми обострениями врач может назначить длительную ежедневную (супрессивную) терапию. Она уменьшает количество рецидивов на 70–80%^[3]. В исследовании пар, где инфицирован был только один партнер, ежедневный валацикловир снизил долю заражений с 3,6% до 1,9% и уменьшил число дней выделения вируса с 10,8% до 2,9%^[10]. Те же препараты применяют и при герпесе на губах, но дозы и длительность курса при аногенитальной инфекции другие, их подбирает врач.

Коротко: противовирусные таблетки, начатые в первые сутки обострения, работают лучше всего, а мази почти ничего не дают.

Факторы риска

Анальным герпесом заражаются при интимном контакте с человеком, у которого уже есть вирус. Каждый незащищенный половой акт постепенно повышает риск заражения вирусом второго типа^[11]. Заразиться можно во время анального, орального или вагинального секса, вероятнее всего тогда, когда у партнера есть сыпь.

Передача вируса возможна через:

• кожу или слизистую, если есть язвы, трещины или микроповреждения
• слюну во время орального или орально-анального секса с партнером, у которого есть герпес на губах или во рту
• генитальные выделения, даже в период без симптомов

Миф: если у партнера нет сыпи, заразиться герпесом невозможно. На самом деле: вирус периодически выделяется на кожу и слизистые без каких-либо симптомов. В небольшом исследовании мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами, все выделение вируса происходило в перианальной области или прямой кишке, и половина таких дней приходилась на бессимптомные периоды^[12].

Герпес второго типа еще и облегчает заражение другими инфекциями. По данным метаанализа, у мужчин и женщин с этой инфекцией риск заразиться ВИЧ примерно втрое выше^[13].

Профилактика: как снизить риск заражения

Ни один метод не гарантирует стопроцентной защиты от анального герпеса, но несколько шагов заметно уменьшают вероятность заражения. Особенно это касается людей, у которых несколько сексуальных партнеров или которые не знают, есть ли герпес у партнера.

Барьерная защита уменьшает контакт со слизистыми оболочками и сыпью:

• презервативы во время анального, вагинального и орального секса; в большом объединенном анализе те, кто пользовался ими всегда, заражались герпесом второго типа на 30% реже, чем те, кто не пользовался никогда^[11]
• латексные салфетки (оральные дамбы) для защиты во время орально-анального контакта.

Защита неполная, потому что сыпь и выделение вируса бывают на коже, которую презерватив не закрывает. Регулярные обследования на половые инфекции помогают выявить заражение даже без симптомов и вовремя начать лечение. Людям с подтвержденным герпесом стоит сообщать партнерам о своем диагнозе и обсудить с врачом длительный прием противовирусных лекарств.

Еще один действенный способ уберечь партнера: не заниматься анальным, вагинальным или оральным сексом, пока ранки полностью не заживут^[4].

Коротко: презерватив снижает риск заражения примерно на треть, поэтому лучшую защиту дает его сочетание с паузой в сексе во время обострения и ежедневными лекарствами у инфицированного партнера.

Излечим ли анальный герпес полностью?

Вылечить герпес окончательно пока невозможно^[2]. После заражения вирус остается в нервных узлах (ганглиях) пояснично-крестцового отдела в неактивном состоянии^[6] и время от времени «просыпается», вызывая рецидивы. Частота очень разная: после первого эпизода с симптомами второго типа повторные обострения были у 89% людей, 38% имели не меньше шести за первый год, а у некоторых было лишь одно или ни одного^[14].

Повторное обострение инфекции может возникать на фоне:

• общего ослабления иммунитета
• стресса или эмоционального перенапряжения
• других заболеваний или физического истощения
• ультрафиолета на пораженный участок, трения, курения и алкоголя^[5]

Повторные эпизоды обычно мягче и короче первого, а со временем обострения случаются реже и протекают легче^[5].